Медицина 2.0

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод, известно давно. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан в 1979 г. H. Quinke. С тех пор сменилось много формулировок этого диагноза. Важно отметить, что сам по себе гастроэзофагеальный рефлюкс может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей.



Несмотря на широкую распространенность и длительный анамнез, до последнего времени это заболевание было плохо изучено и долгое время врачи-гастроэнтерологи не знали эффективной схемы лечения этого заболевания. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. Так что это за заболевание -гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны. Она характеризуется спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного (кислый рефлюкс) и/или дуоденального содержимого (щелочной рефлюкс), что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показали, что частота ГЭРБ в популяции составляет 3-4% и эти цифры растут с каждым годом во всем мире. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения страны. В США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 млн человек. Среди новорожденных и детей ГЭРБ также встречается часто, поэтому данное заболевание является актуальным направлением гастроэнтерологии.



Различают две формы ГЭРБ: 1) эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На ее долю приходится около 70% случаев заболевания; 2) рефлюкс-эзофагит (РЭ) - около 30% случаев заболевания.



В 1997 г. была предложена новая классификация ГЭРБ по степени распространенности поражения (эрозии, гиперемии и т.д.):



• степень А - поражение слизистой оболочки в пределах складок слизистой, размер участка поражения 5 мм;

• степень С - участки поражения слизистой соединены между вершинами двух или более складок, но в процесс вовлечено менее 75% окружности пищевода;

• степень D - участки поражения охватывают не менее 75% окружности пищевода.

ГЭРБ относят к заболеваниям с кислотной зависимостью, поскольку основной причиной возникновения является чрезмерное воздействие на стенки пищевода соляной и желчных кислот, пепсина, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов.



Основными причинами развития ГЭРБ являются:



• нарушение работы гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера;

• снижение пищеводного клиренса, вызванного нарушениями моторной активности пищевода;

• снижение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:



• повторяющиеся стрессы;

• ожирение;

• беременность (за счет повышения внутрибрюшного давления и действия прогестерона, понижающего активность пищеводного сфинктера);

• курение;

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• прием некоторых лекарств: антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, бета-блокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов, теофиллина и др.;

• частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, алкоголя, острых приправ.

Таким образом, ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.



Чтобы правильно поставить диагноз пациенту, нужно знать основные симптомы ГЭРБ. Симптомы можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные.



К эзофагеальным симптомам относятся:



1.изжога;

2.отрыжка;

3.срыгивание;

4.дисфагия;

5.одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода);

6.боли в эпигастрии и пищеводе;

7.икота;

8.рвота;

9.ощущение кома за грудиной.

Внеэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого экстраэзофагеального действия, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.



Они включают в себя:



1.легочный синдром;

2.отоларингологический синдром;

3.стоматологический синдром;

4.анемический синдром;

5.кардиальный синдром.

Многообразие симптомов и синдромов на практике приводит к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГЭРБ принимают за стенокардию, пневмонию, анемию. Клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна и имеет множест­во «масок». Среди основных симптомов центральное место занимает изжога - чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Наряду с симптоматическими формами существуют малосимптомные, асимптоматические (латентные) и атипичные формы ГЭРБ. Поэтому необходимо знать и различать симптомы. Для каждой группы симптомов существуют свои методы диагностики, мы перечислим лишь основные из них.



Методы диагностики ГЭРБ:



• рентгенологическое исследование пищевода;

• эзофагоскопия;

• эндоскопическое исследование пищевода;

• суточная внутрипищеводная рН-метрия;

• манометрия пищевода;

• желудочно-пищеводная сцинтиграфия;

• совместная импеданс-рН-метрия;

• УЗИ.



Мнение специалиста

Анна РУСАНОВА, аспирант кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова



Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании симптомов, улучшении качества жизни, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений.



Основные принципы лечения:



1.снижение объема желудочного содержимого;

2.повышение антирефлюксной функции;

3.усиление эзофагеального очищения;

4.защита слизистой пищевода от по­вреждений.

Для этого есть основные методы лечения ГЭРБ:



А - консервативные



1. Изменение стиля жизни и питания.



2. Медикаментозное лечение:



а) антациды и производные альгиновой кислоты,



б) цитопротекторы,



в) блокаторы H2-рецепторов гистамина,



г) ингибиторы протонной помпы (Лансопразол и т.д.),



д) прокинетики.



Б - хирургические



Полостная и лапароскопическая фундопликация.



Несвоевременное лечение данного заболевания может привести к тяжелым осложнениям, таким как:



1) стриктура пищевода - 7-23%;



2) язвенные поражения пищевода - 5%;



3) кровотечения из эрозии и язв пищевода - 2%;



4) формирование пищевода Баррета - 8-20%.



По оценке многих специалистов, ГЭРБ является проблемой грядущего столетия. Поэтому будут устанавливаться новые методы и схемы в диагностике и лечении этого заболевания.



Блокаторы протонной помпы считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, т.к. в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Na+/K+-АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCl, при этом происходит практически 100% -ное угнетение продукции соляной кислоты в желудке.



В настоящее время известны четыре химические разновидности этой группы: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепрозол. Лансопразол - самый быстрый препарат из ингибиторов протонной помпы (ИПП), обеспечивающий максимально быстрое наступление лечебного эффекта. Лансопразол блокирует заключительную стадию синтеза соляной кислоты, снижая базальную и стимулированную секрецию независимо от природы раздражителя. При этом препарат не влияет на моторику желудочно-кишечного тракта. Ингибирующий эффект нарастает в первые четыре дня приема. После прекращения приема кислотность в течение 39 час. остается ниже 50% базального уровня, рикошетного увеличения секреции не отмечается. Секреторная активность восстанавливается через 3-4 дня после окончания приема препарата.



Лансопразол показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; рефлюкс-эзофагите, эрозивно-язвенном эзофагите; эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВС; стрессовых язвах; эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии); синдроме Золлингера-Эллисона.



Терапия ГЭРБ должна заключаться не только в купировании симптомов, но и лечении эзофагита, а также предотвращении возможных осложнений. Лансопразол выделяется среди других блокаторов протонной помпы благодаря высокому уровню безопасности, эффективности и качеству. Поэтому большинство специалистов при выборе лекарственного средства для лечения ГЭРБ отдают предпочтение именно лансопразолу.



Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки