Лечение пневмонии: тактика и стратегия применения анибактериальных средств

http://www.consilium-medicum.com - Добавил v.v. в категорию Пульмонология

Основой этиотропного лечения пневмоний (П) является антибактериальная терапия. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. Трудности диагностики и лечения П во многом обусловлены тем, что на этапе диагностики П врач, зная спектр действия антибиотиков, должен принять практически немедленное решение о препарате первого ряда, не располагая при этом доказательными данными об этиологическом агенте. Оптимальный выбор исходной эмпирической терапии возможен при квалифицированном анализе анамнеза, клинических и рентгенологических данных в сопоставлении с эпидемиологической ситуацией. Отечественными исследователями ранее игнорировались фармакоэкономические вопросы, однако изменившиеся социально-экономические условия требуют и учета стоимости предполагаемого лечения.

Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей П, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные вирусы и микобактерии. Серьезной проблемой является приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. Наконец, к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности лиц, страдающих серьезными хроническими заболеваниями; больных новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, получающих кортикостероиды и иммунодепрессанты; алкоголиков и наркоманов.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. У молодых лиц П чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры.

В последние годы врачи чаще сталкиваются с легочными микоплазмозами и хламидиозами. Частота микоплазменных и хламидийных П значительно варьирует (4–20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекции более подвержены молодые люди. Реже встречаются легионеллезные П.

Вирусные П обычно развиваются во время эпидемий, и в условиях нашей страны наиболее актуальны эпидемические вспышки гриппа, парагриппа и респираторно-синцитиальных (RSV) инфекций. Эпидемических вспышек гантавирусных (HV) и коронавирусных (CoV) инфекций в России не регистрировалось. Грибковые и паразитарные П в наших климатических условиях являются казуистикой. В последние годы увеличилась частота пневмоцистных П, причем они развиваются не только у ВИЧ-инфицированных лиц, но и у больных, длительно получающих иммунодепрессанты и глюкокортикостероиды.

Внутрибольничные П чаще вызываются резистентными штаммами стафилококков, грамотрицательными (нередко полирезистентными) палочками, анаэробами.



Принятие решения о выборе антибактериального препарата

• Достоверность диагноза пневмонии (клинические и рентгенологические данные, оценка лейкоцитарной формулы)

• Предположительный этиологический агент (особенности клинических, рентгенологических и лабораторных данных, анализ эпидемиологической ситуации)

• Уточнение аллергологического анамнеза

• Выбор антибактериального препарата и режима лечения

• Определение критериев эффективности антибактериальной терапии

Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации [1, 2, 4, 5], потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл. 1.

У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, а нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты: легионелла, микоплазма, хламидия – вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний часто характерно развитие внутрисемейных очагов бронхолегочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.

При алкоголизме велика частота клебсиелльных пневмоний. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Среди ВИЧ-инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди алкоголиков, наркоманов и ВИЧ-инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии.



Клиническая диагностика

Обычно начало заболевания острое, реже постепенное, иногда развитию П предшествует эпизод ОРВИ или трахеобронхит. Клиническая диагностика П обычно [4–6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашле (чаще с отделением мокроты). У части больных отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Характерен феномен крепитации, хотя наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

При осмотре больных следует внимательно фиксировать опасные симптомы: одышку, гипотонию, олигурию, тяжелые брадикардию/тахикардию, спутанность сознания. Существенно изменяет диагноз и характер лечения наличие септических фокусов: менингит, абсцесс мозга, артрит, перикардит, эндокардит, перитонит, эмпиема плевры.

Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто встречается при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе.

Для П микоплазменной природы характерны: признаки фаринголаринготрахеобронхита в начале заболевания, миалгии, обильная потливость (даже при невысоком субфебрилитете), навязчивый сухой «коклюшеподобный» кашель необычно низкого тембра (проявления трахеобронхиальной дискинезии). Эти же особенности (кроме миалгий и обильного потоотделения) часты при хламидийных П.



Объективные критерии диагноза

Доказательным является рентгенологическое исследование [6], при котором выявленная патология может быть характерной для тех или иных возбудителей (табл. 2). Инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в том числе для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Наконец, при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0ґ1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10% палочкоядерных нейтрофилов), токсическую зернистость нейтрофилов. При так называемых атипичных П (микоплазменных и хламидийных) лейкоцитарная формула нередко не изменена. Для них обычен умеренный лейкоцитоз без нейтрофилеза.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [4–6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.

Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости) может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией.

Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных П обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – теста ELISA (антитела классов IgM и IgG к микоплазме и хламидиям) и определения антигена в моче (легионелла).

Общеизвестные осложнения пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время могут быть дополнены. У части больных имеется бактериемия (т.е. этиологический диагноз может быть подтвержден гемокультурой). Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят [4–6] следующие клинические признаки:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;

• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч наблюдения);

• тяжелая дыхательная недостаточность;

• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;

• лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0ґ1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;

• олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

При тяжелом течении П нередко диагностируются такие жизненно опасные проявления, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.



Антибактериальная химиотерапия

При установлении диагноза П практическому врачу необходимо сразу же определить программу антибактериальной терапии, что означает выбор антибиотика первого ряда, его суточную дозу, способ применения и кратность введения препарата. В последующие дни решаются вопросы о целесообразности коррекции антибактериальной терапии и об оптимальных сроках ее применения.

В нашей стране основная часть больных пневмониями госпитализируется. В тех случаях, когда лечение П осуществляется на дому, Федеральный стандарт медицинской помощи [3] предусматривает назначение амоксициллина/клавуланата, азитромицина, кларитромицина, цефотаксима, моксифлоксацина. Следует отметить, что амоксициллин/клавуланат и цефотаксим не подавляют внутриклеточные агенты, а азитромицин и кларитромицин недостаточно активны в отношении грамотрицательной флоры. Таким образом, из перечня входящих в Федеральный стандарт антибактериальных средств более всего амбулаторной эмпирической терапии соответствует фторхинолон IV генерации моксифлоксацин. Кстати, этот препарат характеризуется высокой комплаентностью (прием 1 раз в сутки). Один раз в сутки дозируются также азитромицин, некоторые лекарственные формы кларитромицина и фторхинолон III генерации левофлоксацин.

В стационаре может использоваться распространенная во всем мире схема [3–5], при которой внебольничные пневмонии лечатся (табл. 3) b-лактамными антибиотиками или их сочетанием с макролидами при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами. Сочетания b-лактамных антибиотиков и макролидов также используются при тяжелом течении заболевания. Вместо сочетания двух антибактериальных средств возможно применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сочетания b-лактамных антибиотиков с аминогликозидами и/или фторхинолонами используются при абсцедировании. При подозрении на аспирацию назначаются препараты, активные в отношении грамотрицательной флоры и анаэробов. Факторами, определяющими тяжелое течение П, являются [4, 5]): дыхательная недостаточность, нестабильная гемодинамика, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, почечная недостаточность, спутанность сознания, многодолевое поражение, плеврит, абсцедирование, быстрое прогрессирование инфильтрации, наличие дистресс- и/или ДВС-синдромов, бактериемия. При наличии 2–3 и более из перечисленных признаков констатируется тяжелое течение П, и в связи с тяжелым прогнозом антибиотики должны применяться внутривенно в возможно более ранние сроки. В таких ситуациях целесообразно назначать цефалоспорины II–III генерации или аминопенициллины в сочетании с макролидами или фторхинолонами. Вместо сочетаний антибиотиков может использоваться моксифлоксацин или левофлоксацин, обеспечивающий подавление наиболее широкого спектра легочных патогенов.



статья далее: http://www.consilium-medicum.com/media/pulmo/07_01/21.shtml

СМИ2
Gnezdo
Listis
LentaInform

Читайте также

Добавить комментарий

Войдите, чтобы комментировать или зарегистрируйтесь здесь