Медицина 2.0

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Станиславович Белевский, кафедра пульмонологии Российского государственного медицинского университета



Что нужно знать врачу и пациенту, чтобы предотвратить катастрофу



Чуть больше чем за сто лет человечество сделало огромный шаг вперед во многих отраслях и сферах своей деятельности. Автоматизация производства, телекоммуникации, компьютерные технологии, современные транспортные средства, атомная энергия, освоение космоса, синтетические материалы, развитие биотехнологий – все это и многое другое человек гордо назвал научно-технической революцией.

Не стала исключением и медицина: было открыто множество возбудителей инфекционных болезней и созданы лекарства для борьбы с ними, разгадан патогенез и разработаны эффективные схемы лечения целого ряда неинфекционных заболеваний, считавшихся ранее неизлечимыми, огромнейшие успехи достигнуты в хирургии и онкологии.

Однако утверждать, что человечество обрело полный контроль над всеми болезнями, еще очень рано. До настоящего времени серьезную медико-социальную проблему составляют такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, бронхиальная астма, туберкулез, ВИЧ/СПИД и др. Многие из них сегодня можно эффективно контролировать. А такие заболевания, как ревматоидный артрит, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), еще несколько лет назад считались неизлечимыми, быстро приводящими к инвалидности и смерти.

Но наука не стоит на месте, и у врачей появилась возможность с помощью современных методик и лекарств если не излечить такого больного, то существенно продлить ему жизнь и улучшить ее качество. Модифицирующими течение заболевания называют препараты, способные обеспечить:

· изменение клинической картины заболевания;

· редукцию клинических симптомов, повышение функциональной активности;

· замедление темпов прогрессирования заболевания;

· увеличение продолжительности жизни (А.Г. Чучалин, XIV конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2007).

Уже разработаны средства, позволяющие модифицировать течение такого серьезного заболевания, как ХОБЛ. Одним из препаратов, доказавших свою эффективность при ХОБЛ в рандомизированных клинических исследованиях, является комбинированный бронхолитик Серетид (сальметерол + флутиказон). Результаты исследований, продемонстрировавших способность Серетида не только улучшать качество жизни больного, но и снижать смертность от ХОБЛ, были представлены в докладах ведущих российских ученых-пульмонологов, прозвучавших в рамках XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007).

Докладчики неоднократно акцентировали внимание слушателей на том, что только тогда, когда большинство врачей ознакомится с современными средствами, способными модифицировать течение ХОБЛ, и внедрит их в свою клиническую практику, мы сможем говорить о контроле над этой серьезной патологией.

Но только ли от врача зависит эффективность лечения? Безусловно, нет. Положительный настрой больного, желание лечиться, строгое выполнение врачебных рекомендаций являются основным залогом успеха терапии любого заболевания. К сожалению, при ХОБЛ добиться этого очень сложно. Это связано с определенными характеристиками и психологическими особенностями контингента лиц, больных ХОБЛ. К ним относятся преимущественно пожилые мужчины с невысоким социальным статусом, как правило, рабочих профессий, курящие и нередко злоупотребляющие алкоголем. Врачу придется столкнуться с тем, что у пациентов с ХОБЛ зачастую нарушены когнитивные функции, низкая мотивация, они раздражительны, склонны к депрессии и не стремятся больше узнать о своем заболевании и возможных методах лечения.

А ведь врач должен убедить такого пациента отказаться от курения, регулярно принимать лекарства, соблюдать целый ряд правил, которые позволят улучшить самочувствие и сократить частоту обострений. Как это сделать? Некоторые полезные советы вы найдете в конце этой статьи.



Исследование ИКАР-ХОБЛ: как пациенту с ХОБЛ жить дольше и чувствовать себя лучше



– Непрерывно прогрессирующее течение ХОБЛ приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов: снижению толерантности к физическим нагрузкам, ограничениям в повседневной деятельности, появлению и постоянному усилению одышки, сопровождающейся страхом смерти; привязанности к лекарствам, с одной стороны, и боязни этих лекарств – с другой. В связи с этим одной из приоритетных задач современной терапии ХОБЛ является улучшение качества жизни пациентов.

Для оценки качества жизни при ХОБЛ, а также влияния на течение заболевания комбинированной терапии ИГКС и β2-агонистами пролонгированного действия было разработано и проведено многоцентровое открытое проспективное исследование в параллельных группах ИКАР-ХОБЛ, в котором приняли участие 13 центров в десяти регионах России.

Исследование состояло из двух частей. В первой изучалось влияние ХОБЛ на качество жизни больных, во второй – эффективность комбинированной терапии сальметеролом/флутиказона пропионатом. Популяционное исследование (первая часть) показало, что качество жизни пациентов с ХОБЛ существенно ниже по сравнению с общей популяцией и даже с больными бронхиальной астмой.

Среди больных, включенных в исследование (702 человека), как и предполагалось, преобладали мужчины – 586 человек (83,5%). Более половины пациентов (60,4%) находились в возрастном интервале от 45 до 64 лет. Все обследованные пациенты или являлись бывшими курильщиками (202 человека, 28,8%), или продолжали курить (500 человек, 71,2%).

Во вторую часть исследования были включены 242 пациента с тяжелой ХОБЛ (стадия III), соответствовавшие следующим критериям включения:

· амбулаторные больные с тяжелой ХОБЛ;

· возраст > 40 лет;

· индекс курения > 10 пачко-лет (в том числе для бывших курильщиков);

· индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких) < 70%;

· 30% < ОФВ1 < 50% от должной величины (постбронходилатационный показатель);

· прирост ОФВ1 после ингаляции 400 мкг сальбутамола < 12% (< 200 мл) по сравнению с исходным значением.

В исследование не включались пациенты с обострением/декомпенсацией хронических заболеваний за последние четыре недели.

Период наблюдения составил 24 недели. Пациенты были распределены на две группы, которым назначали:

· сальметерол/флутиказона пропионат (Серетид дозированный аэрозольный ингалятор 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день) и бронхолитики короткого действия по потребности (n=132);

· любые бронхолитики короткого или длительного действия (β2-агонисты, теофиллины, ипратропия бромид, комбинированные бронхорасширяющие препараты), за исключением тиотропия (n=110).

В качестве конечных точек оценивались: качество жизни (КЖ), потребность в бронхолитиках короткого действия, выраженность одышки, частота среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ.

Измерение КЖ при ХОБЛ, как и при других заболеваниях, основывается на субъективной оценке пациентом уровня своего физического, психического, социального и экономического благополучия. В исследовании ИКАР-ХОБЛ качество жизни изучалось при помощи респираторного вопросника SGRQ, который основан на оценке следующих трех критериев:

· симптомы;

· нарушения физической активности и ограничение подвижности, обусловленные одышкой;

· психосоциальные последствия болезни.

Проанализировав полученные результаты, исследователи установили, что применение Серетида сопровождается быстрым (в течение первых 4 нед терапии) и выраженным улучшением качества жизни больных ХОБЛ по сравнению с терапией бронхолитиками (рис. 1 ).







Пациенты, получавшие только бронхолитики, имели менее выраженную динамику качества жизни. К тому же у больных, использовавших Серетид, улучшение по всем составляющим вопросника SGRQ продолжалось до окончания исследования (рис. 2).







Улучшение качества жизни у пациентов, получавших Серетид, сопровождалось улучшением клинической картины ХОБЛ и в первую очередь уменьшением выраженности одышки – основного и наиболее беспокоящего симптома ХОБЛ. К окончанию исследования терапия Серетидом позволила уменьшить долю пациентов, у которых одышка была значительно выраженной (3-5 баллов), почти в 2 раза – с 80 до 44%. В группе, получавшей только бронхолитики, доля таких больных составила 63% к 12-й неделе лечения и дальнейшего снижения этого показателя не наблюдалось (рис. 3).







На фоне терапии Серетидом также наблюдалось снижение потребности в бронхолитиках короткого действия. В сравнении с группой больных, применявших только бронхолитики, в группе Серетида пациентов, использовавших β2-агонисты короткого действия реже чем 1 раз в сутки, было значительно больше уже через 4 нед лечения (рис. 4).







Одним из наиболее значимых результатов исследования ИКАР-ХОБЛ является снижение частоты среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ при применении комбинированного препарата салметерол/флутиказона пропионат. В течение второй половины лечебного периода (12-24-я недели) обострения ХОБЛ были зарегистрированы у 23% пациентов, получавших Серетид, и у 38% в группе сравнения (р=0,026; рис. 5).







Еще более выраженные различия между группами были обнаружены при анализе частоты повторных среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ (рис. 6).







Во второй половине лечебного периода при применении Серетида только 5% пациентов (6 из 119) имели повторные обострения, а при использовании бронхолитиков – 20% (20 из 98), эти результаты показывают, что Серетид снимает риск повторных обострений в 4 раза.

Необходимо обратить внимание, что все эти результаты были получены в рамках относительно непродолжительного исследования (длительность лечебного периода составляла 6 мес). Можно предположить, что при увеличении периода наблюдения различия между группами могли оказаться значительно более выраженными.

Что касается безопасности применения Серетида, то общая частота нежелательных явлений была практически сопоставима в обеих группах.

В группах активной терапии не было установлено увеличение частоты нежелательных явлений, связанных с сердечно-сосудистой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. В основном имели место прогнозируемые местные побочные эффекты терапии ИГКС. Не было отмечено различий между группами в вероятности развития переломов (всех и нетравматических) и катаракты.

Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что применение комбинированного препарата Серетид, содержащего пролонгированный β2-агонист салметерол и ИГКС флутиказона пропионат, в сравнении с использованием только бронхолитиков сопровождается более быстрым и выраженным улучшением качества жизни, а также улучшением клинической картины ХОБЛ (уменьшение выраженности одышки, снижение потребности в «спасательной» терапии, уменьшение частоты среднетяжелых/тяжелых обострений). Очень важно, что терапия Серетидом существенно снижает риск развития обострений даже при относительно небольшой продолжительности лечения.



Алгоритм образовательной работы c больным ХОБЛ



· Расскажите больному о том, что представляет собой его болезнь и о причинах ее развития.

· Постарайтесь убедить больного отказаться от курения.

· Дайте больному практические советы, которые облегчат процесс (см. памятку пациента).

· Не настаивайте, если пациент реагирует негативно.

· Объясните необходимость планового лечения и регулярного приема лекарств.

· Расскажите о преимуществах ингаляционного способа введения лекарств.

· Расскажите о технике ингаляции.

· Обратите внимание пациента на преимущества современных высокоэффективных препаратов (препарат выбора для базисной терапии – Серетид).

· Если у пациента негативное отношение к гормональным препаратам, объясните, что применение ингаляционных кортикостероидов практически безопасно.

· Расскажите больному (по возможности и родственникам) о причинах и признаках обострения и как с ним справиться в домашних условиях, а также о симптомах, при наличии которых необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

· Обсудите с пациентом основные правила, которых следует придерживаться в повседневной жизни, особенно при выраженной одышке; сексуальную активность; режим и рацион питания; поговорите о планировании поездок и отпуска.

· В зависимости от тяжести заболевания и самочувствия пациента определите оптимальную физическую нагрузку.

· Объясните больному, как важно регулярно посещать врача.





Полезныесоветы

-Чтобы убедить пациента отказаться от курения, постарайтесь говорить не только о его вреде и роли в развитии ХОБЛ. Расскажите о способах, которые помогают бросить курить:

специальные антитабачные программы, никотинзамещающие препараты (таблетки, пластыри и т. д.).



-Чтобы убедить пациента регулярно принимать лекарства, обратите его внимание на то, что плановое лечение уменьшит одышку – основной симптом, нарушающий качество жизни больного ХОБЛ.



Памятка пациента



Откажитесь от курения:

· Помните, что успех зависит только от вас, не надейтесь на кого-то другого. Понимание важности этого шага и желание бросить курить – основной залог успеха.

· Расспросите людей, бросивших курить, об их опыте. Некоторые советы могут оказаться полезными и для вас.

· Бросайте курить сразу, а не постепенно.

· Избегайте ситуаций, при которых возникает сильное желание курить, и спрячьте подальше сигареты и зажигалки.

· Не позволяйте близким и друзьям курить при вас.

· Если очень хочется курить, займите чем-нибудь руки, ешьте фрукты или овощи, иногда помогает жевательная резинка.

· Если вы снова закурили, ни в коем случае не отчаивайтесь и не отказывайтесь от попыток избавиться от этой вредной привычки.



Характер питания:

· Употребляйте больше овощей и фруктов, а также продукты, богатые белками (мясо, рыба, творог, яйца, соя, фасоль).

· Ешьте часто маленькими порциями.

· При избыточном весе следует придерживаться диеты (рекомендованной врачом!), так как лишний вес затрудняет дыхание.

· Откажитесь от алкоголя либо максимально сократите его употребление.



На прогулке:

· Выходите на прогулку, когда чувствуете себя хорошо.

· Сделайте ингаляцию перед выходом и возьмите лекарство с собой.

· Периодически делайте остановки для отдыха.

· Избегайте подъема по лестнице.



Если вы планируете поездку/путешествие, то помните:

· В поезде должно быть нижнее место, в самолете – возле прохода.

· Желательно, чтобы вас провожали и встречали родственники или друзья.

· Не переносите тяжелый багаж, рекомендуется сумка на колесиках.

· Возьмите с собой лекарства, еще один ингалятор положите в карман.



Если у вас сильная одышка:

· Старайтесь выполнять все дела медленно, по возможности сидя.

· Избегайте сильной нагрузки, подъема по лестнице.

· Носите просторную одежду; обувь и одежда должны быть такими, чтобы их было легко надевать.

· Лекарства должны быть все время на виду, в одном и том же месте.



Причины обострения:

· Продолжение курения

· Нерегулярное лечение

· ОРВИ

· Переохлаждение



Признаки обострения:

· Усиление одышки.

· Повышение температуры.

· Увеличение количества мокроты.

· Появление/усиление гнойного характера мокроты.



NB! У вас может быть один или несколько из указанных признаков. Немедленно обратитесь к врачу, если:

· Проводимое самостоятельно лечение не помогает

· Усиливается одышка

· Трудно ходить или говорить

· Синеют губы и/или кончики пальцев

· Появилось сердцебиение или перебои в работе сердца

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки