Тактика ведения недоношенных новорождённых в амбулаторной практике

http://antibiotic.ru - Добавил slava в категорию Педиатрия

Недоношенные дети, т.е. родившиеся при сроке беременности до 37 недель, составляют примерно 13% всех новорождённых в Соединенных Штатах, и это число продолжает расти, несмотря на высокий уровень общественного здравоохранения и имеющиеся эффективные меры профилактики. Около 2% всех недоношенных новорождённых относятся к группе глубоко недоношенных, т.е. родившиеся со сроком внутриутробного развития до 32 недель.



Уровни заболеваемости и летальности, обусловленные недоношенностью, всё ещё остаются значительными, хотя частота выживаемости и исходы среди таких детей явно улучшились за последние несколько десятилетий. Проблемы, связанные с недоношенностью, включают более высокий риск возникновения задержки физического и/или психического развития, а также ряда других медицинских осложнений, в том числе таких как возникновение бронхолёгочной дисплазии, хронических заболеваний лёгких, апноэ и брадикардии, крипторхизма, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдрома внезапной детской смерти, вентрикуломегалии и грыж.



Риск развития бронхолёгочной дисплазии обратно пропорционален гестационному возрасту новорождённого и массе тела — до 80% новорождённых с массой тела менее 900 г страдают этой патологией. Бронхолёгочная дисплазия увеличивает риск развития инфекций дыхательных путей, респираторного дистресс-синдрома и эпизодов затруднённого дыхания у новорождённых. При лечении данной патологии используют бронходилататоры, диуретики, кислород и антибактериальную терапию. Как правило, нормализация лёгочной функции у детей происходит к пубертатному возрасту.



Апноэ новорождённых расценивается как остановка дыхания на 20 секунд и более или остановка дыхания с развитием брадикардии, сопровождающимися нехарактерными для ребёнка движениями или плачем и снижением насыщения крови кислородом. Лечение апноэ включает назначение метилксантинов при внимательном наблюдении за состоянием ребёнка и регистрацией апноэ. Нормализация дыхательной функции происходит на 40-42 неделе от момента зачатия.



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является весьма распространённой среди новорождённых вследствие гипотонии нижнего пищеводного сфинктера и замедленного освобождения желудка от пищи. Новорождённым назначают частое дробное питание меньшим объемом, Н-2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы, прокинетики; при неэффективности прибегают к хирургическим методам коррекции.



Церебральную ультрасонографию назначают при кровоизлиянии в желудочки мозга и перивентрикулярной лейкомаляции недоношенным со сроком внутриутробного развития до 30 недель на 7-10 и 36-40 неделе гестационного возраста.



Оценка роста и развития недоношенных детей должны проводиться исходя из возраста. Таким детям требуется более высококалорийное питание — 100-120 ккал/кг/день. После выписки из больницы недоношенные дети должны ежедневно прибавлять в весе 20-30 г.



Для всех новорождённых, включая недоношенных, в качестве питания рекомендуется материнское грудное молоко. Кратковременно возможно использование специальной смеси для недоношенных и обогащённого грудного молока, что может улучшить показатели роста новорождённых. Имеющиеся в продаже питательные смеси, жидкие или в виде порошка, содержат дополнительные калории, макроэлементы, витамины, кальций и фосфор для снижения риска развития остеопороза, нарушения всасывания белка, гипонатриемии и дефицита цинка. Коровье молоко рекомендуется давать детям начиная с 12-месячного возраста.



Каждое обследование ребёнка должно включать оценку физического и психического развития для того, чтобы при выявлении задержки начать соответствующее лечение как можно раньше.



Рутинное обследование всех новорождённых включает скрининг на метаболические расстройства, с учётом того, что отклонения от нормы могут быть обусловлены недоношенностью. В таких случаях может понадобиться необходимость повторного проведения обследования после выписки ОРИТ для новорождённых.



Недоношенные новорождённые имеют дефицит железа и, вследствие этого, повышенный риск развития анемии; поэтому выявление анемии с помощью лабораторных методов должно быть проведено в возрасте 6 месяцев и 2 лет с повторным обследование на 9-12 месяц жизни. Рекомендуемое количество железа составляет 2 мг/кг/сутки у детей, получающих смеси, и 2-4 мг/кг/сутки у детей, находящихся на грудном вскармливании.



Недоношенные новорождённые имеют более высокий риск развития расстройств зрения, включая ретинопатию, косоглазие и значимые дефекты рефракции. Риск возникновения ретинопатии выше у детей, родившихся при сроке гестации менее 28 недель или с весом менее 1500 г. Для всех новорождённых из групп риска Американская академия педиатрии рекомендует первичное обследование офтальмологом в гестационном возрасте 31 неделя, с последующим обследованием в зависимости от результатов первичного осмотра. При наличии показаний должна проводиться лазерная коррекция зрения, что снижает частоту отслойки сетчатки на 41%, и слепоту — на 9-24%.



У недоношенных новорождённых также чаще развивается нейросенсорная тугоухость, поэтому соответствующее обследование должно быть проведено перед выпиской из стационара. Раннее выявление поражений слуха позволяет на начальных этапах определить показания для слухопротезирования и лечения детей в специальных группах.



За незначительными исключениями, вакцинация должна быть проведена в плановом порядке в соответствии с возрастом. Консультативный комитет по практике иммунизации США (Advisory Committee on Immunization Practices) поддерживает противоротавирусную вакцинацию недоношенных новорождённых при выписке из отделения ОРИТ новорождённых, в возрасте 6 недель и старше и в стабильном клиническом состоянии.



Иммуноглобулин в качестве профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции показан недоношенным новорождённым, отвечающим соответствующим критериям.



Вакцинация против гриппа должна проводиться детям в возрасте 6 месяцев и старше, для детей в закрытых коллективах — до 6-месячного возраста.



Специфические клинические рекомендации с их уровнем доказательности включают:



* Вакцинация недоношенных детей должна проводиться в соответствии с календарём прививок на основе хронологического возраста, за исключением вакцинации против гепатита В у новорождённых массой тела менее 2000 г, у которых иммунизация от гепатита В зависит от состояния в отношении гепатита В матери ребёнка (уровень доказательности С).

* Недоношенные дети должны получать иммуноглобулин для профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (уровень доказательности С)

* После выписки недоношенных из ОРИТ питание материнским молоком, как и специальными смесями для недоношенных, способствует улучшению показателей физического развития в короткий промежуток времени (уровень доказательности С)

* Каждое медицинское обследование должно включать оценку развития. При выявлении задержки развития лечение должно быть начато в как можно ранние сроки





LaHood A., Bryant C.A.



Outpatient Care of the Premature Infant.



Am Fam Physician. 2007; 76: 1159-1164.

MarketGid
Listis
LentaInform
Gnezdo

Читайте также

Добавить комментарий

Войдите, чтобы комментировать или зарегистрируйтесь здесь