Эндокринные заболевания и патология органов пищеварения
Колесникова Е.В. к.мед.н.
Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины
Клиническое течение многих эндокринных заболеваний характеризуется полисимптомностью, постоянным вовлечением в патологический процесс ранее не поврежденных органов и систем, присоединением сопутствующих заболеваний, что приводит к формированию сложных клинических ситуаций, затрудняет достижение компенсации заболевания и поддержание оптимального метаболического контроля, а также в значительной степени ухудшает качество жизни пациентов (Балаболкин М.И., 2000).
Сахарный диабет (СД) - заболевание, которое в настоящее время называют "неинфекционной пандемией". Им страдает 2,8% жителей планеты, а в 2030 году ожидается рост этого показателя до 4,4%. В Украине, как и во всем мире, основная часть больных СД (около 85–90%) - лица с диабетом 2-го типа, и темпы роста заболеваемости этой патологией значительно превышают таковые заболеваемости СД 1-го типа. По данным на 2003 г. - из 970 тыс. больных СД более 800 тыс. страдают диабетом 2-го типа. Однако истинная заболеваемость СД значительно выше, и по проведенным расчетам реальное количество больных составляет 2–3 млн человек (Балаболкин М.И. и соавт., 2003).
В 75% случаев СД сопровождается поражением органов системы пищеварения. Это как собственно гастроинтестинальные изменения (дисфункция пищевода, гастропатия, замедление эвакуаторной функции желудка, диабетическая диарея, запоры, недержание кала), в основе которые лежит диабетическая нейропатия, так и состояния, связанные с гормонально-метаболическими сдвигами, являющиеся следствием не только нарушенного тканевого метаболизма, но и имеющие сосудистое происхождение.
Наиболее раннее и частое осложнение СД - диабетическая нейропатия (Балаболкин И.М. и соавт., 2003; Ефимов А.С. и соавт., 2005). По данным разных авторов, она встречается у 90–100% больных СД, а в некоторых случаях предшествует появлению клинических признаков заболевания.
Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) обычно сопутствует соматической, но иногда ее проявления выходят на первый план. Клиническая картина весьма вариабельна и зависит от того, какая висцеральная система вовлечена в патологический процесс и какой отдел вегетативной нервной системы преимущественно поражен.
Согласно клинической классификация ДАН (Kempler P., 2002) одной из ее форм является гастроинтестинальная ДАН, которая может проявляться: вкусовой гиперсаливацией, гипо- и атонией желудка (гастропарез), атонией пищевода, гипомоторикой кишечника, функциональным гипоацидозом, рефлюкс-эзофагитом, дисфагией, присоединением дисбактериоза ("диабетическая энтеропатия"), диареей, атонией желчного пузыря и дискинезией желчных путей со склонностью к холелитиазу, реактивным панкреатитом, абдоминальным болевым синдромом.
Гастроинтестинальные проявления ДАН очень разнообразны и встречаются довольно часто. Нейропатические поражения могут возникать по всей длине пищевого канала, и клинические проявления будут зависеть от их локализации. Вследствие поражения вагуса нарушается моторика пищевода (дисфагия), желудка (гастропарез), кишечника (диарея или запоры), желчного пузыря (замедление опорожнения желчного пузыря, что повышает риск развития холецистита и образования желчных камней) (Schmidt R.E., 2002).
Дисфагия и одинофагия - редкие симптомы, наличие которых у пациентов с СД требует дальнейшего обследования для выявления иной причины этих клинических проявлений. Однако следует помнить, что поскольку при СД, как правило, имеется иммунодефицит, у больных довольно часто развивается кандидозный эзофагит, к типичным клиническим проявлениям которого относятся затруднения или боль при глотании.
Часто больных беспокоят тошнота и ощущение переполнения желудка после приема пищи, более тяжелые проявления (повторяющаяся рвота, потеря массы тела) возникают редко. Моторная дисфункция желудка в виде атонии характеризуется нарушением его опорожнения, что может быть причиной декомпенсации СД в связи с запаздыванием поступления желудочного содержимого в тонкий кишечник с последующим длительным его всасыванием. Последнее может обусловливать различные уровни постпрандиальной гликемии и возникновение необъяснимых гипогликемических состояний.
При диабетической энтеропатии в типичных случаях стул у больного бывает не менее 15–20 раз в день. Характерной является ночная диарея. Диабетическая энтеропатия имеет колеблющееся течение. Мучительные симптомы могут сменяться периодами благополучия без видимых причин подобных изменений. Диабетическая диарея возникает как в результате нарушения иннервации, так и вследствие дисфункции желчного пузыря, что приводит к поступлению в необычное время солей желчных кислот в кишечник, что является одной из причин стеатореи у больных СД. Другие причины диареи - это дисбактериоз, угнетение секреторно-ферментативной функции поджелудочной железы и активности гормонов пищевого канала, наличие микроангиопатии и атрофии слизистой оболочки кишечника, витаминная недостаточность, особенно недостаточность витаминов группы В. Диабетическая диарея может чередоваться с запорами, одной из причин последних является нарушение экстрамуральной иннервации.
Атония желчного пузыря возникает, как правило, рано и длительное время может протекать латентно. Ее проявлениями могут быть тошнота, изредка рвота после еды, ощущение тяжести в правом подреберье. Боль беспокоит редко, носит тупой, невыраженный характер с локализацией в правом подреберье. Имеют место количественные и качественные изменения желчеобразования, повышается содержание дегидрооксижелчных кислот. При этом желчь может поступать в кишечник независимо от приема пищи, что является дополнительным фактором, влияющим на моторику пищеварительного тракта, всасываемость питательных веществ.
В отдельных случаях ДАН довольно трудно диагностировать в связи с мозаичной клинической картиной. Диагноз дисфункции того или иного органа или системы в результате данной патологии является диагнозом исключения. Методы, используемые для исследования вегетативных функций в желудочно-кишечной системе, основаны на изучении моторики всего пищевого канала, находящегося под контролем парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы (Cai F. et al., 2003). Контрастные и эндоскопические методы исследования желудка и кишечника, электрогастрография, ультрасонография позволяют обнаружить нарушения моторной функции в виде замедления перистальтики и эвакуации, что может быть обусловлено поражением блуждающего нерва. При нарушении функции пищевода дополнительно обнаруживают его расширение, плохую координацию сокращений, снижение тонуса гастроэзофагеального сфинктера; при дисфункции желудка выявляют увеличение его объема, снижение тонуса кардиального и пилорического сфинктеров (моторика желудка снижается постепенно, однако стресс или кетоацидоз могут спровоцировать внезапное появление атонии желудка); при энтеропатии имеет место резко ускоренное продвижение контрастной массы по кишечнику, сопровождающееся чаще гипомоторной, реже - гипермоторной дискинезией верхнего отдела пищевого канала.
К методам определения состояния парасимпатического эфферентного пути относятся и методы исследования экскреторной функции: определение кислотности желудочного сока, гастрохромоскопия. Положительные результаты могут интерпретироваться как вегетативная патология только при исключении всех других явных причин желудочно-кишечных расстройств (инфекция, воспаление, опухоль, спаечный процесс и т.д.).
Простых, надежных и информативных тестов для диагностики недостаточности вегетативной иннервации органов системы пищеварения в настоящее время не существует (Дедов И.И. и соавт., 2000).
Лечение гастроинтестинальной ДАН включает адекватный контроль гликемии, патогенетическую и симптоматическую терапию.
1. Адекватный контроль гликемии. Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, влекущих за собой развитие диабетической нейропатии. В исследовании DCCT было подтверждено, что активная инсулинотерапия и строгий метаболический контроль способны снизить риск диабетической нейропатии у больных СД 1-го типа на 64%.
2. Патогенетическая терапия. В ряде исследований - ALADIN, ORPIL, DEKAN - доказана эффективность препаратов липоевой кислоты. Являясь естественным мощным липофильным антиоксидантом и коферментом ключевых ферментов цикла Кребса, липоевая кислота способствует улучшению энергетического метаболизма нервной ткани, увеличению продукции АТФ и трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов. Она увеличивает содержание в нерве нейротрофических факторов, например фактора роста нерва.
В ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность мильгаммы при диабетической нейропатии. Мильгамма - препарат витаминов группы В, содержащий жирорастворимую форму витамина В1 - бенфотиамин. По сравнению с водорастворимыми формами витамина B1 биологическая активность бенфотиамина в 8–10 раз выше, а возможности проникновения его в нервную клетку и конвертирования в активный метаболит тиамина еще больше. Нейротропные витамины являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, способствуют энергетически оптимальной утилизации глюкозы (т.е. нивелируют отрицательный феномен глюкозотоксичности), препятствуют образованию конечных продуктов гликозилирования белков (AGE), усиливают нейротрофическую защиту нерва и способность нерва к регенерации. Возможна комбинация липоевой кислоты и мильгаммы, поскольку они обладают синергизмом: витамины группы В улучшают вступление липоевой кислоты в обмен веществ нейрона.
В составе метаболической патогенетической терапии также целесообразно применение актовегина. Он обладает антигипоксической активностью и инсулиноподобным эффектом, улучшает микроциркуляцию. Его эффективность в лечении диабетической нейропатии была подтверждена в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Актовегин - высокоактивный стимулятор утилизации кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии, увеличивающий транспорт и накопление глюкозы в клетках, что улучшает аэробный синтез макроэргических соединений и повышает энергетические ресурсы нейронов, препятствуя их гибели. Таким образом, актовегин действует непосредственно на основные звенья патогенеза диабетической нейропатии, что приводит к улучшению энергетического метаболизма и кровоснабжения в нервной системе.
3. Симптоматическая терапия. При тяжелой ДАН наряду с оптимизацией уровня гликемии и назначением препаратов патогенетического действия необходимо симптоматическое лечение. Основные рекомендации при гастропарезе: диетическое питание, тщательное пережевывание, употребление жидкой или гомогенизированной пищи. Могут оказать эффект препараты, повышающие моторику кишечника: цизаприд - агонист серотониновых рецепторов; эритромицин - антибиотик группы макролидов, являющийся одновременно холиномиметиком и агонистом рецепторов к мотилину; метоклопрамид - антагонист дофамина, обладающий холинергическим действием за счет активации 5НТ3- и 5НТ4-серотониновых рецепторов; домперидон - периферический антагонист дофаминовых рецепторов, подобный метоклопрамиду по структуре и механизму действия, но с меньшим числом побочных эффектов. Для уменьшения таких симптомов, как тошнота и рвота, сопровождающих гастропарез, используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10–25 мг дважды в сутки), агонисты опиоидных рецепторов - федотозин, антагонисты серотонина - ондасетрон и гранисетрон.
При необходимости ускорить эвакуацию из желудка, что может наблюдаться при приеме твердой пищи у больных СД 2-го типа, предлагается использовать холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1, а также амилин. Считается, что эти вещества могут задержать и сократить постпрандиальное повышение уровня глюкозы в крови и таким образом улучшить гликемический контроль (Ceriello A., 2005).
Хирургическое лечение (антрэктомия, ваготомия, гастрэктомия, создание анастомозов и пилоропластика) обычно малоэффективно, за исключением трансплантации поджелудочной железы.
При диабетической диарее медикаментозная терапия включает в себя, прежде всего препараты, угнетающие перистальтику кишечника: лоперамид, верапамил, октреотид (Cremonini et al., 2005; Fox-Orenstein et al., 2003). К развитию диареи может привести уменьшение абсорбции жидкости слизистой оболочкой кишечника под влиянием снижения адренергических влияний. Именно на наличии адреномиметических свойств и основывается терапевтический эффект клонидина при диарее у больных СД. Клонидин восстанавливает нормальную реабсорбцию жидкости слизистой оболочкой кишечника и снижает избыточные парасимпатические влияния на его перистальтику. С этой же целью применяются кодеин и дифеноксилат - опиаты, повышающие реабсорбцию жидкости в кишечнике. Гипокалиемия, часто возникающая при диабетической нефропатии, может приводить к снижению перистальтики кишечника. Заместительная терапия препаратами калия у таких больных позволяет эффективно снизить выраженность желудочно-кишечных расстройств.
В последние годы получены интересные данные о частоте выявления геликобактерной (Нр) инфекции при язвенной болезни (ЯБ), протекающей на фоне СД. Установлено, что у больных с язвами двенадцатиперстной кишки (ДПК), независимо от типа СД, степень инфицированности Нр примерно одинакова: при СД 1-го типа - 75%, при СД 2-го типа - 81%. При сочетании ЯБ желудка с СД 1-го типа инфицированными оказались 86% больных, при СД 2-го типа - только 40% (Федорченко Ю.Л. и соавт., 2002).
С изменением представлений о ЯБ, особенно в связи с открытием Нр и установлением роли этой патологии в патогенезе ЯБ, у больных ЯБ, ассоциированной с Нр, стали использовать классические схемы тройной и квадротерапии. Сопоставлен эффект нескольких различных схем анти-Нр лечения у больных с эрозивно-язвенными поражениями при наличии у них Нр (тройная терапия на основе де-нола, "классическая" квадротерапия с де-нолом и еще группа пациентов, получавших дополнительно к квадротерапии синтетический индуктор интерферона амиксин). Оказалось, что в первой группе эрадикация Нр была достигнута в 64,2% случаев, во второй - в 81,3%, в третьей - в 91,6%. Однако исследований, посвященных сравнению различных режимов анти-Нр-терапии, еще недостаточно, чтобы сделать окончательный вывод о преимуществе той или иной схемы (Алексеенко С.А., 2001).
Особого внимания заслуживают диабетические гастропатии при инсулинзависимом СД (ИЗСД). У больных с ИЗСД по клиническим, эндоскопическим и морфологическим данным выявляются следующие нарушения верхних отделов пищевого канала: у 85,4% пациентов - сочетанные поражения желудка и ДПК; изолированное поражение одного из органов регистрируется в 14,6% случаев в виде гастрита или дуоденита; у 18% обследованных без каких-либо клинических проявлений обнаруживается эзофагит.
В 7,7% случаев эндоскопическими исследованиями впервые выявлена такая редкая форма патологии, как синдром Менетрие, известный под названием экссудативной гастропатии или гигантоклеточного гипертрофического гастрита.
При гистологических исследованиях биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК обнаруживаются сосудистые нарушения типа диабетической ангиопатии. Эти изменения характеризуются утолщением и деструкцией базальных мембран капилляров и множественными кровоизлияниями. У части больных могут отмечаться более грубые изменения в виде склероза и гиалиноза сосудов. Степень выраженности микроангиопатий не зависит от длительности и тяжести ИЗСД.
Нарушения в микрососудистой системе при ИЗСД сочетаются с развертыванием иммунологического процесса, о чем свидетельствует постоянно наблюдающаяся обильная плазмоклеточная инфильтрация в строме желудка и ДПК. Характер воспалительного процесса с преобладанием плазматических и лимфоидных элементов, положительная реакция на РНК в цитоплазме подтверждает иммунологический генез этих нарушений. Относительно большой процентный показатель обнаружения редкой формы поражения - синдрома Менетрие - при ИЗСД также свидетельствует о сочетании ИЗСД с одним из вариантов иммунологического заболевания.
Наличие у подавляющего большинства пациентов диабетических микроангиопатий, даже в самых начальных бессимптомных периодах диабетического процесса, может приводить к нарушению кровоснабжения слизистой оболочки желудка и ДПК, вызывая снижение ее сопротивляемости и регенераторной способности, что является как фоном, так и причиной развития распространенных хронических процессов у этого контингента больных. Кроме того, постоянные нарушения метаболического равновесия с возможным развитием острого кетоацидоза также способствуют как проявлению, так и длительному существованию гастродуоденальных нарушений (Ward S.M., 2000).
Таким образом, гастропатии при ИЗСД могут быть: следствием самой болезни с участием Нр-инфекции, могут быть связаны с метаболическими сдвигами, диабетической нейро- и ангиопатией, полифагией, с приемом пищевых продуктов, содержащих грубую клетчатку, а также результатом инсулинотерапии.
Пациентам с ИЗСД и интестинальной патологией кроме основного антидиабетического лечения назначали дополнительно все традиционные методы коррекции гастродуоденальной патологии. Контрольные исследования, проведенные через год после целенаправленной терапии, ни в одном случае не выявили эрозивного или язвенного процесса в желудке и ДПК.
Другой тип поражений желудка - хронический атрофический гастрит А, уже давно рассматриваемый как аутоиммунный процесс преимущественно фундального отдела с развитием гипоахлоргидрии и мегалобластической анемии, часто сочетается не только с ИЗСД, но и с болезнью Аддисона, гипопаратиреозом, гипер- и гипотиреозом (Watkins C.C. et al., 2000).
Диагностика этого состояния крайне необходима для предупреждения быстрого развития патологического процесса, являющегося часто лишь одним из проявлений полиэндокринопатии.
Появление в конце прошлого тысячелетия специфических маркеров для диагностики аутоимунных тиреоидитов (АИТ) - циркулирующих антител к пероксидазе тиреоцитов и/или тиреоглобулину в диагностически значимых титрах и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии - позволило достоверно диагностировать эту патологию, что отразилось на показателях ее распространенности. Наиболее важный исход АИТ - гипотиреоз. У пациентов с АИТ и гипотиреозом в 10% случаев встречаются аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия. Более того, антитела к париетальным клеткам желудка определяются почти у 1/3 пациентов с первичным гипотиреозом. Аутоиммунные заболевания печени также часто развиваются при заболеваниях щитовидной железы; у 16% пациентов с первичным билиарным циррозом печени имеются признаки гипотиреоза, у 26% из них повышен титр антител к клеткам щитовидной железы. Действительно, при выраженном (2–3-кратном) или устойчивом повышении концентрации трансаминаз в сыворотке крови, которое часто наблюдается у больных с гипотиреозом после заместительной терапии тиреоидными гормонами, следует думать о возможном наличии первичного билиарного цирроза печени или хронического активного гепатита. Кроме того, у пациентов с гипотиреозом отмечено нарушение эвакуации из желудка, удлинение времени прохождения пищи по кишке и уменьшение амплитуды и частоты мышечных сокращений стенки сигмовидной и прямой кишок. Ишемия кишки, миопатия и нейропатия могут приводить к нарушению моторики кишечника. Приблизительно у 12% пациентов с гипотиреозом снижена частота стула (стул бывает реже 1 раза за 2 суток). Пожилые больные чаще предъявляют жалобы на выраженные запоры, не поддающиеся лечению слабительными препаратами; в тяжелых случаях может иметь место илеус, прогрессирующий до псевдообструкции. Так как заболевание развивается постепенно, нарушения моторики кишечника при гипотиреозе часто ошибочно расценивают как функциональное заболевание.
Тиреотоксический криз представляет собой угрожающий жизни синдром, являющийся крайним выражением традиционных проявлений тиреотоксикоза. Диагноз тиреотоксического криза устанавливается на основании клинической картины, хотя это заболевание почти всегда включает какие-либо выраженные нарушения функции пищевого канала. Частые его проявления - тошнота, рвота и боль в животе. Учащенная дефекация, часто наблюдаемая у пациентов с тиреотоксикозом, может трансформироваться в выраженную диарею, которая приводит к значительному снижению содержания жидкости в организме. Дисфункция печени, характеризующаяся гепатомегалией, болезненностью живота при пальпации и повышением концентрации трансаминаз в сыворотке крови, также является часто встречающимся компонентом тиреотоксического криза; наличие гипербилирубинемии и желтухи указывает на тяжесть заболевания и сопровождается высокой частотой летальных исходов. Истинная природа воспалительных изменений печени, стеатоза, некроза и цирроза печени, выявляемых на аутопсии у умерших от тиреотоксического криза, остается неясной. Увеличение метаболических потребностей организма, не сопровождающееся компенсаторным увеличением печеночного кровотока, приводит к развитию относительной ишемии печени, которая вносит свой вклад в развитие клинических и гистологических изменений (Дедов И.И., 2000).
Диарея, порой выраженная, встречается у 30–50% пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. В развитии диареи у этих больных принимают участие вазоактивный интестинальный пептид, кинины и простагландины (кроме кальцитонина). АКТГ и серотонин, которые также могут вырабатываться этой опухолью, вызывают развитие синдрома Кушинга и карциноидного синдрома соответственно.
Нельзя обойти вниманием и гиперпаратиреоз - заболевание, обусловленное повышением продукции паратгормона вследствие гиперплазии околощитовидных желез или опухолевого происхождения. Желудочно-кишечные нарушения наблюдаются не менее чем у 50% больных с гиперпаратиреозом и проявляются диспептическими расстройствами, наличием тяжело протекающих язв ДПК, часто встречающейся желчекаменной болезнью. Кроме того, при гиперкальциемии часто возникают тошнота и рвота. Последующие потери жидкости и недостаточное ее потребление приводят к снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, которые влекут за собой дальнейшее усугубление гиперкальциемии. У пациентов с хронической гиперкальциемией могут наблюдаться также запоры и анорексия. Описаны случаи сочетания острого панкреатита с гиперкальциемией любой этиологии.
Результаты нескольких эпидемиологических исследований и ретроспективного анализа позволяют предположить, что у пациентов с акромегалией выше частота развития злокачественных заболеваний органов пищеварения. Нередко у них наблюдается рак пищевода и желудка, но чаще всего выявляется сочетание рака ободочной кишки и повышенной концентрации гормона роста; в конечном счете, у пациентов с акромегалией в 3–8 раз выше риск развития рака ободочной кишки или предраковых полипов. Поражение ободочной кишки чаще встречается у мужчин старше 50 лет и у пациентов, в семье которых были случаи заболевания раком ободочной кишки. Появление трех или более мягких бородавок на коже также сопровождается увеличением риска канцерогенеза. Механизмы, лежащие в основе развития злокачественных новообразований органов пищеварения, пока остаются неизвестными. Гормон роста может усиливать выработку протоонкогена с-tus, а инсулиноподобный фактор роста-1 стимулирует пролиферацию клеток. Для оценки перспектив клинического течения всем пациентам с акромегалией необходимо каждые 5 лет проводить скрининговые гастроэнтерологические исследования. Пациентам с высоким риском канцерогенеза скрининг нужно проводить чаще (Балаболкин М.И., 2000).
Все чаще в отечественной и зарубежной литературе стало появляться утверждение о том, что у всех больных с синдромом множественной эндокринной неоплазии (МЭН) имеют место опухоли поджелудочной железы. И действительно, опухоли, состоящие из островковых клеток поджелудочной железы,- второе по частоте проявление (80%) синдрома МЭН-I, который наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (частотой проявления гена). Гиперплазия паращитовидных желез (95–100%) и опухоли/гиперплазия гипофиза (60%) также представляют собой классические составляющие синдрома МЭН-I; иногда наблюдаются узловой зоб, гиперплазия коры надпочечников и карциноидные опухоли. У большинства пациентов с синдромом МЭН-I преобладает рост какой-нибудь одной линии клеток, но может отмечаться и гиперплазия нескольких типов клеток. Выделяются полипептиды поджелудочной железы, которые можно использовать как ценные маркеры для обнаружения опухоли, хотя сами эти гормоны не вызывают каких-либо клинических проявлений. Распределение опухолей поджелудочной железы, сопровождающихся развитием клинических проявлений при синдроме МЭН-I, представляется следующим образом: гастринома - 60%, инсулинома - 30%, ВИПома - 3%, соматостатинома - 1%, глюкагонома - 5%, прочие - 1%. Однако наличие опухолей поджелудочной железы не является признаком синдрома МЭН типа IIа (при этом развиваются медуллярная карцинома щитовидной железы, гиперплазия паращитовидных желез, феохромоцитома) или синдрома МЭН типа IIб (для него характерны медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек, полипы ободочной кишки) (Дедов И.И., 2000).
Таким образом, сочетанное течение заболеваний пищеварительной системы и эндокринной патологии имеет причинно-следственные взаимоотношения. Болезни пищевого канала при этом отличаются особенностями клинического течения, морфологическими и функциональными изменениями, а также подходами к лечению. Научные открытия последних десятилетий, технический прогресс, появление новых лекарственных средств привело, с одной стороны, к улучшению диагностики сочетанной патологии, с другой - к увеличению продолжительности жизни больных с эндокринной патологией.
В заключение следует отметить, что сочетанное течение гастроэнтерологической и эндокринной патологии является актуальной темой для современной медицины, остаются нерешенными многие ключевые вопросы, которые требуют дальнейших исследований с использованием методов доказательной медицины.
Журнал "Мистецтво Ликування". Украина. 2006, 8(34).
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины
Клиническое течение многих эндокринных заболеваний характеризуется полисимптомностью, постоянным вовлечением в патологический процесс ранее не поврежденных органов и систем, присоединением сопутствующих заболеваний, что приводит к формированию сложных клинических ситуаций, затрудняет достижение компенсации заболевания и поддержание оптимального метаболического контроля, а также в значительной степени ухудшает качество жизни пациентов (Балаболкин М.И., 2000).
Сахарный диабет (СД) - заболевание, которое в настоящее время называют "неинфекционной пандемией". Им страдает 2,8% жителей планеты, а в 2030 году ожидается рост этого показателя до 4,4%. В Украине, как и во всем мире, основная часть больных СД (около 85–90%) - лица с диабетом 2-го типа, и темпы роста заболеваемости этой патологией значительно превышают таковые заболеваемости СД 1-го типа. По данным на 2003 г. - из 970 тыс. больных СД более 800 тыс. страдают диабетом 2-го типа. Однако истинная заболеваемость СД значительно выше, и по проведенным расчетам реальное количество больных составляет 2–3 млн человек (Балаболкин М.И. и соавт., 2003).
В 75% случаев СД сопровождается поражением органов системы пищеварения. Это как собственно гастроинтестинальные изменения (дисфункция пищевода, гастропатия, замедление эвакуаторной функции желудка, диабетическая диарея, запоры, недержание кала), в основе которые лежит диабетическая нейропатия, так и состояния, связанные с гормонально-метаболическими сдвигами, являющиеся следствием не только нарушенного тканевого метаболизма, но и имеющие сосудистое происхождение.
Наиболее раннее и частое осложнение СД - диабетическая нейропатия (Балаболкин И.М. и соавт., 2003; Ефимов А.С. и соавт., 2005). По данным разных авторов, она встречается у 90–100% больных СД, а в некоторых случаях предшествует появлению клинических признаков заболевания.
Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) обычно сопутствует соматической, но иногда ее проявления выходят на первый план. Клиническая картина весьма вариабельна и зависит от того, какая висцеральная система вовлечена в патологический процесс и какой отдел вегетативной нервной системы преимущественно поражен.
Согласно клинической классификация ДАН (Kempler P., 2002) одной из ее форм является гастроинтестинальная ДАН, которая может проявляться: вкусовой гиперсаливацией, гипо- и атонией желудка (гастропарез), атонией пищевода, гипомоторикой кишечника, функциональным гипоацидозом, рефлюкс-эзофагитом, дисфагией, присоединением дисбактериоза ("диабетическая энтеропатия"), диареей, атонией желчного пузыря и дискинезией желчных путей со склонностью к холелитиазу, реактивным панкреатитом, абдоминальным болевым синдромом.
Гастроинтестинальные проявления ДАН очень разнообразны и встречаются довольно часто. Нейропатические поражения могут возникать по всей длине пищевого канала, и клинические проявления будут зависеть от их локализации. Вследствие поражения вагуса нарушается моторика пищевода (дисфагия), желудка (гастропарез), кишечника (диарея или запоры), желчного пузыря (замедление опорожнения желчного пузыря, что повышает риск развития холецистита и образования желчных камней) (Schmidt R.E., 2002).
Дисфагия и одинофагия - редкие симптомы, наличие которых у пациентов с СД требует дальнейшего обследования для выявления иной причины этих клинических проявлений. Однако следует помнить, что поскольку при СД, как правило, имеется иммунодефицит, у больных довольно часто развивается кандидозный эзофагит, к типичным клиническим проявлениям которого относятся затруднения или боль при глотании.
Часто больных беспокоят тошнота и ощущение переполнения желудка после приема пищи, более тяжелые проявления (повторяющаяся рвота, потеря массы тела) возникают редко. Моторная дисфункция желудка в виде атонии характеризуется нарушением его опорожнения, что может быть причиной декомпенсации СД в связи с запаздыванием поступления желудочного содержимого в тонкий кишечник с последующим длительным его всасыванием. Последнее может обусловливать различные уровни постпрандиальной гликемии и возникновение необъяснимых гипогликемических состояний.
При диабетической энтеропатии в типичных случаях стул у больного бывает не менее 15–20 раз в день. Характерной является ночная диарея. Диабетическая энтеропатия имеет колеблющееся течение. Мучительные симптомы могут сменяться периодами благополучия без видимых причин подобных изменений. Диабетическая диарея возникает как в результате нарушения иннервации, так и вследствие дисфункции желчного пузыря, что приводит к поступлению в необычное время солей желчных кислот в кишечник, что является одной из причин стеатореи у больных СД. Другие причины диареи - это дисбактериоз, угнетение секреторно-ферментативной функции поджелудочной железы и активности гормонов пищевого канала, наличие микроангиопатии и атрофии слизистой оболочки кишечника, витаминная недостаточность, особенно недостаточность витаминов группы В. Диабетическая диарея может чередоваться с запорами, одной из причин последних является нарушение экстрамуральной иннервации.
Атония желчного пузыря возникает, как правило, рано и длительное время может протекать латентно. Ее проявлениями могут быть тошнота, изредка рвота после еды, ощущение тяжести в правом подреберье. Боль беспокоит редко, носит тупой, невыраженный характер с локализацией в правом подреберье. Имеют место количественные и качественные изменения желчеобразования, повышается содержание дегидрооксижелчных кислот. При этом желчь может поступать в кишечник независимо от приема пищи, что является дополнительным фактором, влияющим на моторику пищеварительного тракта, всасываемость питательных веществ.
В отдельных случаях ДАН довольно трудно диагностировать в связи с мозаичной клинической картиной. Диагноз дисфункции того или иного органа или системы в результате данной патологии является диагнозом исключения. Методы, используемые для исследования вегетативных функций в желудочно-кишечной системе, основаны на изучении моторики всего пищевого канала, находящегося под контролем парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы (Cai F. et al., 2003). Контрастные и эндоскопические методы исследования желудка и кишечника, электрогастрография, ультрасонография позволяют обнаружить нарушения моторной функции в виде замедления перистальтики и эвакуации, что может быть обусловлено поражением блуждающего нерва. При нарушении функции пищевода дополнительно обнаруживают его расширение, плохую координацию сокращений, снижение тонуса гастроэзофагеального сфинктера; при дисфункции желудка выявляют увеличение его объема, снижение тонуса кардиального и пилорического сфинктеров (моторика желудка снижается постепенно, однако стресс или кетоацидоз могут спровоцировать внезапное появление атонии желудка); при энтеропатии имеет место резко ускоренное продвижение контрастной массы по кишечнику, сопровождающееся чаще гипомоторной, реже - гипермоторной дискинезией верхнего отдела пищевого канала.
К методам определения состояния парасимпатического эфферентного пути относятся и методы исследования экскреторной функции: определение кислотности желудочного сока, гастрохромоскопия. Положительные результаты могут интерпретироваться как вегетативная патология только при исключении всех других явных причин желудочно-кишечных расстройств (инфекция, воспаление, опухоль, спаечный процесс и т.д.).
Простых, надежных и информативных тестов для диагностики недостаточности вегетативной иннервации органов системы пищеварения в настоящее время не существует (Дедов И.И. и соавт., 2000).
Лечение гастроинтестинальной ДАН включает адекватный контроль гликемии, патогенетическую и симптоматическую терапию.
1. Адекватный контроль гликемии. Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, влекущих за собой развитие диабетической нейропатии. В исследовании DCCT было подтверждено, что активная инсулинотерапия и строгий метаболический контроль способны снизить риск диабетической нейропатии у больных СД 1-го типа на 64%.
2. Патогенетическая терапия. В ряде исследований - ALADIN, ORPIL, DEKAN - доказана эффективность препаратов липоевой кислоты. Являясь естественным мощным липофильным антиоксидантом и коферментом ключевых ферментов цикла Кребса, липоевая кислота способствует улучшению энергетического метаболизма нервной ткани, увеличению продукции АТФ и трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов. Она увеличивает содержание в нерве нейротрофических факторов, например фактора роста нерва.
В ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность мильгаммы при диабетической нейропатии. Мильгамма - препарат витаминов группы В, содержащий жирорастворимую форму витамина В1 - бенфотиамин. По сравнению с водорастворимыми формами витамина B1 биологическая активность бенфотиамина в 8–10 раз выше, а возможности проникновения его в нервную клетку и конвертирования в активный метаболит тиамина еще больше. Нейротропные витамины являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, способствуют энергетически оптимальной утилизации глюкозы (т.е. нивелируют отрицательный феномен глюкозотоксичности), препятствуют образованию конечных продуктов гликозилирования белков (AGE), усиливают нейротрофическую защиту нерва и способность нерва к регенерации. Возможна комбинация липоевой кислоты и мильгаммы, поскольку они обладают синергизмом: витамины группы В улучшают вступление липоевой кислоты в обмен веществ нейрона.
В составе метаболической патогенетической терапии также целесообразно применение актовегина. Он обладает антигипоксической активностью и инсулиноподобным эффектом, улучшает микроциркуляцию. Его эффективность в лечении диабетической нейропатии была подтверждена в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Актовегин - высокоактивный стимулятор утилизации кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии, увеличивающий транспорт и накопление глюкозы в клетках, что улучшает аэробный синтез макроэргических соединений и повышает энергетические ресурсы нейронов, препятствуя их гибели. Таким образом, актовегин действует непосредственно на основные звенья патогенеза диабетической нейропатии, что приводит к улучшению энергетического метаболизма и кровоснабжения в нервной системе.
3. Симптоматическая терапия. При тяжелой ДАН наряду с оптимизацией уровня гликемии и назначением препаратов патогенетического действия необходимо симптоматическое лечение. Основные рекомендации при гастропарезе: диетическое питание, тщательное пережевывание, употребление жидкой или гомогенизированной пищи. Могут оказать эффект препараты, повышающие моторику кишечника: цизаприд - агонист серотониновых рецепторов; эритромицин - антибиотик группы макролидов, являющийся одновременно холиномиметиком и агонистом рецепторов к мотилину; метоклопрамид - антагонист дофамина, обладающий холинергическим действием за счет активации 5НТ3- и 5НТ4-серотониновых рецепторов; домперидон - периферический антагонист дофаминовых рецепторов, подобный метоклопрамиду по структуре и механизму действия, но с меньшим числом побочных эффектов. Для уменьшения таких симптомов, как тошнота и рвота, сопровождающих гастропарез, используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10–25 мг дважды в сутки), агонисты опиоидных рецепторов - федотозин, антагонисты серотонина - ондасетрон и гранисетрон.
При необходимости ускорить эвакуацию из желудка, что может наблюдаться при приеме твердой пищи у больных СД 2-го типа, предлагается использовать холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1, а также амилин. Считается, что эти вещества могут задержать и сократить постпрандиальное повышение уровня глюкозы в крови и таким образом улучшить гликемический контроль (Ceriello A., 2005).
Хирургическое лечение (антрэктомия, ваготомия, гастрэктомия, создание анастомозов и пилоропластика) обычно малоэффективно, за исключением трансплантации поджелудочной железы.
При диабетической диарее медикаментозная терапия включает в себя, прежде всего препараты, угнетающие перистальтику кишечника: лоперамид, верапамил, октреотид (Cremonini et al., 2005; Fox-Orenstein et al., 2003). К развитию диареи может привести уменьшение абсорбции жидкости слизистой оболочкой кишечника под влиянием снижения адренергических влияний. Именно на наличии адреномиметических свойств и основывается терапевтический эффект клонидина при диарее у больных СД. Клонидин восстанавливает нормальную реабсорбцию жидкости слизистой оболочкой кишечника и снижает избыточные парасимпатические влияния на его перистальтику. С этой же целью применяются кодеин и дифеноксилат - опиаты, повышающие реабсорбцию жидкости в кишечнике. Гипокалиемия, часто возникающая при диабетической нефропатии, может приводить к снижению перистальтики кишечника. Заместительная терапия препаратами калия у таких больных позволяет эффективно снизить выраженность желудочно-кишечных расстройств.
В последние годы получены интересные данные о частоте выявления геликобактерной (Нр) инфекции при язвенной болезни (ЯБ), протекающей на фоне СД. Установлено, что у больных с язвами двенадцатиперстной кишки (ДПК), независимо от типа СД, степень инфицированности Нр примерно одинакова: при СД 1-го типа - 75%, при СД 2-го типа - 81%. При сочетании ЯБ желудка с СД 1-го типа инфицированными оказались 86% больных, при СД 2-го типа - только 40% (Федорченко Ю.Л. и соавт., 2002).
С изменением представлений о ЯБ, особенно в связи с открытием Нр и установлением роли этой патологии в патогенезе ЯБ, у больных ЯБ, ассоциированной с Нр, стали использовать классические схемы тройной и квадротерапии. Сопоставлен эффект нескольких различных схем анти-Нр лечения у больных с эрозивно-язвенными поражениями при наличии у них Нр (тройная терапия на основе де-нола, "классическая" квадротерапия с де-нолом и еще группа пациентов, получавших дополнительно к квадротерапии синтетический индуктор интерферона амиксин). Оказалось, что в первой группе эрадикация Нр была достигнута в 64,2% случаев, во второй - в 81,3%, в третьей - в 91,6%. Однако исследований, посвященных сравнению различных режимов анти-Нр-терапии, еще недостаточно, чтобы сделать окончательный вывод о преимуществе той или иной схемы (Алексеенко С.А., 2001).
Особого внимания заслуживают диабетические гастропатии при инсулинзависимом СД (ИЗСД). У больных с ИЗСД по клиническим, эндоскопическим и морфологическим данным выявляются следующие нарушения верхних отделов пищевого канала: у 85,4% пациентов - сочетанные поражения желудка и ДПК; изолированное поражение одного из органов регистрируется в 14,6% случаев в виде гастрита или дуоденита; у 18% обследованных без каких-либо клинических проявлений обнаруживается эзофагит.
В 7,7% случаев эндоскопическими исследованиями впервые выявлена такая редкая форма патологии, как синдром Менетрие, известный под названием экссудативной гастропатии или гигантоклеточного гипертрофического гастрита.
При гистологических исследованиях биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК обнаруживаются сосудистые нарушения типа диабетической ангиопатии. Эти изменения характеризуются утолщением и деструкцией базальных мембран капилляров и множественными кровоизлияниями. У части больных могут отмечаться более грубые изменения в виде склероза и гиалиноза сосудов. Степень выраженности микроангиопатий не зависит от длительности и тяжести ИЗСД.
Нарушения в микрососудистой системе при ИЗСД сочетаются с развертыванием иммунологического процесса, о чем свидетельствует постоянно наблюдающаяся обильная плазмоклеточная инфильтрация в строме желудка и ДПК. Характер воспалительного процесса с преобладанием плазматических и лимфоидных элементов, положительная реакция на РНК в цитоплазме подтверждает иммунологический генез этих нарушений. Относительно большой процентный показатель обнаружения редкой формы поражения - синдрома Менетрие - при ИЗСД также свидетельствует о сочетании ИЗСД с одним из вариантов иммунологического заболевания.
Наличие у подавляющего большинства пациентов диабетических микроангиопатий, даже в самых начальных бессимптомных периодах диабетического процесса, может приводить к нарушению кровоснабжения слизистой оболочки желудка и ДПК, вызывая снижение ее сопротивляемости и регенераторной способности, что является как фоном, так и причиной развития распространенных хронических процессов у этого контингента больных. Кроме того, постоянные нарушения метаболического равновесия с возможным развитием острого кетоацидоза также способствуют как проявлению, так и длительному существованию гастродуоденальных нарушений (Ward S.M., 2000).
Таким образом, гастропатии при ИЗСД могут быть: следствием самой болезни с участием Нр-инфекции, могут быть связаны с метаболическими сдвигами, диабетической нейро- и ангиопатией, полифагией, с приемом пищевых продуктов, содержащих грубую клетчатку, а также результатом инсулинотерапии.
Пациентам с ИЗСД и интестинальной патологией кроме основного антидиабетического лечения назначали дополнительно все традиционные методы коррекции гастродуоденальной патологии. Контрольные исследования, проведенные через год после целенаправленной терапии, ни в одном случае не выявили эрозивного или язвенного процесса в желудке и ДПК.
Другой тип поражений желудка - хронический атрофический гастрит А, уже давно рассматриваемый как аутоиммунный процесс преимущественно фундального отдела с развитием гипоахлоргидрии и мегалобластической анемии, часто сочетается не только с ИЗСД, но и с болезнью Аддисона, гипопаратиреозом, гипер- и гипотиреозом (Watkins C.C. et al., 2000).
Диагностика этого состояния крайне необходима для предупреждения быстрого развития патологического процесса, являющегося часто лишь одним из проявлений полиэндокринопатии.
Появление в конце прошлого тысячелетия специфических маркеров для диагностики аутоимунных тиреоидитов (АИТ) - циркулирующих антител к пероксидазе тиреоцитов и/или тиреоглобулину в диагностически значимых титрах и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии - позволило достоверно диагностировать эту патологию, что отразилось на показателях ее распространенности. Наиболее важный исход АИТ - гипотиреоз. У пациентов с АИТ и гипотиреозом в 10% случаев встречаются аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия. Более того, антитела к париетальным клеткам желудка определяются почти у 1/3 пациентов с первичным гипотиреозом. Аутоиммунные заболевания печени также часто развиваются при заболеваниях щитовидной железы; у 16% пациентов с первичным билиарным циррозом печени имеются признаки гипотиреоза, у 26% из них повышен титр антител к клеткам щитовидной железы. Действительно, при выраженном (2–3-кратном) или устойчивом повышении концентрации трансаминаз в сыворотке крови, которое часто наблюдается у больных с гипотиреозом после заместительной терапии тиреоидными гормонами, следует думать о возможном наличии первичного билиарного цирроза печени или хронического активного гепатита. Кроме того, у пациентов с гипотиреозом отмечено нарушение эвакуации из желудка, удлинение времени прохождения пищи по кишке и уменьшение амплитуды и частоты мышечных сокращений стенки сигмовидной и прямой кишок. Ишемия кишки, миопатия и нейропатия могут приводить к нарушению моторики кишечника. Приблизительно у 12% пациентов с гипотиреозом снижена частота стула (стул бывает реже 1 раза за 2 суток). Пожилые больные чаще предъявляют жалобы на выраженные запоры, не поддающиеся лечению слабительными препаратами; в тяжелых случаях может иметь место илеус, прогрессирующий до псевдообструкции. Так как заболевание развивается постепенно, нарушения моторики кишечника при гипотиреозе часто ошибочно расценивают как функциональное заболевание.
Тиреотоксический криз представляет собой угрожающий жизни синдром, являющийся крайним выражением традиционных проявлений тиреотоксикоза. Диагноз тиреотоксического криза устанавливается на основании клинической картины, хотя это заболевание почти всегда включает какие-либо выраженные нарушения функции пищевого канала. Частые его проявления - тошнота, рвота и боль в животе. Учащенная дефекация, часто наблюдаемая у пациентов с тиреотоксикозом, может трансформироваться в выраженную диарею, которая приводит к значительному снижению содержания жидкости в организме. Дисфункция печени, характеризующаяся гепатомегалией, болезненностью живота при пальпации и повышением концентрации трансаминаз в сыворотке крови, также является часто встречающимся компонентом тиреотоксического криза; наличие гипербилирубинемии и желтухи указывает на тяжесть заболевания и сопровождается высокой частотой летальных исходов. Истинная природа воспалительных изменений печени, стеатоза, некроза и цирроза печени, выявляемых на аутопсии у умерших от тиреотоксического криза, остается неясной. Увеличение метаболических потребностей организма, не сопровождающееся компенсаторным увеличением печеночного кровотока, приводит к развитию относительной ишемии печени, которая вносит свой вклад в развитие клинических и гистологических изменений (Дедов И.И., 2000).
Диарея, порой выраженная, встречается у 30–50% пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. В развитии диареи у этих больных принимают участие вазоактивный интестинальный пептид, кинины и простагландины (кроме кальцитонина). АКТГ и серотонин, которые также могут вырабатываться этой опухолью, вызывают развитие синдрома Кушинга и карциноидного синдрома соответственно.
Нельзя обойти вниманием и гиперпаратиреоз - заболевание, обусловленное повышением продукции паратгормона вследствие гиперплазии околощитовидных желез или опухолевого происхождения. Желудочно-кишечные нарушения наблюдаются не менее чем у 50% больных с гиперпаратиреозом и проявляются диспептическими расстройствами, наличием тяжело протекающих язв ДПК, часто встречающейся желчекаменной болезнью. Кроме того, при гиперкальциемии часто возникают тошнота и рвота. Последующие потери жидкости и недостаточное ее потребление приводят к снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, которые влекут за собой дальнейшее усугубление гиперкальциемии. У пациентов с хронической гиперкальциемией могут наблюдаться также запоры и анорексия. Описаны случаи сочетания острого панкреатита с гиперкальциемией любой этиологии.
Результаты нескольких эпидемиологических исследований и ретроспективного анализа позволяют предположить, что у пациентов с акромегалией выше частота развития злокачественных заболеваний органов пищеварения. Нередко у них наблюдается рак пищевода и желудка, но чаще всего выявляется сочетание рака ободочной кишки и повышенной концентрации гормона роста; в конечном счете, у пациентов с акромегалией в 3–8 раз выше риск развития рака ободочной кишки или предраковых полипов. Поражение ободочной кишки чаще встречается у мужчин старше 50 лет и у пациентов, в семье которых были случаи заболевания раком ободочной кишки. Появление трех или более мягких бородавок на коже также сопровождается увеличением риска канцерогенеза. Механизмы, лежащие в основе развития злокачественных новообразований органов пищеварения, пока остаются неизвестными. Гормон роста может усиливать выработку протоонкогена с-tus, а инсулиноподобный фактор роста-1 стимулирует пролиферацию клеток. Для оценки перспектив клинического течения всем пациентам с акромегалией необходимо каждые 5 лет проводить скрининговые гастроэнтерологические исследования. Пациентам с высоким риском канцерогенеза скрининг нужно проводить чаще (Балаболкин М.И., 2000).
Все чаще в отечественной и зарубежной литературе стало появляться утверждение о том, что у всех больных с синдромом множественной эндокринной неоплазии (МЭН) имеют место опухоли поджелудочной железы. И действительно, опухоли, состоящие из островковых клеток поджелудочной железы,- второе по частоте проявление (80%) синдрома МЭН-I, который наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (частотой проявления гена). Гиперплазия паращитовидных желез (95–100%) и опухоли/гиперплазия гипофиза (60%) также представляют собой классические составляющие синдрома МЭН-I; иногда наблюдаются узловой зоб, гиперплазия коры надпочечников и карциноидные опухоли. У большинства пациентов с синдромом МЭН-I преобладает рост какой-нибудь одной линии клеток, но может отмечаться и гиперплазия нескольких типов клеток. Выделяются полипептиды поджелудочной железы, которые можно использовать как ценные маркеры для обнаружения опухоли, хотя сами эти гормоны не вызывают каких-либо клинических проявлений. Распределение опухолей поджелудочной железы, сопровождающихся развитием клинических проявлений при синдроме МЭН-I, представляется следующим образом: гастринома - 60%, инсулинома - 30%, ВИПома - 3%, соматостатинома - 1%, глюкагонома - 5%, прочие - 1%. Однако наличие опухолей поджелудочной железы не является признаком синдрома МЭН типа IIа (при этом развиваются медуллярная карцинома щитовидной железы, гиперплазия паращитовидных желез, феохромоцитома) или синдрома МЭН типа IIб (для него характерны медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек, полипы ободочной кишки) (Дедов И.И., 2000).
Таким образом, сочетанное течение заболеваний пищеварительной системы и эндокринной патологии имеет причинно-следственные взаимоотношения. Болезни пищевого канала при этом отличаются особенностями клинического течения, морфологическими и функциональными изменениями, а также подходами к лечению. Научные открытия последних десятилетий, технический прогресс, появление новых лекарственных средств привело, с одной стороны, к улучшению диагностики сочетанной патологии, с другой - к увеличению продолжительности жизни больных с эндокринной патологией.
В заключение следует отметить, что сочетанное течение гастроэнтерологической и эндокринной патологии является актуальной темой для современной медицины, остаются нерешенными многие ключевые вопросы, которые требуют дальнейших исследований с использованием методов доказательной медицины.
Журнал "Мистецтво Ликування". Украина. 2006, 8(34).
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Добавил ignat в категорию Гастроэнтерология
Читайте также
Добавить комментарий