Тромболизис при ишемическом инсульте можно проводить и по истечении 3 часов после начала заболевания
Большим числом клинических исследований уже доказано, что в ряде случаев внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте помогает спасти больных или избежать их тяжелой инвалидизации. Однако серьёзным ограничением в применении этого относительно безопасного и эффективного препарата стали временные рамки его применения — от 0 до 3 часов после начала первых проявлений инсульта. К сожалению, в большинстве случаев медики за это время не успевают не только начать лечение, но даже доставить больного в стационар или провести необходимые диагностические мероприятия. Авторы исследования ECOSS III решили выяснить, насколько возможно продлить срок эффективного применения альтеплазы при ишемическом инсульте.
Методы и ход исследования.
Исследование ECOSS III было запланировано как двойное слепое исследование с параллельными группами, в которое включались больные множества медицинских центров по всей Европе. В исследование включали больных 18-80 лет с острым ишемическим инсультом, у которых симптоматика сохранялась в течение ≥30 минут после начала заболевания. Критериями исключениями были геморрагический инсульт или обширный ишемический инсульт, подтвержденные с помощью КТ (иногда МРТ) головного мозга; быстрое исчезновение симптомов или незначительные остаточные явления перед началом лечения; неизвестная дата и время начала заболевания; эпилептический припадок при первых признаках инсульта, инсульт или черепно-мозговая травма в анамнезе; наличие у больного сахарного диабета; и ряд других. Больных рандомизировали в соотношении 1:1 на две группы: в первой группе внутривенно вводилась альтеплаза в дозе 0,9 мг/кг тела, а во второй - плацебо. Препарат вводили в срок от 0 до 4 часов после развития симптомов инсульта. После мая 2005 года, когда в исследование уже были включены 228 больных, была внесена поправка, согласно которой период для проведения тромболизиса увеличили еще на 30 минут. Конечной первичной точкой приняли степень инвалидизации к 90 дню после инсульта, в соответствии с которой исход заболевания определялись как благоприятный (0 или 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина) или неблагоприятный (от 2 до 6 баллов по модифицированной шкале Рэнкина). Вторичной конечной точкой считали оценку общего состояния и неврологического статуса больного по четырем шкалам: Rankin scale, Barthel Index, NIHSS и Glasgow Outcome Scale.
Конечными точками безопасности были смерть, симптоматическое интракраниальное кровотечение и другие серьёзные побочные эффекты. Оценка состояния больного проводилась в день включения в исследование, через 1, 2 и 24 часа, а также на 7, 30 и 90й день после ведения препаратов.
Результаты.
С 29 июля 2003 года по 13 ноября 2007 года в исследование был включен 821 больной из 130 медицинских центров 19 стран Европы. 418 больных были рандомизированы в группу альтеплазы, а 403 больных - в группу плацебо. 10,0% получили лечение в интервале между 3 и 3,5 часами, 46,8% больных — между 3,5 и 4 часами, и 39,2% больных — между 4 и 4,5 часами.
В группе больных, получавших альтеплазу, 219 больных из 418 (52,4%) имели благоприятные исходы, а в группе плацебо таких было 182 больных из 403 (45,2%). Такми образом, абсолютная разница между группами в отношении доли больных с благоприятными исходами составила 7,2% (отношение шансов [ОШ] 1,34; 95% ДИ 1,02–1,76; относительный риск [ОР] 1,16; 95% ДИ 1,01–1,34; P = 0.04).
Многофакторный анализ с поправками на центр исследования, исходную тяжесть и инсульта, табакокурение, наличие или отсутствие гипертонической болезни в анамнезе, а также другие исходные характеристики, также показал, что использование альтеплазы было связанным с благоприятными исходами к 90 дню после развития инсульта (ОШ 1,42; 95% ДИ 1,02–1,98; P = 0.04).
Лечение с использованием альтеплазы также было связаным и с более благоприятными вторичными исходами. В целом общее ОШ для благоприятных исходов составило 1,28 (95% ДИ 1,00–1,65; P < 0.05) в пользу альтеплазы. То есть шансы благоприятного исхода после инсульта в группе альтеплазы были на 28% выше, чем в группе плацебо.
За время исследования всего погибли 66 больных: 32 из 418 в группе альтеплазы (7,7%), и 34 из 403 в группе плацебо (разница - 8,4%). Из общего числа погибших 25 человек умерли между 1 и 7 днем. Из них 12 человек (2,9%) получали альтеплазу и 13 человек (3,2%) – плацебо. Между 8 и 30 днями умерли 18 человек (10 [2,4%] и 8 [2,0%] , соответственно); и между 31 и 90 днями -16 человек (6 [1,4%] и 10 [2,5%], соответственно). После 90-дневного срока умерли 7 человек (4 [1,0%] и 3 [0,7%], соответственно).
В группе получавших альтеплазу интракраниальные кровоизлияния происходили чаще, чем в группе плацебо (27,0% и 17,6%, соответственно; P = 0,001). Все симптоматические интракраниальные кровоизлияния происходили между первыми 22 и 36 часами после начала лечения. Частота симптоматического отека между группами значительно не различалась: 6,9% случаев в группе получавших альтеплазу и 7,2% в группе получавших плацебо (по 29 больных в каждой группе; ОШ 0,96; 95% ДИ 0,56–1,64; P = 0,88). Частота других серьезных неблагоприятных явлений между группами не различались.
Выводы.
Исходя из данных проведенного исследования, было сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часами после появления симптомов ишемического инсульта приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинических симптомов. При этом не было отмечено столь выраженного увеличения частоты симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое было выявлено ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем, авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это удается сделать.
Источник.
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. Sep 25, 2008;359(13):1317-29. Medline абстракт.
Методы и ход исследования.
Исследование ECOSS III было запланировано как двойное слепое исследование с параллельными группами, в которое включались больные множества медицинских центров по всей Европе. В исследование включали больных 18-80 лет с острым ишемическим инсультом, у которых симптоматика сохранялась в течение ≥30 минут после начала заболевания. Критериями исключениями были геморрагический инсульт или обширный ишемический инсульт, подтвержденные с помощью КТ (иногда МРТ) головного мозга; быстрое исчезновение симптомов или незначительные остаточные явления перед началом лечения; неизвестная дата и время начала заболевания; эпилептический припадок при первых признаках инсульта, инсульт или черепно-мозговая травма в анамнезе; наличие у больного сахарного диабета; и ряд других. Больных рандомизировали в соотношении 1:1 на две группы: в первой группе внутривенно вводилась альтеплаза в дозе 0,9 мг/кг тела, а во второй - плацебо. Препарат вводили в срок от 0 до 4 часов после развития симптомов инсульта. После мая 2005 года, когда в исследование уже были включены 228 больных, была внесена поправка, согласно которой период для проведения тромболизиса увеличили еще на 30 минут. Конечной первичной точкой приняли степень инвалидизации к 90 дню после инсульта, в соответствии с которой исход заболевания определялись как благоприятный (0 или 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина) или неблагоприятный (от 2 до 6 баллов по модифицированной шкале Рэнкина). Вторичной конечной точкой считали оценку общего состояния и неврологического статуса больного по четырем шкалам: Rankin scale, Barthel Index, NIHSS и Glasgow Outcome Scale.
Конечными точками безопасности были смерть, симптоматическое интракраниальное кровотечение и другие серьёзные побочные эффекты. Оценка состояния больного проводилась в день включения в исследование, через 1, 2 и 24 часа, а также на 7, 30 и 90й день после ведения препаратов.
Результаты.
С 29 июля 2003 года по 13 ноября 2007 года в исследование был включен 821 больной из 130 медицинских центров 19 стран Европы. 418 больных были рандомизированы в группу альтеплазы, а 403 больных - в группу плацебо. 10,0% получили лечение в интервале между 3 и 3,5 часами, 46,8% больных — между 3,5 и 4 часами, и 39,2% больных — между 4 и 4,5 часами.
В группе больных, получавших альтеплазу, 219 больных из 418 (52,4%) имели благоприятные исходы, а в группе плацебо таких было 182 больных из 403 (45,2%). Такми образом, абсолютная разница между группами в отношении доли больных с благоприятными исходами составила 7,2% (отношение шансов [ОШ] 1,34; 95% ДИ 1,02–1,76; относительный риск [ОР] 1,16; 95% ДИ 1,01–1,34; P = 0.04).
Многофакторный анализ с поправками на центр исследования, исходную тяжесть и инсульта, табакокурение, наличие или отсутствие гипертонической болезни в анамнезе, а также другие исходные характеристики, также показал, что использование альтеплазы было связанным с благоприятными исходами к 90 дню после развития инсульта (ОШ 1,42; 95% ДИ 1,02–1,98; P = 0.04).
Лечение с использованием альтеплазы также было связаным и с более благоприятными вторичными исходами. В целом общее ОШ для благоприятных исходов составило 1,28 (95% ДИ 1,00–1,65; P < 0.05) в пользу альтеплазы. То есть шансы благоприятного исхода после инсульта в группе альтеплазы были на 28% выше, чем в группе плацебо.
За время исследования всего погибли 66 больных: 32 из 418 в группе альтеплазы (7,7%), и 34 из 403 в группе плацебо (разница - 8,4%). Из общего числа погибших 25 человек умерли между 1 и 7 днем. Из них 12 человек (2,9%) получали альтеплазу и 13 человек (3,2%) – плацебо. Между 8 и 30 днями умерли 18 человек (10 [2,4%] и 8 [2,0%] , соответственно); и между 31 и 90 днями -16 человек (6 [1,4%] и 10 [2,5%], соответственно). После 90-дневного срока умерли 7 человек (4 [1,0%] и 3 [0,7%], соответственно).
В группе получавших альтеплазу интракраниальные кровоизлияния происходили чаще, чем в группе плацебо (27,0% и 17,6%, соответственно; P = 0,001). Все симптоматические интракраниальные кровоизлияния происходили между первыми 22 и 36 часами после начала лечения. Частота симптоматического отека между группами значительно не различалась: 6,9% случаев в группе получавших альтеплазу и 7,2% в группе получавших плацебо (по 29 больных в каждой группе; ОШ 0,96; 95% ДИ 0,56–1,64; P = 0,88). Частота других серьезных неблагоприятных явлений между группами не различались.
Выводы.
Исходя из данных проведенного исследования, было сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часами после появления симптомов ишемического инсульта приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинических симптомов. При этом не было отмечено столь выраженного увеличения частоты симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое было выявлено ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем, авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это удается сделать.
Источник.
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. Sep 25, 2008;359(13):1317-29. Medline абстракт.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Добавил stefan в категорию Неврология
Читайте также
Добавить комментарий