Медицина 2.0

Симптоматические язвы пищевода, желудка и две­над­цатиперстной кишки (эзофагогастродуоденальные симптоматические язвы) – группа заболеваний, объединенная общим признаком: образованием язвенного дефекта слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в ответ на воздействие ульцерогенных факторов. Симптомати­ческие язвы возникают в cтрессовых ситуациях, на фоне других заболеваний или в результате приема лекарств, алкоголя, токсических веществ, у больных пожилого возраста, при тяжелых множественных, сочетанных и комбинированных, черепно–мозговых травмах, а также огнестрельных ранениях, инфекциях и т.д. Ста­тистически наиболее часто встречают­ся стрессовые язвы (около 80%), симптоматические язвы при сердечно–сосудистых заболеваниях обнаруживаются у 10–30%, а реже всего симптоматические язвы встречаются при эндокринных заболеваниях (синдром Золлин­ге­ра–Элли­сона – не более чем у 4 на 1 млн. населения в год). Симпто­матические язвы могут возникнуть при распространенных ожогах, шоке, сепсисе, облучении, инфаркте миокарда, критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью, после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов. В возникновении этих язв большую роль играют активация гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие последних вызывает повреждение защитного слизистого барьера, острую ишемию слизистой оболочки желудка и ДПК, повышение тонуса блуждающего нерва, нарушения гастродуоденальной моторики. У кардиологических больных причинами возникновения язв и кровотечений могут быть тяжелая соматическая патология (атеросклероз, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), что приводит к симптоматическим (гипоксическим) язвам, ДВС–синдром и прием медикаментов (непрямые антикоагулянты, тромболитики). В настоящее время установлено, что около 50% язв, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), осложняются кровотечением; около 80% язвенных кровотечений останавливается спонтанно и около 20% продолжаются или рецидивируют после остановки. При этом около 80% рецидивов кровотечений возникают в первые 3–4 дня, а до 10% – приводят к смерти (0,5% у лиц моложе 60 лет, 20% – старше 80 лет). При циррозе печени частота развития гепатогенной гастропатии достигает 50–60%, гастродуоденальных язв колеблется от 5,5 до 24%, что в 2,6 раз превышает распространенность язвенной болезни желудка и ДПК среди остального населения, которые являются причиной кровотечений у 3,5–24% больных циррозом печени [6,13,14].

Симптоматические язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК описываются в литературе под различными названиями: «острые язвы», «стрес­совые язвы», «язвы Curling», «язвы Cusching», эрозивный или геморрагический гастрит, лекарственные язвы (стероидные, аспириновые, резерпиновые и т.д.), «exulceratio simplex». При локализации симптоматической язвы в тонкой кишке используют термин «язва Baillie». В зарубежной литературе нередко используется классификация симптоматических язв по J. Guid­vog (1984), по которой различают:

1. Истинные острые изъязвления, развивающиеся после обширных операций или травм, при шоке, почечной, печеночной и легочной недостаточности.

2. Язвы Curling, которые развиваются у больных с ожогами, занимающими обычно не менее 1/3 поверхности тела.

3. Язвы Cusching, возникающие после повреждений головного мозга и нейрохирургических операций.

4. Медикаментозные изъязвления.

Приведенная классификация симптоматических язв в известной мере условна, так как в настоящее время все больше исследователей высказываются за универсальность механизма язвообразования независимо от этиологического фактора. Кроме того, еще Selye в 1936 году установил, что симптоматические язвы у экспериментальных животных наблюдаются не только в желудке и ДПК, но и в тонкой и толстой кишке и даже в червеобразном отростке. В литературе описаны симптоматические язвы пищевода, дыхательных путей, мочевыводящих путей, а также стрессовые поражения печени, почек, поджелудочной железы и сердца. При этом, по данным некоторых исследований, симптоматические язвы в 83,2% наблюдений локализовались в желудке, в 35,4% – в ДПК, в 12,4% – в пищеводе, в 3,6% – в тонкой кишке и в 0,8% – в толстой кишке [18,23].

Первые упоминания о симптоматических язвах принадлежат Celsus, наблюдавшего их образование у тяжелораненных во время римских войн. Первое документально подтвержденное описание острой язвы желудка, развившейся после струмэктомии, принадлежит Т. Bil­lro­th (1867). Несколько раньше, в 1805 году, Baillie описал острую язву тонкой кишки. К 60–м годам ХХ века в мировой литературе уже было описано свыше 2 тыс. наблюдений язв желудка и ДПК и около 300 наблюдений острых язв тонкой кишки. В классической работе H. Cushing (1932) впервые был рассмотрен патогенез образования стрессовых язв желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) у 11 больных после операций по поводу опухолей головного мозга, и это связывалось с раздражением гипоталамической области. Многочисленные экспериментальные, клинические и секционные исследования, проведенные впоследствии, подтвердили эту зависимость. Так, было установлено, что раздражение задней доли гипофиза вызывает образование стрессовых язв в желудке и ДПК. При раздражении передней доли гипофиза развиваются истинные язвы желудка. Было установлено, что раздражение гипофиза приводит к значительному снижению рН желудочного сока, причем при раздражении задней доли это снижение выражено больше, а возврат к норме происходит медленнее [18,19]. В настоящее время установлено, что при тяжелой черепно–мозговой травме увеличивается уровень гастрина сыворотки крови. Этот эффект объясняют гиперпродукцией кортикостероидов, уменьшением выработки мукопротеинов, что приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудка на фоне повышенной кислотности желудочного сока. Другим механизмом развития стрессовой язвы при травме головного мозга является увеличение содержания моноаминов (серотонина) и воздействие его на пищеварительный тракт, что приводит к спазму капилляров слизистой оболочки желудка и ее ишемии. В условиях же ишемии даже небольшие количества кислоты способствуют изъязвлению слизистой [9,12,21,22]. В 1942 году T. Curling описал стрессовую язву желудка и ДПК у 10 больных с обширными ожогами. Патогенез таких стрессовых язв связывают с дефицитом белка, нарушением кровообращения, внутрисосудистой микрокоагуляцией и ишемией слизистой оболочки органов пищеварения [2,9].

Дискуссионным является вопрос и о возросшей частоте образования стрессовых язв. По данным ряда авторов, стрессовые язвы клинически проявляются у 1% больных, на вскрытии – обнаруживают у 24% умерших, а при использовании рутинной эндоскопии стрессовую язву диагностируют у 50–100% больных, перенесших сложные, травматичные оперативные вмешательства. При рутинном выполнении гастродуоденоскопии стрессовые язвы были диагностированы у 54–96% тяжелообожженных больных, а у 5–9,8% из них они осложнялись кровотечением. Перфорация стрессовой язвы встречается в 6–7 раз реже и наблюдается у 1,3–2,1% больных [9,16]. При анализе результатов лечения более 500 больных с симптоматической язвой поражения слизистой оболочки желудка выявлялись у 83,2%, ДПК – у 35,4% , пищевода – у 12,4%, толстой кишки – у 0,8% больных, при этом у 35,4% больных симптоматические язвы локализовались одновременно в 2–4 органах [6].

Другой клинической особенностью стрессовых язв является их скрытое течение, когда гастроэнтерологическая симптоматика затушевывается симптомами других заболеваний. При рутинном эндоскопическом исследовании образование симптоматических язв было обнаружено у 70–90% больных после травматичных абдоминальных операций, хотя клинически эти язвы проявлялись не более чем у 3% больных. Патологоанатомы на основании секционного материала указывают, что симптоматические язвы встречаются у 20–50% умерших после операций, хотя до аутопсии наличие симптоматических язв было диагностировано не более чем у 4,2% больных. Следовательно, истинная частота образования симптоматичесикх язв в значительной мере отличается от частоты их диагностики по клиническим про­явлениям [1,27].

Различают 3 типа поражения слизистой оболочки пищеварительной системы при стрессе:

1. Кровоизлияния в слизистую оболочку, которые могут варьировать от мелких петехий до образования сливных полей.

2. Эрозии, характеризующиеся поверхностной деструкцией слизистой оболочки, без проникновения в подслизистый слой.

3. Острые язвы, при которых округлый, как бы «штам­пованный» дефект проникает до подслизистого и даже мышечного слоя стенки органов пищеварительной системы.

4. Некоторые исследователи выделяют четвертый тип симптоматических язв – эзофаго гастро– или дуоденомаляцию, т. е. некроз всех слоев стенки полого органа.

Эндоскопическая картина симптоматической язвы довольно характерна. Эрозии и язвы располагаются, как правило, на отечной, гиперемированной слизистой оболочке, отличающейся повышенной ранимостью и склонностью к кровоточивости, покрытой вязкой слизью. Эрозивные поражения, обычно множественные, округлой формы, диаметром до 0,1–0,2 см, иногда сливающиеся в поля диаметром до 2–5 см и более, без четких границ. Иногда такие поля занимают большую часть желудка и ДПК, при этом определяется диффузная кровоточивость практически всей слизистой, которая при контакте с эндоскопом усиливается. Острые язвы чаще бывают округлой, реже овальной формы. Вокруг симптоматической язвы хорошо заметен ярко–красный ободок, но отсутствуют признаки перифокального воспаления, характерного для хронической язвы. Дно симптоматической язвы гладкое, без грануляций, на дне зачастую возможно увидеть кровоточащий сосуд, края дефекта слизистой острые. После остановки кровотечения дно симптоматической язвы становится бледно–серым, с выступающим точечным сосудом темно–коричневого цвета. У одного и того же больного одновременно возможно выявление как поверхностных кровоизлияний и эрозий, так и глубоких осложненных язв. При благоприятных условиях через 10–14 суток происходит восстановление слизистой оболочки, однако у некоторых больных этот процесс затягивается до 21–25 дней и даже 3–6 месяцев [1,22].

Еще в 1957 году N. Nechels и M. Kirsten в эксперименте показали, что кислотопродукция находится в прямой связи с уровнем гиперкапнии и выраженностью метаболического ацидоза, то есть является компенсаторным в отношении нарушений кислотно–щелочного равновесия механизмов. При этом ишемическое повреждение слизистой гастродуоденальной зоны является предрасполагающим фактором, а соляная кислота и пеп­син – фактором производящим. В условиях ишемии слизистой оболочки естественная нейтрализация соляной кислоты становится недостаточной, и даже при обычном уровне кислотной продукции развивается ацидоз слизистой оболочки, которая легко подвергается переваривающему действию пепсина. Эти изменения усугубляются под влиянием солей желчных кислот (дуоденогастральный рефлюкс при нарушениях моторики желудка), к которым ишемизированная слизистая особенно чувствительна. К ишемии присоединяется активация внутрипариетального и внутрипросветного протеолиза, что ограничивает возможность формирования полноценных тромбов в аррозированных сосудах дна язвы. При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка после травматичных операций было установлено, что в 1–е сутки после операции рН желудочного содержимого значительно снижался и у 32% больных достигал 1,0 и ниже даже при исходной гипо– и ахлоргидрии. В дальнейшем, при неосложненном течении рН постепенно повышался и достигал дооперационного уровня к 5–7–м суткам после операции. В тех случаях, когда послеоперационный период осложнялся развитием симптоматической язвы, крайне низкие показатели рН удерживались на протяжении 5–7 суток и не нормализовались до 13–15 суток после операции [5,9,11].

Helicobacter pylori играет важную роль в патогенезе гастрита и пептических язв. Было доказано, что у реанимационных больных частота выявления Helicobac­ter pylori выше, чем в контрольной группе (67 и 39%, р омепразол = ланзопразол > пантопразол. Так, снижение скорости активации пантопразола в 2 раза отмечается при рН 3,0; омепразола, эзомепразола и ланзопразола – при рН 4,0; рабепразола – при рН 4,9. Таким образом, при рН 1,0–2,0 все ИПП действуют одинаково быстро. Однако при внутриклеточном рН 3,0 скорость активации пантопразола снижается, а при рН 4,0 это соединение практически не переходит в активную форму. Для омепразола, эзомепразола и ланзопразола аналогичные состояния наблюдаются при рН 4,0 и 5,0 соответственно. Рабепразол образует активную форму в диапазоне рН от 1,0 до 4,0, ее образование снижается наполовину лишь при рН 4,9–5,0. Из этого следует, что пантопразол является наиболее, а рабепразол – наименее рН–селективным ИПП.

Среди практических врачей распространено мнение, что такая низкая рН–селективность рабепразола является его преимуществом. Однако, по мнению многих исследователей, это, скорее, существенный недостаток препарата. Дело в том, что, кроме париетальных клеток, мишенями для неселективных ИПП могут стать другие клетки, в которых продуцируются H+/K+–ATФазы – эпителий дистальной кишки, желчных ходов, почечных канальцев, эндотелий сосудов гладких мышц, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и др. Это значит, что неселективные ИПП могут оказывать нежелательные побочные эффекты в виде торможения клеточных функций. Например, рабепразол, реализуясь в лизосомах клеток неспецифической иммунной системы, составляющей первую линию защиты против бактериальных и вирусных инфекций, приводит к повышению частоты инфекционных и воспалительных побочных эффектов (риниты, фарингиты, ОРВИ) до 2–5%. В отличие от рабепразола наилучшие результаты по переносимости среди ИПП показывает пантопразол: при его приеме незначительные побочные эффекты зафиксированы только у 1,1% пациентов. Извест­но, что пантопразол – единственный из всех ИПП вызывает необратимую блокаду протоновой помпы, а не временное прерывание химической связи; при этом кислотность восстанавливается за счет синтеза новых протоновых помп. Поэтому время для возобновления исходной кислотопродукции составляет для ланзопразола около 15 ч, для омепразола и рабепразола – около 30 ч, для пантопразола – примерно 46 ч. То есть пантопразол имеет дополнительное преимущество в виде наиболее продолжительного кислотоснижающего эффекта. Кроме того, в отличие от других ИПП пантопразол имеет наиболее низкую аффинность к печеночной цитохром–Р450–ферментной системе. При одновременном применении нескольких препаратов, метаболизирующихся цитохромом Р450, их эффективность может меняться. Пантопразол не влияет на активность цитохрома Р450, поэтому не дает клинически значимых перекрестных реакций с другими лекарственными средствами. Это значительно расширяет область его применения с достижением хорошего профиля безопасности [15,25].

Таким образом, высокая вероятность развития эрозивно–язвенных поражений и желудочно–кишечных кровотечений требует от врача повышенного внимания к пациентам из группы риска и проведения профилактических мероприятий. Наиболее высокую и доказанную эффективность имеет назначение ИПП. Применение Контролока с этой целью необходимо как на амбулаторном этапе ведения пациентов, так и в условиях стационара.



Литература

1. Аруин Л. И., Капулер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998, с. 165–222.

2. Васильев Ю.В. Терапия и профилактика эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых со стрессовыми ситуациями.– РМЖ. том 18. №28 (392).–2010.1728–1731

3. Восканина С.Э. и соавт. «Эффективность пантопразола в профилактике острых эрозивно–язвенных поражений верхних отделов желудочно–кишечного тракта и острого панкреатита после обширных внутрибрюшных операций.– РМЖ № 18, 2010 г.

4. Гельфанд Б. Р. и соавт. Профилактика стресс–язв у больных в критических состояниях. Методические рекомендации РАСХИ. 2004.

5. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия, № 8, 2005г., с. 52–57.

6. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Руководство для врачей. М., 2008, 380 с.

7. Евсеев М. А. Нестероидные противовоспалительные препараты и пищеварительный тракт. М., 2008, 194 с.

8. Евсеев М.А. Профилактика стрессового эрозивно–язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях Русский медицинский журнал, 25 декабря 2008 г, том 16, № 29,

9. Ефименко Н. А., Лысенко М. В., Асташов В. Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения. Хирургия, 2004, № 3, с. 56 – 59.

10. Исаков В. А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М., «Академкнига», 2001, 304 с.

11. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. СПб., 2000, 575 с.

12. Кубышкин В. А., Шишин К. В. Эрозивно–язвенное поражение верхних отделов желудочно–кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Consilium medicum, 2004, № 1, с. 29–32.

13. Наумов А.В. и соавт. Острые поражения гастродуоденальной слизистой оболочки в терапевтической клинике: мониторинг и методы лечения Доктор. Ру №1 (52).– 2010.–50–54

14. Ройтберг Г.Е., Полунина Т.Е. Лекарственные поражения гастродуоденальной зоны Экспериментальная и клиническая гастроэнтерологоя 2002.–№3.–с. 9–13

15. Скотников А.С., Наумов А.В., Верткин А.Л. Особенности профилактики острых гастродуоденальных поражений в терапевтической клинике Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. №3.–2010.– с. 1–5

16. Столпман Н., Метц Д. С. Патофизиология и профилактика стрессовых язв у послеоперационных больных. РМЖ, 2005, том 13, № 25, с. 1668–1674. Ahmed Т. Update on treatment of stress–related bleeding in critically ill patients. Resident Reporter, 2000;5:71–75.

17. Aris R., Karlstadt R., Paoletti V. et al. Intermittent intravenous pantoprazole achieves a similar onset time to pH > 4.0 in ICU patients as continuous infusion H2–receptor antagonist, without tolerance. Abstr. Am. J. Gastroenterol., 2001; 96: S48.

18. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H. et al.: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 377–381.

19. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. et al: Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Resolving discordant meta–analyses. JAMA 1996; 275: 308–314.

20. Halm U, Halm F, Thein D, Mohr FW, Mossner J. Helicobacter pylori infection: a risk factor for upper gastrointestinal bleeding after cardiac surgery? Crit Care Med 2000;28:110– 3.

21. Fennerty M.B.: Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient. Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30: S351–S355.

22. Kauffman GL, Conter RL. Stress ulcer and gastric ulcer. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, editors. Surgery: scientific principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott–Raven;1997. p. 773–88.

23. Metz D. C. et al. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95, 3: 626–633.

24. Morgan D.G., Jain A., Bednarowski C. Utilization of IV ranitidine and IV pantoprazole in the intensive care unit of a university teaching centre. Abstr. Gastroenterology 2001; 120: A1309.

25. Riester KA, Peduzzi P, Holford TR, Ellison III RT, Donta ST. Statistical evaluation of the role of Helicobacter pylori in stress gastritis: applications of splines and bootstrapping to the logistic model. J Clin Epidemiol 1997;50:1273– 9.

26. Robertson MS, Cade JF, Clancy RL. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence and a new nosocomial infection. Crit Care Med 1999;27:1276– 80.

27. Silen W. The prevention and management of stress ulcers. Hosp Pract 1980;15:93 – 100.

28. Sharma V.K., Howden C.W. High dose IV PPI is less costly than standard medical management fir preventing acute recurrence of peptic ulcer hemorrhage after endoscopic therapy – a cost–minimization analysis. Gastroenterology 2001; 120: A251.

29. Sharma V.K., Leontiadis G.I., Howden C.W. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer hemorrhage: meta–analysis of randomised controlled trials allowing endoscopic treatment. Gastroenterology 2001; 120: A248.

30. Somberg L., Karlstadt R., Gallagher K. et al: Intravenous pantoprazole rapidly achieves pH>4.0 in ICU patients without the development of tolerance. Abstr. Gastroenterology 2001;120: A838

31. Yamamoto N, Sakagami T, Fukuda Y, et al. Influence of Helicobacter pylori infection on development of stress–induced gastric mucosal injury. J Gastroenterol 2000;35:332 – 40.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки