Ингаляционная терапия в пульмонологии
Ю.И. Фещенко, д.м.н., профессор, Л.А. Яшина, д.м.н., профессор, М.А. Полянская, Г.Л. Гуменюк, Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев
В основе современного лечения обструктивных заболеваний легких (бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) лежит применение препаратов в ингаляционной форме [5, 8, 9].
Преимущества этого пути введения лекарственных средств очевидны, поскольку действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути, создавая местно высокие концентрации при применении более низких доз, что позволяет свести к минимуму системные побочные эффекты, реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и элементы лекарственных взаимодействий [1, 8]. Успешность этого лечения зависит не только от правильности выбора базового и скоропомощного препарата, но и от эффективности его распределения при использовании того или иного доставочного устройства. Большое значение имеет также комплайенс и то, как пациент обучен пользованию конкретным доставочным устройством. В связи с этим важной составляющей успешности ведения больных БА является оптимизация доставочных устройств и облегчение пользования ими.
В 1956 г. на рынке появился первый дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Вначале в них выпускались неселективные β2-агонисты), позднее – селективные β2-агонисты, пролонгированные β2-агонисты, кортикостероиды, комбинированные препараты. На сегодня это недорогое доступное доставочное устрой-ство остается наиболее распространенным в мире. Однако оно не лишено недостатков.
Активное вещество в ДАИ находится вместе с пропеллентом и сурфактантами, что способствует аэролизации препарата. Находящаяся в нем смесь весьма не однородна. Частички разнодисперсны, их величина колеблется от 0,2 до 12 микрон. Для эффективного распределения в легких частицы должны быть менее 5 микрон, а в бронхиолы проникают лишь частицы размером 0,8-1 микрон, которых в смеси меньше половины. При активации устройства подается смесь, движение частиц приобретает турбулентный характер, при котором большинство частиц действующего вещества оседает на слизистой верхних дыхательных путей и не достигают мелких бронхов. Во рту и гортани оседает 70-80% препарата. Крупные частицы (10-12 микрон) адсорбируют на себя мелкие, что еще больше уменьшает количество препарата, доходящего до бронхиол. К тому же эти крупные частицы раздражают слизистую ротоглотки, а фреон, являющийся наполнителем, создает так называемый эффект холодного фреона, что может привести к бронхоспазму. Сурфактанты могут вызывать кашель, раздражения в горле и рефлекторный бронхоспазм. В случае стероидных препаратов фракция, осевшая в ротоглотке, проглатывается, попадает в кровоток, всасываясь из ЖКТ, что может привести к системным эффектам.
Для минимизации отрицательных эффектов ДАИ были изобретены различные спейсеры. Движение частиц в спейсере преобразуется из турбулентного в физиологичное для человека ламинарное, крупные частицы оседают еще на стенках спейсера, а в дыхательные пути попадают более мелкие. Применение спейсера позволяет снизить распределение препарата в полости рта до < 10%.
Они смягчают холодовые влияния и не требуют абсолютной координации действий пациента. Спейсеры различаются по объему (небольшие оптимайзеры, спейсеры среднего (в наборе с ингакортом) и большого (волюматики) объема), наличию или отсут-ствию маски и т. д.
При использовании ДАИ некоторые пациенты испытывают трудности, поскольку, производя ингаляцию, необходимо координировать нажатие на канистру с началом вдоха, а дети, люди старшего возраста, пациенты с нейромоторными нарушениями и поражением суставов кистей рук, находящиеся в стрессе во время приступа астмы, не всегда могут соблюдать это требование.
Для успешного использования ДАИ необходимо четко проинструктировать пациента как применять ингалятор, поскольку ошибки при пользовании дозированным аэрозольным ингалятором под давлением встречаются на каждом этапе манипуляции и достигают 60%. Так, 7% больных забывают снять защитный колпачок (крышечку), 12% – встряхнуть ингалятор, 29% – максимально выдохнуть, столько же – обхватить мундштук губами, 36% – медленно начать вдох, 64% – нажать на канистру, 46% – продолжать делать вдох, 43% – задержать дыхание, 54% – медленно выдохнуть. По данным других авторов, у 135 больных, ранее уже пользовавшихся ДАИ и уверенных в правильности применения устройства, техника пользования ингалятором была оценена как неудовлетворительная, а 80 больных, которым впервые прочли инструкцию и однократно продемонстрировали, как правильно его применять, не смогли корректно выполнить технику ингаляции. У 51% больных возникали проблемы с синхронизацией вдоха и нажатием на канистру, у 30% – определены другие ошибки. На неправильную технику ингаляции указывали также B.J. Lipworth, D.J. Clark.
По данным украинских исследователей, большинство из опрошенных ими 69 больных ранее ни разу не были проинструктированы, как применять ДАИ, 52 – пользовались им неправильно, несмотря на 10-летний стаж заболевания БА. Частота ошибок возрастала в периоды обострения. По данным других авторов, у 20% больных при пользовании ДАИ возникали трудности с синхронизацией вдоха и приведением устройства в действие, задержкой выдоха после ингаляции, расположением мундштука во рту.
Ошибки в технике ингаляции приводят к недостаточной доставке лекарственного средства в дыхательные пути. Необходимость увеличения дозы, ухудшение контроля течения заболевания, повышение степени эксплуатации ингалятора, продление сроков лечения, увеличение частоты посещений врача – вот результат недостаточной доставки лекарственного средства, прямым последствием которого является повышение стоимости лечения.
Фреон
Исходно газом-наполнителем в ДАИ был хлорфторуглерод (CFC) – фреон, появление которого в 20-30-х гг. прошлого столетия стало революционным событием в развитии промышленности. Фреон широко применяли в холодильной промышленности, в качестве газа-носителя и вытеснителя в бытовых аэрозолях, в противопожарной защите (в баллонах с пеной) и т. д.
Длительное и чрезвычайно широкое применение фреона привело к значительным экологическим проблемам – возникновению озоновых дыр и «парниковому» эффекту, ведущим к повышению солнечной инсоляции, нарушению регуляции морских экосистем, увеличению риска развития рака кожи, катаракты, снижению иммунной защиты. В целях предотвращения экологической катастрофы международным сообществом было выработано соглашение (Венская Конвенция 1985 г.), а в 1987 г. был принят Монреальский протокол (Montreal Protocol on Substance that deplete the Ozone Layer), призывающий ограничить производство и использование фреона. Согласно Монреальскому протоколу в развитых странах производство и потребление фреона должно было прекратиться с 1 января 1996 г. Временное исключение было сделано для жизненно важных препаратов, необходимых для поддержания здоровья и безопасности общества, при отсутствии технически и экономически доступных альтернатив, приемлемых с позиций охраны окружающей среды и здоровья, что в первую очередь относится к препаратам для лечения БА и ХОБЛ.
Хлорфторуглерод удовлетворял главным требованиям: он нетоксичен, инертен, у него стабильная, химически ареактивная молекула, не имеет вкуса, запаха, не воспламеняется, имеет очень низкую растворимость в воде и липидах. Во фреонсодержащих ДАИ препарат находится в виде суспензии, не растворимой в пропелленте. Если суспензия хотя бы частично растворима, возникает явление, получившее название «созревание Оствальда». Более мелкие частицы могут растворяться и присоединяться к крупным частицам, которые, обрастая мелкими, еще больше увеличиваются в размерах и становятся слишком большими, чтобы оставаться в респирабельных размерах, повышают орофарингеальную депозицию и не достигают нижних дыхательных путей. Сурфактанты (поверхностно-активные вещества, применяющиеся как стабилизаторы и для смазки клапана), наоборот, должны быть хорошо растворимы в пропелленте.
Газ-пропеллент должен находиться в газообразном состоянии при комнатной температуре, переходить в жидкое при компрессии и оставаться в жидком состоянии при комнатной температуре в закрытом контейнере. Это основное требование, обеспечивающее воспроизводимость дозы и ее эффективную доставку. К тому же газ-пропеллент должен быть нетоксичным, инертным, химически стабильным, не воспламеняющимся, хорошим растворителем.
Бесфреоновые пропелленты – гидрокарбоны (пропан, изобутан) – заменили фреоны в промышленных аэрозолях (лак для волос и др.), однако они оказались неприемлемыми для фармацевтических целей.
Бесфреоновые ДАИ
Бесфреоновый наполнитель ДАИ был разработан усилиями 90 лабораторий мира. Единст-венными веществами, способными заменить хлорфторуглерод, были признаны гидрофтор-углероды (HFС). В 1995 г. в Европейском Союзе к использованию были допущены два безопасных газа-носителя – HFС 134а и HFС 227еа. В 1996 г. Администрация по контролю над пищевыми продуктами и медицинскими препаратами (FDA) одобрила использование HFС 134а в ингаляторах. Однако низкая точка кипения этих газов вызвала технологические трудности. Решить эту проблему можно было несколькими путями: либо устранить сурфактант, либо использовать сурфактант, растворимый в гидрофторуглеродном пропелленте, либо применять дополнительные реактивы, например этанол, помогающие растворить сурфактант в пропелленте. Замена пропеллента при любом варианте привела к изменению скорости струи аэрозоля – она уменьшилась, что обусловило значительно меньшую орофарингеальную депозицию препарата. При этом температура аэрозольной струи повысилась до +3°С, что устраняет «эффект холодного фреона». В отличие от фреонсодержащих ингаляторов, бесфреоновые ДАИ лишены феномена потери дозы, они не метеозависимы.
В бесфреоновых ДАИ, где сурфактант был устранен, ингалят остался в виде суспензии (флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат), а в тех, где для растворения сурфактантов были применены дополнительные реактивы, – в виде раствора (беклометазона дипропионат, флунизолид).
Во всем мире на протяжении нескольких десятилетий для ингаляционной терапии БА в ДАИ с фреонсодержащим пропеллентом применяется беклометазона дипропионат (БДП), хорошо зарекомендовавший себя как доступный эффективный ингаляционный глюкокортикостероид. Замена пропеллента на гидрофторуглерод и применение для растворения сурфактанта этанола привели к созданию аэрозоля с более мелкими частицами. Если во фреонсодержащем БДП находятся частицы размерами 3,5-4 мкм, то в бесфреоновом – 1,1 мкм, доля респирабельных частиц во фреонсодержащем составляет 30-40%, тогда как в HFС-БДП – около 60% (Leach, 1998). Математическая модель, устанавливающая связь между размером частиц и местом их распределения в дыхательных путях, а также использование экспериментальной модели верхних дыхательных путей продемонстрировали, что частицы, образуемые бесфреоновым ДАИ, преимущественно достигают дистальных отделов бронхов, а частицы, высвобождаемые из фреонсодержащего ингалятора, располагаются более проксимально, оседая главным образом в ротоглотке. Соответственно, снижение орофарингеальной депозиции уменьшает риск развития нежелательных проявлений терапии. Мышечная сила, необходимая для распыления HFC-БДП, в 3 раза меньше, чем для фреонсодержащего. Длительность распыления HFC-БДП дольше (250 мсек) по сравнению с CFC-БДП (150 мсек). Более мелкие частицы и более длительный период распыления HFC-БДП позволяют достичь более дистального распределения препарата в дыхательных путях даже у пациентов с трудностями координации.
Ультрамелкие размеры частиц аэрозоля бесфреонового БДП способствуют равномерному распределению препарата на всем протяжении бронхиального дерева, вплоть до мелких бронхиол, что позволяет уменьшить дозу препарата по сравнению с фреонсодержащим БДП с сохранением эффективности, сравнимой с флутиказоном CFC.
Таким образом, изменение физико-химических свойств ингалята привело к изменению его характеристик: за счет уменьшения частиц аэрозоля значительно увеличилась легочная депозиция, а следовательно, и эффективность препарата; уменьшилась орофарингеальная депозиция – уменьшились местные, нежелательные системные проявления, возникающие вследствие всасывания препарата из полости рта. Изменение физико-химических свойств потребовало пересмотра доз ингаляционных кортикостероидов, доставляемых посредством HFC ДАИ (беклометазона дипропионата); в новой формулировке он эффективен в половинной дозе относительно своего CFC-предшественника. Эта особенность отмечена в GINA 2005 и 2006 гг., где акцентировано внимание врачей на необходимости коррекции дозы при назначении ингаляционных глюкокортикостероидов, доставляемых с помощью HFC. HFC-суспензии имеют такие же размеры частиц, их депозицию и профиль эффективности, как и их фреонсодержащие предшественники.
Современные доставочные устройства
На основе ДАИ были разработаны новые доставочные устройства с принципиально иным механизмом действия, в которых подача препарата активируется вдохом пациента. Это так называемые BOI (Breathe Operated Inhaler) – ингаляторы, активируемые вдохом. В настоящее время в Украине зарегистрированы Беклазон-Эко Легкое Дыхание, Саламол-Эко Легкое Дыхание. Применение ингаляторов этого типа решает проблему синхронизации вдоха и приведения устройства в действие. Методику применения таких ингаляторов можно выразить тремя словами-действиями: открыл-вдохнул-закрыл, т. е. в любом душевном состоянии, как ребенок, так и человек пожилого возраста без труда смогут проингалировать препарат.
Принципиально другими ингаляторами являются ингаляторы сухого порошка, принцип действия которых заключается в использовании активного вдоха пациента для создания аэрозоля препарата. Действующее вещество в них находится в виде мельчайшей взвеси сухого порошка, в состав которой входят молекулы-переносчики. Вдох пациента заставляет субстанцию выйти из контейнера и пройти через устройство. При контакте субстанции со стенками ингалятора ее частички разбиваются и превращаются в пригодные для ингаляции и проникновения глубоко в бронхиальное дерево. При этом в легкие попадает примерно 10-30% вещества. В отличие от ДАИ, сухопорошковые ингаляторы вырабатывают униформные, адекватные для ингаляции частицы при низком усилии вдоха. Частицы попадают в дыхательные пути со скоростью вдыхаемого воздуха, не изменяют формы или размера после эмиссии. Они более аэродинамически стабильны, чем частицы в ДАИ, распределение их в ротоглотке меньше, а в легких больше. В них нет пропеллента фреона и «эффекта холодного фреона». Для доставки оптимальной дозы необходимо развить поток вдоха не менее 20 л/мин, а для некоторых устройств – 30-60 л/мин, что вызывает затруднения у детей, пожилых людей и во время приступа.
Первый сухопорошковый ингалятор – спинхалер – был выпущен в 1959 г. В спинхалере действующий препарат находится в желатиновой капсуле, которая помещается в специальную камеру, прокалывается предназначенными для этого иголками, и затем пациент через мундштук вдыхает порошок. К этой группе относятся ротахалер и аэролайзер.
При использовании сухопорошковых ингаляторов не требуется координации вдоха и приведения устройства в действие, они более удобны в применении. Однако такие ингаляторы имеют и ряд недостатков: они однодозовые, поэтому перед каждой ингаляцией надо перезаряжать капсулу, что требует некоторой сноровки и времени (это вызывает определенные трудности при приступе, у детей и пожилых людей); необходима высокая скорость вдоха – не менее 80 л/мин, максимальная эффективность достигается при 120 л/мин (опять же возникают проблемы при приступе, у детей и стариков); при прокалывании капсулы мельчайшие частички желатина попадают во вдыхаемую смесь, что при многократном и длительном использовании может приводить к развитию желатиновых альвеолитов.
В многодозовых ингаляторах сухого порошка – дискхалерах – доза действующего вещества находится в дисках, рассчитанных на 4-8 доз. Диски путем довольно сложных манипуляций размещаются в ингаляторе, перед использованием специальным устройством прокалывается одна доза и производится вдох. Через каждые 4-8 доз (в зависимости от размера диска и величины разовой дозы) диски меняются. Эти ингаляторы имеют те же преимущества и недостатки, что и однодозовые.
Далее можно выделить мультидозовые ингаляторы сухого порошка, содержащие 60 и более разовых доз в одной канистре, – турбухалер, дискус, новолайзер и др.
Первые турбухалеры не имели индикатора вкуса и счетчика доз, что приводило к передозировке препарата, поскольку больные не были уверены в получении лечебной дозы. На ежегодном конгрессе ERS в 2000 г. был представлен турбухалер нового поколения, оснащенный цветовым контрольным окном, позволяющим определять правильность его применения (о правильно произведенной ингаляции свидетельствует фоновый щелчок) и счетчиком доз (через каждые 20 доз появляется предупреждающий знак). Эффективность поступления оптимальной дозы при применении такого устройства составляет 90%.
Другим сухопорошковым ингалятором является изихейлер, в котором ингаляция также осуществляется путем захвата порошка с током вдыхаемого воздуха. Препарат распределяется следующим образом: 7% оседает в самом устройстве, 63% – в ротоглотке, 30% – в дыхательных путях. В состав порошка входит лактоза, что придает смеси сладкий привкус и служит индикатором вкуса. Изихейлер имеет счетчик доз, не требует значительной мощности вдоха и синхронизации нажатия на клапан и вдоха. Пациенты очень легко обучаются пользованию этим устройством и практически не допускают ошибок при его применении.
В последние десятилетия ингаляционная терапия вышла на качественно иной уровень, что связано с широким внедрением ингаляторов последнего поколения – небулайзеров, которые в настоящее время широко применяются в современном ингаляционном лечении больных с хроническими болезнями органов дыхания, особенно при их обострениях.
С помощью небулайзерной терапии возможна эффективная доставка к locus morbi препаратов в обычных и высоких дозах, обладающих противовоспалительным, бронхолитическим, муколитическим и антибактериальным действием. Современные небулайзеры продуцируют аэрозоль необходимого для качественного лечения хронической обструктивной патологии легких размера – от 0,5 до 5,0 мкм. Грамотное применение небулайзерной терапии позволяет проводить не только лечение, но и профилактику хронических болезней органов дыхания, сопровождающихся обструкцией.
Небулайзеры (от латинского nebula – туман, облачко) применяются уже около 150 лет. Впервые это название было употреблено для обозначения инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей. В 1876 г. Seegers создал небулайзер, основанный на испарении лекарства при нагревании раствора, который использовался для лечения больных туберкулезом. С тех пор появилось множество новых моделей небулайзеров, большинство из которых имели специальный контейнер для лекарственного вещества. В то же время велись работы над системами, способными обеспечить одновременную (с лекарственным препаратом) подачу кислорода и других газов, создание определенного давления, регуляцию направления и толщины струи. В 1930 г. появилась принципиально новая конструкция небулайзера, ставшего по-настоящему компактным. В 1946 г. был создан электрический небулайзер, а в 1960 г. – ультразвуковой. Широкое внедрение небулайзеров в практику относится к 1980-м гг.
В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:
• струйные, или компрессорные, пневматические – используют струю газа (воздух или кислород) для генерирования аэрозоля;
• ультразвуковые – основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом.
На сегодня наибольшее распространение получили струйные (компрессорные) небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств).
Большинство используемых компрессорных небулайзеров подразделяются на:
• прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе):
– обычные небулайзеры, работающие в постоянном режиме. Их основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазу вдоха и выдоха больного, поэтому значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь относительно небольшая (~7%) часть аэрозоля поступает в легкие больного. Кроме того, требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
– небулайзеры, постоянно генерирующие аэрозоль и управляемые вручную. При их использовании больной имеет возможность в фазу выдоха самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Могут быть использованы у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной;
• управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме, продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но во время вдоха высвобождение аэрозоля усиливается за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к увеличению общего потока и образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается, и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%) и существенно повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации снижается. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). Недостатки: зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов;
• синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Эти небулайзеры управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик, они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1, но на практике могут иметь место потери препарата. Основные недостатки: большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.
В ультразвуковых небулайзерах для распыления используются высокочастотные ультразвуковые колебания, генерируемые с помощью пьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где формируются «стоячие» волны, на перекрестке которых происходит образование «микрофонтана», т. е. аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, более мелкие ингалируются. Значение их респирабельной фракции превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 2-3 мкм (т. е. в среднем этот показатель на 50% лучше, чем у компрессорных небулайзеров). Благодаря этому аэрозоли достигают мелких бронхов и бронхиол в более высокой концентрации, усиливая лечебный эффект. В ультразвуковых небулайзерах продукция аэрозоля происходит быстрее, чем в струйных, и практически бесшумно. С их помощью можно распылять большие объемы жидкости (20-30 мл за 20-25 мин), что необходимо для проведения диагностических исследований, в частности для получения индуцированной мокроты. Остаточный объем не превышает 0,5 мл, что позволяет распылять лекарство с минимальными потерями. Однако некоторые препараты, например антибиотики и средства, разжижающие мокроту, разрушаются в ультразвуковой среде и не могут применяться в данном типе ингаляторов. Ограничения в применении ультразвуковых ингаляторов:
• не могут использоваться для распыления суспензий лекарственных средств (например, будесонида и флютиказона пропионата) и препаратов, имеющих высокую вязкость (антибиотиков, муколитиков, диоксидина);
• уменьшают эффективность распыляемых гормонов и антибиотиков (согласно публикациям в медицинских изданиях они разрушают крупномолекулярные структуры);
• отсутствует поток аэрозоля, соответственно, требуется совершить активный вдох препарата, что не всегда возможно (например, в момент приступа затрудненного дыхания);
• невозможность применения систем клапанов и устройств прерывания образования аэрозоля, что повышает бесполезный расход препарата.
Как правило, ультразвуковые ингаляторы имеют высокую стоимость и отличаются меньшим сроком эксплуатации из-за износа пьезокристалла. К недостаткам этого типа небулайзеров относятся повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и большой остаточный объем.
Большинство небулайзеров снабжено мундштуками и лицевыми масками для ингаляции. Лицевые маски рекомендуется использовать при оказании неотложной помощи тяжелым больным и лечении маленьких детей. Во избежание прямого попадания ингаляционного раствора в глаза необходимо следить за плотным прилеганием маски к лицу. Мундштуки рекомендуется использовать при ингаляции М-холинолитиков и стероидов.
Преимущества небулайзерной терапии:
• отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
• широкий маневр дозами и ритмом введения лекарственных препаратов;
• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• фракция препарата, оседающего в полости рта и глотки, незначительна;
• не требует совершения форсированных дыхательных маневров;
• возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких;
• возможность использования у детей, пожилых и ослабленных больных;
• по сравнению с внутривенным и внутримышечным путями введения лекарственных веществ при небулайзерной терапии практически не отмечается побочных эффектов вследствие попадания лекарственных препаратов в системный кровоток;
• отсутствие фреона и других пропеллентов (растворителей или несущих газов), присутствующих в дозирующих аэрозольных ингаляторах и раздражающих дыхательные пути;
• комфортность для пациента: небулайзер позволяет добиться клинического эффекта, избегая при этом таких неприятных для больного процедур, как внутривенные инъекции. Во многих случаях существует возможность избежать госпитализации.
Преимущества небулайзерной терапии в клинической практике:
• максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания;
• возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;
• редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;
• возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).
Недостатки небулайзеров:
• размеры;
• шумность;
• относительно высокая стоимость;
• длительное время ингаляции;
• ограниченное число препаратов, предназначенных для небулизации;
• необходимость ухода за прибором для исключения контаминации;
• необходимость источника электрической энергии.
Таким образом, существующий на сегодня широкий круг различных доставочных устройств для ингаляционной терапии позволяет оптимизировать лечение больных путем индивидуального подбора типа ингалятора с учетом возраста больного, сопутствующей патологии, тяжести состояния и т. д. Так, детям, людям пожилого возраста, больным с нарушениями психических реакций рекомендуется назначать препараты в устройствах, требующих минимального обучения, при использовании которых нет необходимости в синхронизации вдоха и приведения устройства в действие, например BOI. При обострениях БА, ХОБЛ, особенно тяжелых, сопровождающихся выраженной бронхообструкцией, когда пациент не может развить большую мощность вдоха, преимущество отдается небулайзерам (в идеале) или простым в использовании доставочным устройствам, например BOI. Пациентам с патологией кистей рук (подагра и т. п.) и нейромышечными расстройствами не стоит назначать препараты в устройствах, требующих множества точных движений пальцами при перезарядке дозы.
В основе современного лечения обструктивных заболеваний легких (бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) лежит применение препаратов в ингаляционной форме [5, 8, 9].
Преимущества этого пути введения лекарственных средств очевидны, поскольку действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути, создавая местно высокие концентрации при применении более низких доз, что позволяет свести к минимуму системные побочные эффекты, реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и элементы лекарственных взаимодействий [1, 8]. Успешность этого лечения зависит не только от правильности выбора базового и скоропомощного препарата, но и от эффективности его распределения при использовании того или иного доставочного устройства. Большое значение имеет также комплайенс и то, как пациент обучен пользованию конкретным доставочным устройством. В связи с этим важной составляющей успешности ведения больных БА является оптимизация доставочных устройств и облегчение пользования ими.
В 1956 г. на рынке появился первый дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Вначале в них выпускались неселективные β2-агонисты), позднее – селективные β2-агонисты, пролонгированные β2-агонисты, кортикостероиды, комбинированные препараты. На сегодня это недорогое доступное доставочное устрой-ство остается наиболее распространенным в мире. Однако оно не лишено недостатков.
Активное вещество в ДАИ находится вместе с пропеллентом и сурфактантами, что способствует аэролизации препарата. Находящаяся в нем смесь весьма не однородна. Частички разнодисперсны, их величина колеблется от 0,2 до 12 микрон. Для эффективного распределения в легких частицы должны быть менее 5 микрон, а в бронхиолы проникают лишь частицы размером 0,8-1 микрон, которых в смеси меньше половины. При активации устройства подается смесь, движение частиц приобретает турбулентный характер, при котором большинство частиц действующего вещества оседает на слизистой верхних дыхательных путей и не достигают мелких бронхов. Во рту и гортани оседает 70-80% препарата. Крупные частицы (10-12 микрон) адсорбируют на себя мелкие, что еще больше уменьшает количество препарата, доходящего до бронхиол. К тому же эти крупные частицы раздражают слизистую ротоглотки, а фреон, являющийся наполнителем, создает так называемый эффект холодного фреона, что может привести к бронхоспазму. Сурфактанты могут вызывать кашель, раздражения в горле и рефлекторный бронхоспазм. В случае стероидных препаратов фракция, осевшая в ротоглотке, проглатывается, попадает в кровоток, всасываясь из ЖКТ, что может привести к системным эффектам.
Для минимизации отрицательных эффектов ДАИ были изобретены различные спейсеры. Движение частиц в спейсере преобразуется из турбулентного в физиологичное для человека ламинарное, крупные частицы оседают еще на стенках спейсера, а в дыхательные пути попадают более мелкие. Применение спейсера позволяет снизить распределение препарата в полости рта до < 10%.
Они смягчают холодовые влияния и не требуют абсолютной координации действий пациента. Спейсеры различаются по объему (небольшие оптимайзеры, спейсеры среднего (в наборе с ингакортом) и большого (волюматики) объема), наличию или отсут-ствию маски и т. д.
При использовании ДАИ некоторые пациенты испытывают трудности, поскольку, производя ингаляцию, необходимо координировать нажатие на канистру с началом вдоха, а дети, люди старшего возраста, пациенты с нейромоторными нарушениями и поражением суставов кистей рук, находящиеся в стрессе во время приступа астмы, не всегда могут соблюдать это требование.
Для успешного использования ДАИ необходимо четко проинструктировать пациента как применять ингалятор, поскольку ошибки при пользовании дозированным аэрозольным ингалятором под давлением встречаются на каждом этапе манипуляции и достигают 60%. Так, 7% больных забывают снять защитный колпачок (крышечку), 12% – встряхнуть ингалятор, 29% – максимально выдохнуть, столько же – обхватить мундштук губами, 36% – медленно начать вдох, 64% – нажать на канистру, 46% – продолжать делать вдох, 43% – задержать дыхание, 54% – медленно выдохнуть. По данным других авторов, у 135 больных, ранее уже пользовавшихся ДАИ и уверенных в правильности применения устройства, техника пользования ингалятором была оценена как неудовлетворительная, а 80 больных, которым впервые прочли инструкцию и однократно продемонстрировали, как правильно его применять, не смогли корректно выполнить технику ингаляции. У 51% больных возникали проблемы с синхронизацией вдоха и нажатием на канистру, у 30% – определены другие ошибки. На неправильную технику ингаляции указывали также B.J. Lipworth, D.J. Clark.
По данным украинских исследователей, большинство из опрошенных ими 69 больных ранее ни разу не были проинструктированы, как применять ДАИ, 52 – пользовались им неправильно, несмотря на 10-летний стаж заболевания БА. Частота ошибок возрастала в периоды обострения. По данным других авторов, у 20% больных при пользовании ДАИ возникали трудности с синхронизацией вдоха и приведением устройства в действие, задержкой выдоха после ингаляции, расположением мундштука во рту.
Ошибки в технике ингаляции приводят к недостаточной доставке лекарственного средства в дыхательные пути. Необходимость увеличения дозы, ухудшение контроля течения заболевания, повышение степени эксплуатации ингалятора, продление сроков лечения, увеличение частоты посещений врача – вот результат недостаточной доставки лекарственного средства, прямым последствием которого является повышение стоимости лечения.
Фреон
Исходно газом-наполнителем в ДАИ был хлорфторуглерод (CFC) – фреон, появление которого в 20-30-х гг. прошлого столетия стало революционным событием в развитии промышленности. Фреон широко применяли в холодильной промышленности, в качестве газа-носителя и вытеснителя в бытовых аэрозолях, в противопожарной защите (в баллонах с пеной) и т. д.
Длительное и чрезвычайно широкое применение фреона привело к значительным экологическим проблемам – возникновению озоновых дыр и «парниковому» эффекту, ведущим к повышению солнечной инсоляции, нарушению регуляции морских экосистем, увеличению риска развития рака кожи, катаракты, снижению иммунной защиты. В целях предотвращения экологической катастрофы международным сообществом было выработано соглашение (Венская Конвенция 1985 г.), а в 1987 г. был принят Монреальский протокол (Montreal Protocol on Substance that deplete the Ozone Layer), призывающий ограничить производство и использование фреона. Согласно Монреальскому протоколу в развитых странах производство и потребление фреона должно было прекратиться с 1 января 1996 г. Временное исключение было сделано для жизненно важных препаратов, необходимых для поддержания здоровья и безопасности общества, при отсутствии технически и экономически доступных альтернатив, приемлемых с позиций охраны окружающей среды и здоровья, что в первую очередь относится к препаратам для лечения БА и ХОБЛ.
Хлорфторуглерод удовлетворял главным требованиям: он нетоксичен, инертен, у него стабильная, химически ареактивная молекула, не имеет вкуса, запаха, не воспламеняется, имеет очень низкую растворимость в воде и липидах. Во фреонсодержащих ДАИ препарат находится в виде суспензии, не растворимой в пропелленте. Если суспензия хотя бы частично растворима, возникает явление, получившее название «созревание Оствальда». Более мелкие частицы могут растворяться и присоединяться к крупным частицам, которые, обрастая мелкими, еще больше увеличиваются в размерах и становятся слишком большими, чтобы оставаться в респирабельных размерах, повышают орофарингеальную депозицию и не достигают нижних дыхательных путей. Сурфактанты (поверхностно-активные вещества, применяющиеся как стабилизаторы и для смазки клапана), наоборот, должны быть хорошо растворимы в пропелленте.
Газ-пропеллент должен находиться в газообразном состоянии при комнатной температуре, переходить в жидкое при компрессии и оставаться в жидком состоянии при комнатной температуре в закрытом контейнере. Это основное требование, обеспечивающее воспроизводимость дозы и ее эффективную доставку. К тому же газ-пропеллент должен быть нетоксичным, инертным, химически стабильным, не воспламеняющимся, хорошим растворителем.
Бесфреоновые пропелленты – гидрокарбоны (пропан, изобутан) – заменили фреоны в промышленных аэрозолях (лак для волос и др.), однако они оказались неприемлемыми для фармацевтических целей.
Бесфреоновые ДАИ
Бесфреоновый наполнитель ДАИ был разработан усилиями 90 лабораторий мира. Единст-венными веществами, способными заменить хлорфторуглерод, были признаны гидрофтор-углероды (HFС). В 1995 г. в Европейском Союзе к использованию были допущены два безопасных газа-носителя – HFС 134а и HFС 227еа. В 1996 г. Администрация по контролю над пищевыми продуктами и медицинскими препаратами (FDA) одобрила использование HFС 134а в ингаляторах. Однако низкая точка кипения этих газов вызвала технологические трудности. Решить эту проблему можно было несколькими путями: либо устранить сурфактант, либо использовать сурфактант, растворимый в гидрофторуглеродном пропелленте, либо применять дополнительные реактивы, например этанол, помогающие растворить сурфактант в пропелленте. Замена пропеллента при любом варианте привела к изменению скорости струи аэрозоля – она уменьшилась, что обусловило значительно меньшую орофарингеальную депозицию препарата. При этом температура аэрозольной струи повысилась до +3°С, что устраняет «эффект холодного фреона». В отличие от фреонсодержащих ингаляторов, бесфреоновые ДАИ лишены феномена потери дозы, они не метеозависимы.
В бесфреоновых ДАИ, где сурфактант был устранен, ингалят остался в виде суспензии (флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат), а в тех, где для растворения сурфактантов были применены дополнительные реактивы, – в виде раствора (беклометазона дипропионат, флунизолид).
Во всем мире на протяжении нескольких десятилетий для ингаляционной терапии БА в ДАИ с фреонсодержащим пропеллентом применяется беклометазона дипропионат (БДП), хорошо зарекомендовавший себя как доступный эффективный ингаляционный глюкокортикостероид. Замена пропеллента на гидрофторуглерод и применение для растворения сурфактанта этанола привели к созданию аэрозоля с более мелкими частицами. Если во фреонсодержащем БДП находятся частицы размерами 3,5-4 мкм, то в бесфреоновом – 1,1 мкм, доля респирабельных частиц во фреонсодержащем составляет 30-40%, тогда как в HFС-БДП – около 60% (Leach, 1998). Математическая модель, устанавливающая связь между размером частиц и местом их распределения в дыхательных путях, а также использование экспериментальной модели верхних дыхательных путей продемонстрировали, что частицы, образуемые бесфреоновым ДАИ, преимущественно достигают дистальных отделов бронхов, а частицы, высвобождаемые из фреонсодержащего ингалятора, располагаются более проксимально, оседая главным образом в ротоглотке. Соответственно, снижение орофарингеальной депозиции уменьшает риск развития нежелательных проявлений терапии. Мышечная сила, необходимая для распыления HFC-БДП, в 3 раза меньше, чем для фреонсодержащего. Длительность распыления HFC-БДП дольше (250 мсек) по сравнению с CFC-БДП (150 мсек). Более мелкие частицы и более длительный период распыления HFC-БДП позволяют достичь более дистального распределения препарата в дыхательных путях даже у пациентов с трудностями координации.
Ультрамелкие размеры частиц аэрозоля бесфреонового БДП способствуют равномерному распределению препарата на всем протяжении бронхиального дерева, вплоть до мелких бронхиол, что позволяет уменьшить дозу препарата по сравнению с фреонсодержащим БДП с сохранением эффективности, сравнимой с флутиказоном CFC.
Таким образом, изменение физико-химических свойств ингалята привело к изменению его характеристик: за счет уменьшения частиц аэрозоля значительно увеличилась легочная депозиция, а следовательно, и эффективность препарата; уменьшилась орофарингеальная депозиция – уменьшились местные, нежелательные системные проявления, возникающие вследствие всасывания препарата из полости рта. Изменение физико-химических свойств потребовало пересмотра доз ингаляционных кортикостероидов, доставляемых посредством HFC ДАИ (беклометазона дипропионата); в новой формулировке он эффективен в половинной дозе относительно своего CFC-предшественника. Эта особенность отмечена в GINA 2005 и 2006 гг., где акцентировано внимание врачей на необходимости коррекции дозы при назначении ингаляционных глюкокортикостероидов, доставляемых с помощью HFC. HFC-суспензии имеют такие же размеры частиц, их депозицию и профиль эффективности, как и их фреонсодержащие предшественники.
Современные доставочные устройства
На основе ДАИ были разработаны новые доставочные устройства с принципиально иным механизмом действия, в которых подача препарата активируется вдохом пациента. Это так называемые BOI (Breathe Operated Inhaler) – ингаляторы, активируемые вдохом. В настоящее время в Украине зарегистрированы Беклазон-Эко Легкое Дыхание, Саламол-Эко Легкое Дыхание. Применение ингаляторов этого типа решает проблему синхронизации вдоха и приведения устройства в действие. Методику применения таких ингаляторов можно выразить тремя словами-действиями: открыл-вдохнул-закрыл, т. е. в любом душевном состоянии, как ребенок, так и человек пожилого возраста без труда смогут проингалировать препарат.
Принципиально другими ингаляторами являются ингаляторы сухого порошка, принцип действия которых заключается в использовании активного вдоха пациента для создания аэрозоля препарата. Действующее вещество в них находится в виде мельчайшей взвеси сухого порошка, в состав которой входят молекулы-переносчики. Вдох пациента заставляет субстанцию выйти из контейнера и пройти через устройство. При контакте субстанции со стенками ингалятора ее частички разбиваются и превращаются в пригодные для ингаляции и проникновения глубоко в бронхиальное дерево. При этом в легкие попадает примерно 10-30% вещества. В отличие от ДАИ, сухопорошковые ингаляторы вырабатывают униформные, адекватные для ингаляции частицы при низком усилии вдоха. Частицы попадают в дыхательные пути со скоростью вдыхаемого воздуха, не изменяют формы или размера после эмиссии. Они более аэродинамически стабильны, чем частицы в ДАИ, распределение их в ротоглотке меньше, а в легких больше. В них нет пропеллента фреона и «эффекта холодного фреона». Для доставки оптимальной дозы необходимо развить поток вдоха не менее 20 л/мин, а для некоторых устройств – 30-60 л/мин, что вызывает затруднения у детей, пожилых людей и во время приступа.
Первый сухопорошковый ингалятор – спинхалер – был выпущен в 1959 г. В спинхалере действующий препарат находится в желатиновой капсуле, которая помещается в специальную камеру, прокалывается предназначенными для этого иголками, и затем пациент через мундштук вдыхает порошок. К этой группе относятся ротахалер и аэролайзер.
При использовании сухопорошковых ингаляторов не требуется координации вдоха и приведения устройства в действие, они более удобны в применении. Однако такие ингаляторы имеют и ряд недостатков: они однодозовые, поэтому перед каждой ингаляцией надо перезаряжать капсулу, что требует некоторой сноровки и времени (это вызывает определенные трудности при приступе, у детей и пожилых людей); необходима высокая скорость вдоха – не менее 80 л/мин, максимальная эффективность достигается при 120 л/мин (опять же возникают проблемы при приступе, у детей и стариков); при прокалывании капсулы мельчайшие частички желатина попадают во вдыхаемую смесь, что при многократном и длительном использовании может приводить к развитию желатиновых альвеолитов.
В многодозовых ингаляторах сухого порошка – дискхалерах – доза действующего вещества находится в дисках, рассчитанных на 4-8 доз. Диски путем довольно сложных манипуляций размещаются в ингаляторе, перед использованием специальным устройством прокалывается одна доза и производится вдох. Через каждые 4-8 доз (в зависимости от размера диска и величины разовой дозы) диски меняются. Эти ингаляторы имеют те же преимущества и недостатки, что и однодозовые.
Далее можно выделить мультидозовые ингаляторы сухого порошка, содержащие 60 и более разовых доз в одной канистре, – турбухалер, дискус, новолайзер и др.
Первые турбухалеры не имели индикатора вкуса и счетчика доз, что приводило к передозировке препарата, поскольку больные не были уверены в получении лечебной дозы. На ежегодном конгрессе ERS в 2000 г. был представлен турбухалер нового поколения, оснащенный цветовым контрольным окном, позволяющим определять правильность его применения (о правильно произведенной ингаляции свидетельствует фоновый щелчок) и счетчиком доз (через каждые 20 доз появляется предупреждающий знак). Эффективность поступления оптимальной дозы при применении такого устройства составляет 90%.
Другим сухопорошковым ингалятором является изихейлер, в котором ингаляция также осуществляется путем захвата порошка с током вдыхаемого воздуха. Препарат распределяется следующим образом: 7% оседает в самом устройстве, 63% – в ротоглотке, 30% – в дыхательных путях. В состав порошка входит лактоза, что придает смеси сладкий привкус и служит индикатором вкуса. Изихейлер имеет счетчик доз, не требует значительной мощности вдоха и синхронизации нажатия на клапан и вдоха. Пациенты очень легко обучаются пользованию этим устройством и практически не допускают ошибок при его применении.
В последние десятилетия ингаляционная терапия вышла на качественно иной уровень, что связано с широким внедрением ингаляторов последнего поколения – небулайзеров, которые в настоящее время широко применяются в современном ингаляционном лечении больных с хроническими болезнями органов дыхания, особенно при их обострениях.
С помощью небулайзерной терапии возможна эффективная доставка к locus morbi препаратов в обычных и высоких дозах, обладающих противовоспалительным, бронхолитическим, муколитическим и антибактериальным действием. Современные небулайзеры продуцируют аэрозоль необходимого для качественного лечения хронической обструктивной патологии легких размера – от 0,5 до 5,0 мкм. Грамотное применение небулайзерной терапии позволяет проводить не только лечение, но и профилактику хронических болезней органов дыхания, сопровождающихся обструкцией.
Небулайзеры (от латинского nebula – туман, облачко) применяются уже около 150 лет. Впервые это название было употреблено для обозначения инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей. В 1876 г. Seegers создал небулайзер, основанный на испарении лекарства при нагревании раствора, который использовался для лечения больных туберкулезом. С тех пор появилось множество новых моделей небулайзеров, большинство из которых имели специальный контейнер для лекарственного вещества. В то же время велись работы над системами, способными обеспечить одновременную (с лекарственным препаратом) подачу кислорода и других газов, создание определенного давления, регуляцию направления и толщины струи. В 1930 г. появилась принципиально новая конструкция небулайзера, ставшего по-настоящему компактным. В 1946 г. был создан электрический небулайзер, а в 1960 г. – ультразвуковой. Широкое внедрение небулайзеров в практику относится к 1980-м гг.
В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:
• струйные, или компрессорные, пневматические – используют струю газа (воздух или кислород) для генерирования аэрозоля;
• ультразвуковые – основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом.
На сегодня наибольшее распространение получили струйные (компрессорные) небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств).
Большинство используемых компрессорных небулайзеров подразделяются на:
• прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе):
– обычные небулайзеры, работающие в постоянном режиме. Их основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазу вдоха и выдоха больного, поэтому значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь относительно небольшая (~7%) часть аэрозоля поступает в легкие больного. Кроме того, требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
– небулайзеры, постоянно генерирующие аэрозоль и управляемые вручную. При их использовании больной имеет возможность в фазу выдоха самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Могут быть использованы у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной;
• управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме, продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но во время вдоха высвобождение аэрозоля усиливается за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к увеличению общего потока и образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается, и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%) и существенно повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации снижается. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). Недостатки: зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов;
• синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Эти небулайзеры управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик, они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1, но на практике могут иметь место потери препарата. Основные недостатки: большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.
В ультразвуковых небулайзерах для распыления используются высокочастотные ультразвуковые колебания, генерируемые с помощью пьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где формируются «стоячие» волны, на перекрестке которых происходит образование «микрофонтана», т. е. аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, более мелкие ингалируются. Значение их респирабельной фракции превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 2-3 мкм (т. е. в среднем этот показатель на 50% лучше, чем у компрессорных небулайзеров). Благодаря этому аэрозоли достигают мелких бронхов и бронхиол в более высокой концентрации, усиливая лечебный эффект. В ультразвуковых небулайзерах продукция аэрозоля происходит быстрее, чем в струйных, и практически бесшумно. С их помощью можно распылять большие объемы жидкости (20-30 мл за 20-25 мин), что необходимо для проведения диагностических исследований, в частности для получения индуцированной мокроты. Остаточный объем не превышает 0,5 мл, что позволяет распылять лекарство с минимальными потерями. Однако некоторые препараты, например антибиотики и средства, разжижающие мокроту, разрушаются в ультразвуковой среде и не могут применяться в данном типе ингаляторов. Ограничения в применении ультразвуковых ингаляторов:
• не могут использоваться для распыления суспензий лекарственных средств (например, будесонида и флютиказона пропионата) и препаратов, имеющих высокую вязкость (антибиотиков, муколитиков, диоксидина);
• уменьшают эффективность распыляемых гормонов и антибиотиков (согласно публикациям в медицинских изданиях они разрушают крупномолекулярные структуры);
• отсутствует поток аэрозоля, соответственно, требуется совершить активный вдох препарата, что не всегда возможно (например, в момент приступа затрудненного дыхания);
• невозможность применения систем клапанов и устройств прерывания образования аэрозоля, что повышает бесполезный расход препарата.
Как правило, ультразвуковые ингаляторы имеют высокую стоимость и отличаются меньшим сроком эксплуатации из-за износа пьезокристалла. К недостаткам этого типа небулайзеров относятся повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и большой остаточный объем.
Большинство небулайзеров снабжено мундштуками и лицевыми масками для ингаляции. Лицевые маски рекомендуется использовать при оказании неотложной помощи тяжелым больным и лечении маленьких детей. Во избежание прямого попадания ингаляционного раствора в глаза необходимо следить за плотным прилеганием маски к лицу. Мундштуки рекомендуется использовать при ингаляции М-холинолитиков и стероидов.
Преимущества небулайзерной терапии:
• отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
• широкий маневр дозами и ритмом введения лекарственных препаратов;
• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• фракция препарата, оседающего в полости рта и глотки, незначительна;
• не требует совершения форсированных дыхательных маневров;
• возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких;
• возможность использования у детей, пожилых и ослабленных больных;
• по сравнению с внутривенным и внутримышечным путями введения лекарственных веществ при небулайзерной терапии практически не отмечается побочных эффектов вследствие попадания лекарственных препаратов в системный кровоток;
• отсутствие фреона и других пропеллентов (растворителей или несущих газов), присутствующих в дозирующих аэрозольных ингаляторах и раздражающих дыхательные пути;
• комфортность для пациента: небулайзер позволяет добиться клинического эффекта, избегая при этом таких неприятных для больного процедур, как внутривенные инъекции. Во многих случаях существует возможность избежать госпитализации.
Преимущества небулайзерной терапии в клинической практике:
• максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания;
• возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;
• редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;
• возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).
Недостатки небулайзеров:
• размеры;
• шумность;
• относительно высокая стоимость;
• длительное время ингаляции;
• ограниченное число препаратов, предназначенных для небулизации;
• необходимость ухода за прибором для исключения контаминации;
• необходимость источника электрической энергии.
Таким образом, существующий на сегодня широкий круг различных доставочных устройств для ингаляционной терапии позволяет оптимизировать лечение больных путем индивидуального подбора типа ингалятора с учетом возраста больного, сопутствующей патологии, тяжести состояния и т. д. Так, детям, людям пожилого возраста, больным с нарушениями психических реакций рекомендуется назначать препараты в устройствах, требующих минимального обучения, при использовании которых нет необходимости в синхронизации вдоха и приведения устройства в действие, например BOI. При обострениях БА, ХОБЛ, особенно тяжелых, сопровождающихся выраженной бронхообструкцией, когда пациент не может развить большую мощность вдоха, преимущество отдается небулайзерам (в идеале) или простым в использовании доставочным устройствам, например BOI. Пациентам с патологией кистей рук (подагра и т. п.) и нейромышечными расстройствами не стоит назначать препараты в устройствах, требующих множества точных движений пальцами при перезарядке дозы.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.health-ua.com - Добавил medic в категорию Пульмонология
Читайте также
Добавить комментарий