НПВС-гастропатия: лечение от лекарств

Наверняка любой работник первого стола на вопрос, какие лекарства пользуются наибольшим спросом в аптеке, среди прочих в первых рядах назовет и нестероидные противовоспалительные препараты. Они активно рекомендуются врачами, а еще более активно «выписываются» пациентами самостоятельно. Однако такое увлечение нестероидными противовоспалительными средствами может привести к серьезным заболеваниям желудочно-кишечного тракта.



Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают уникальным сочетанием свойств: анальгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и противосвертывающего, что обусловливает их чрезвычайно широкое применение во всех областях медицины. Среди рецептурных средств ­НПВС выписывают чаще, чем лекарст­ва каких-либо других групп. Более 30 млн человек в мире ежедневно принимают НПВС, причем в 2/3 случаев - без назначения и контроля врача.



Большинство нежелательных эффектов НПВС возникает в пределах желудочно-кишечного тракта (эрозии и язвы). Наиболее серьезными осложнениями являются кровотечение и перфорация, которые в основном определяют смертность, связанную с использованием этих препаратов. Сообщается о ежегодном росте числа госпитализаций и смертей, связанных с осложнениями НПВС-терапии, увеличиваются экономические затраты на их лечение. Так, до 60% госпитализированных с желудочными кровотечениями указывают на предшествующий прием НПВС. Медико-социальная значимость проблемы такова, что ревматологи часто называют НПВС-гастропатию «второй ревматической болезнью». В подавляющем большинстве случаев язвы и эрозии локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, однако они могут развиться в любых отделах желудочно-кишечного тракта. Полагают, что повреждения желудка и/или двенадцатиперстной кишки при приеме НПВС возникают примерно у каждого пятого пациента.



Возможные факторы риска



НПВС-гастропатий:



• наличие ревматоидного артрита;



• женский пол;



• курение;



• употребление алкоголя;



• инфекция Helicobacter pylori (дискутабельно).



Что же такое НПВС-гастропатия? НПВС-гастропатия - эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (ГДЗ), связанные с приемом этих препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину. Специфические особенности этих поражений:



•появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка;

•отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита;

•мало- или асимптомное течение с характерными признаками осложнений (кровотечением, реже - перфорацией язвы, стенозом привратника);

•склонность язв к заживлению при отмене НПВС. НПВС не влияют на степень обсеменения H. liylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, на активность и степень воспаления при H. liylori-индуцированном гастрите, но могут вызывать обострение язвенной болезни (чаще кровотечение), чему способствуют их противосвертывающий эффект, усиление апоптоза, угнетение пролиферации;

•ингибируя ангиогенез, все НПВС (независимо от ЦОГ-селективности) замедляют заживление пептических язв. Современные представления о патогенезе НПВС-гастропатий базируются на циклооксигеназной (ЦОГ, простагландинсинтетазной) концепции. Независимо от локализации поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта механизмы повреждающего дейст­вия НПВП одинаковые. Они могут быть разделены на две категории: зависящие от ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ); не зависящие от этого действия НПВС.

Ко второй категории относят непосредственное воздействие препарата на слизистую оболочку. Ингибирование ЦОГ (большинство НПВС не являются селективными, т.е. подавляют ЦОГ-1 и ЦОГ-2) приводит не только к уменьшению воспаления за счет подавления активности ЦОГ2, но, к сожалению, и к эффектам, связанным с подавлением ЦОГ-1. По­следняя обеспечивает синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, которые регулируют секрецию защитной слизи, бикарбонатов и полноценный кровоток. По сути, основной функцией ЦОГ-1 является защита слизистой оболочки от по­вреждения агрессивным желудочным содержимым.



Однако в течение нескольких первых дней НПВС-терапии значительная роль принадлежит мест­ным по­вреждающим эффектам этих средств. Будучи производными слабых органических кислот, большинст­во НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка.



Факторы риска НПВС-гастропатий:



• пожилой возраст;



• гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе;



• сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики);



• совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты);



• прием высоких доз НПВС;



• длительность НПВС-терапии менее трех месяцев;



• применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных.



В то же время слизистая оболочка начинает приспосабливаться к локальным повреждающим влияниям. Феномен адаптации описан для препаратов с коротким периодом полувыведения: его опосредуют не простагландины, а ростовые факторы, и вследствие адаптации ранние НПВС-гастропатии (эрозии) склонны к спонтанному заживлению даже при продолжении приема НПВС.



Несколько отсроченное (у большинства людей, по сравнению с местными эффектами НПВС) угнетение синтеза простагландинов - основное системное действие этих средств - наиболее выражено именно в антральном отделе желудка. Ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают более тяжелые гастродуоденальные поражения - эндоскопические и клинические язвы.



Клинически НПВС-гастропатии проявляются тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести и болью в эпигастрии, вздутием живота, анорексией и другими диспепсическими расстройствами.



Мнение специалиста

Анна Русанова, аспирант кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова



Алгоритм лечения НПВС-гастропатии выглядит следующим образом:



1.Решить вопрос о возможности отмены НПВС.

2.Если такая возможность имеется, то должны назначаться ИПП в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

3.Если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП.

Лечение продолжается 4-8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям. Исходя из патогенеза повреждения слизистой оболочки ЖКТ под дейст­вием НПВС, для его профилактики и лечения используют как минимум два класса лекарственных препаратов: синтетических аналогов простагландинов (заместительная терапия) и антисекреторных средств. Данные масштабных контролированных исследований последних лет подтверждают профилактическую эффективность следующего подхода при НПВС-терапии: выбор ЦОГ-2-ингибиторов или минимально токсичных традиционных НПВС в низких дозах, применение комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов или с ингибитором протонной помпы (лансопразол) в стандартной дозе.



Клинические проявления



НПВС-гастропатии:



• тошнота;



• иногда рвота;



• чувство тяжести;



• боль в эпигастрии;



• вздутие живота;



• анорексия и другие диспепсические расстройства.



Алгоритм лечения НПВС-гастропатии:



1. Решить вопрос о возможности отмены НПВС.



2. Если такая возможность имеется, то должны назначаться ИПП в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина.



3. Если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП.



4. Лечение продолжается 4-8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям.



Одним из наиболее эффективных средств для лечения НПВС-гастропатии является препарат с дейст­вующим веществом лансопразол. Активное вещество лансопразол блокирует конечную стадию образования соляной кислоты. В канальцах париетальных клеток желудка оно трансформируется в активную форму - сульфонамид, необратимо взаимодействующий с SH-группами H+-K+-АТФазы (протонного насоса). Восстановление активности H+-K+-АТФазы происходит с полупериодом 30-48 ч. Препарат с действующим веществом лансопразол оказывает гастропротективное действие - повышение оксигенации слизистой оболочки. Не влияет на моторику ЖКТ. Подавляет рост Helicobacter pylori, способствует образованию в слизистой оболочке специфических IgA к этим бактериям. Скорость и степень ингибирования базальной и стимулированной секреции HCl дозозависимы: pH начинает расти через 1-2 час. и 2-3 час. после приема 30 и 15 мг соответственно; торможение продукции HCl при дозе 30 мг составляет 80-97%.



Лансопразол обеспечивает более быстрое заживление и ослабление симптомов при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эффективен при терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, резистентной к H2-блокаторам.



Таким образом, адекватная оценка факторов риска, грамотное назначение НПВC, а также использование средств профилактики и лечения поражений ЖКТ, особенно с применением ИПП (лансопразол), позволяет существенно повысить безопасность лечения больных и более успешно решать проблему НПВC-гастропатий.



Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины

Добавил microb в категорию Гастроэнтерология

Читайте также

Добавить комментарий

Войдите, чтобы комментировать или зарегистрируйтесь здесь