Поливитамины для инъекций в гериатрии
В процессе старения организма снижается интенсивность всех основных этапов метаболизма витаминов и их влияние на биохимические процессы. За счет снижения всасывания в ЖКТ (нарушение абсорбции, синтеза ряда витаминов группы В, транспорта через стенку кишечника) развивается возрастной дефицит. Наличие нарушений питания подтверждено многочисленными исследованиями (Bistrian B.R. и соавт., 1974, 1976; Weinsier R.L. и соавт.1979; Willard M.D. и соавт., 1980; Reinhardt G.F. и соавт., 1980) в различных групп пациентов. Хирургические пациенты и пожилые люди представляют группы с наибольшим риском ((Bistrian B.R. и соавт., 1976; Sullivan D.H. и соавт., 1989). Соответственно, дополнение витаминами является важной составной частью общей нутритивной поддержки пожилых пациентов, которые нуждаются в парентеральном питании.
Витамины – незаменимые нутриенты. Они необходимы для поддержания клеточных функций через влияние на структурные белки и антиоксидантную защиту липидов мембран. Витамины также требуются для поддержания клеточного метаболизма; они являются необходимыми коферментами в широком круге метаболических процессов, при этом витаминный дефицит может приводить к повреждению клеточных и органных функций и рецидивированию заболеваний (Zaloga G.P., Bortenschlager L., 1993). Исследования у пожилых людей показывают, что дефицит микронутриентов может подрывать клеточную иммунную функцию и что введение витаминных добавок может восстанавливать иммунный ответ (Bogden J.D., Louria D.B., 1999).
К наиболее значимым факторам витаминной недостаточности у лиц пожилого возраста относят снижение поступления витамина В12, фолиевой кислоты и С. В прошлом рекомендованное поступление витаминов для лиц пожилого возраста основывалось на тех уровнях, которые были адекватны для предотвращения клинического дефицита. В более поздних исследованиях были получены доказательства, что поступление и концентрация витаминов в плазме, таких как В12, фолиевая кислота и С в более высоких дозах, чем те, которые необходимы для предотвращения клинического дефицита, могут оказывать важное влияние на состояние здоровья. Добавление витамина В12 и фолиевой кислоты ниже концентрации гомоцистеина в плазме и даже небольшое повышение плазменного гомоцистеина, увеличивают риск сосудистых заболеваний (Boushey C.J.и соавт. 1995; Selhub J. И соавт. 1996.; Chasan-Taber L. и соавт. 1996; Naurath H.J. и соавт. 1996; Verhoef P. И соавт. 1996; Graham I.M и соавт., 1997; Konecky N. И соавт. 1997; Rimm E.B. и соавт. 1998). Несмотря на накопленные доказательства защитных сосудистых эффектов повышенного поступления В12 и фолиевой кислоты, эти доказательства рассматривались как предварительные для включения в официальные рекомендации (Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: 1998). Сходным образом, отмечена обратная взаимосвязь между поступлением витамина С и/или его концентрациями в крови и наличием атеросклеротических сосудистых заболеваний, особенно инсульта (Gale C.R. и соавт. 1995; Jha P. И соавт. 1995 В отношении фолиевой кислоты исследования отчетливо показывают, что в популяции людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний введение высоких доз фолатов ведет к снижению уровня гомоцистеина в плазме приблизительно на 30% (с 11,1 до 7,2 mмол/л) и это связано с уменьшением потребности в реваскуляризации, а в общеклиническом плане – к снижению смертности в конце 1-го года (Schnyder G. и соавт., 2002).
Имеются данные о снижении познавательных функций у лиц с низкой концентрацией В12 и/или фолиевой кислоты (и повышенной концентрацией гомоцистеина) (Van Goor L.P. и соавт. 1995; Riggs K.M. и соавт. 1996; Ortega R.M. и соавт. 1996; LaRue A. И соавт. 1997; Bernard M.A. и соавт. 1998), и витамина С (Perrig W.J. и соавт. 1997). Клинические данные свидетельствуют, что депрессия – наиболее частое нейропсихиатрическое проявление дефицита фолиевой кислоты (Herbert V., 1961; Abou-Saleh M.T., Coppen A., 1989; Alpert J.E., Fava M., 1997; Fava M. И соавт., 1997), и этот аспект необходимо тщательно продумывать при исследовании познавательной функции, т.к. хорошо известно, что депрессия может имитировать нарушение познавательной функции (псевдодеменция). В исследовании R.D. Lindeman и соавт. (2000) отчетливо показано, что введение мультивитаминного комплекса M.V.I. приводит к повышению уровня витаминов В12, фолиевой кислоты и С по сравнению с контрольной группой. Выявлена значительная связь между уровнем фолиевой кислоты в плазме крови и познавательной функцией в группах пожилых пациентов, но гораздо меньшее влияние этого показателя на аффективные функции исследуемых. Высокий уровень антиоксидантов ассоциируется с улучшением ментальной функции, в частности, памяти (Posner B.M. и соавт., 1994). Дополнение терапии мультиватаминами, включающими витамины С, В6, Е, D и фолиевую кислоту, улучшает ментальные функции и может даже отсрочить начало развития болезни Альцгеймера (Berkeley Wellness Letter, 2002).
На основании приведенных данных можно сделать заключение об эффективности терапии мультивитаминными комплексами у лиц пожилого возраста в предотвращении в первую очередь, психонейрофизиологических проявлений процесса старения и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
Мультивитаминные комплексы для инъекций в педиатрии
Витамины для парентерального введения – необходимый ежедневный компонент короткосрочного или долгосрочного (более 1 месяца) парентерального питания (ПП) в педиатрии. Соответствующие витаминные добавки необходимы для поддержания нормальных клеточных и метаболических функций, регуляции иммунного ответа и обеспечения роста. Во время развития стресса и активной фазы болезни потребности в витаминах могут возрастать из-за их потери, увеличения утилизации или неадекватного поступления. Недостаточность лежащих в основе питания протеиновых калорий или дефицит специфических нутриентов могут ограничивать излечение и тканевые репаративные процессы. Также риск витаминного дефицита и повышение метаболизма витаминов увеличиваются у недоношенных детей из-за нарушения обмена в мочевыводящих путях, недоразвития органов и болезненного состояния, обусловленного преждевременными родами. Для детей старше 11 лет в США имеется ряд мультивитаминных препаратов для инъекций, но только один препарат M.V.I. педиатрический одобрен для применения у новорожденных и детей до 11 лет.
Абсолютные потребности в парентеральных витаминах для детей и, частично, для новорожденных, не определены, а витаминный дефицит соотнесен с текущими рекомендациями для мультивитаминных добавок. Значение совместимости и стабильности осложняет выработку стратегии дозирования, особенно у детей в активной фазе заболевания, что диктует необходимость тщательного клинического мониторинга витаминного статуса.
Всеобъемлющие рекомендации для парентеральных витаминных добавок созданы Nutrition Advisory Group (American Medical Association (NAG-AMA) и отражены в рапорте Committee on Clinical Practice Issues ( American Society for Clinical Nutrition (ASCN). Совсем недавно A.S.P.E.N. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations повторно напомнила, что суточные дозы мультивитаминов должны добавляться к растворам для ПП непосредственно перед инфузией, поскольку возможно потенциальное взаимодействие между витаминами и пластификаторами или другими добавками к ПП, а также светодеградация.
В подавляющем большинстве случаев для покрытия витаминодефицита достаточно введение одной суточной дозы мультивитаминов для инъекций без дополнительного введения каких-либо доз отдельных витаминов. Как показало ретроспективное исследование Sitruk A. И соавт. (2001), эффективность препарата Церневит у детей, получавших полное парентеральное питание на протяжении более, чем 2-х лет по причине серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта, была не меньшей, чем его же внутривенное введение с дополнением болюсами жирорастворимых витаминов (витамин D в дозе 10 000 МЕ и витамин Е в дозе 100 мг). Более того, дополнительное введение витаминов D и Е в дозах, превышающих рекомендованные, увеличивает риск развития гипервитаминозов, особенно в условиях длительного парентерального питания.
Потребности в витаминах у детей исследованы недостаточно полно. Для недоношенных, новорожденных и детей моложе 11 лет в США доступен только препарат M.V.I. педиатрические для инфузий. После разведения лиофилизированного порошка в 5 мл стерильной воды для инъекций, или 5% глюкозе, или 0,9% растворе хлорида натрия, данный продукт обеспечивает соответствующую комбинацию водо- и жирорастворимых витаминов, предназначенную для растворения в 100 мл или более внутривенного раствора.
M.V.I. педиатрический для инфузий показан в качестве парентерального мультивитаминного комплекса для ежедневного введения недоношенным, новорожденным и детям до 11 лет, получающим ПП, или же детям в особых ситуациях, таких как широкомасштабные хирургические вмешательства, обширные ожоги, травмы, серьезные инфекции. Хотя аллергические реакции на введение парентеральных мультивитаминов редки, они могут возникать вследствие внутривенного введения витамина К и тиамина. Противопоказания включают гиперчувствительность к какому-либо витамину или другим компонентам в составе, или предшествующий гипервитаминоз.
Рекомендованные дозы производителя и Food and Drug Administration (FDA) для парентеральных мультивитаминных добавок у детей обоснованы, исходя из нормальной возрастной функции органов и составляют: 30% от растворенной дозы во флаконе 5 мл (1,5 мл) для новорожденных весом менее 1 кг, 65% (3,5 мл) – для новорожденных весом от 1 до 3 кг, и целый флакон (5 мл) – для новорожденных и детей до 11 лет весом более 3 кг. ASCN рапорт свидетельствует, что идеальной парентеральной мультивитаминной формулы для недоношенных не существует, и что специфическая формула для недоношенных должна определяться, исходя из снижения дозы большинства водорастворимых витаминов и увеличения количества витамина А.
Для детей 11 лет и старше, получающих ПП, в США рекомендованы парентеральные мультивитаминные продукты для взрослых. Эти дети получают дозы, рекомендованные NAG-AMA для взрослых, в частности M.V.I.-12, в объеме 10 мл ежедневно. В случае какой-либо гиперчувствительности или проявлений гипервитаминоза, эти формулы могут быть противопоказаны. Приведенная ниже таблица 1 сравнивает количества отдельных витаминов в мультивитаминных препаратах, применяемых для парентерального введения.
Витаминопрофилактика и витаминотерапия в спорте
Следует подчеркнуть, что витаминные препараты относятся к группе недопинговых средств фармакологической коррекции метаболических процессов у спортсменов и включены во многие схемы подготовки и реабилитации (Макарова Г.А., 1999, 2002; Дидур М.Д., 2002). На основании разработок указанных авторов сформулированы следующие показания к применению поливитаминных комплексов при занятиях спортом
* Профилактика гиповитаминозов. Клинические и субклинические признаки гиповитаминозов имеют от 20 до 60% спортсменов.
* Возрастание потребности в витаминах. Периоды интенсивных ростовых сдвигов и полового созревания в детском и юношеском спорте требуют адекватного применения витаминов. Витаминной дотации требует значимое изменение любого компонента тренировочной программы: объема, интенсивности, частоты тренировок.
* Изменения пищевого рациона:
o алиментарная недостаточность (встречается в детском и юношеском спорте);
o несбалансированность питания. Сбалансированный и разнообразный рацион питания в соответствии с этапами подготовки по-прежнему остается лишь благим пожеланием. К тому же доказано, что даже идеальный пищевой рацион дефицитен на 20-30% по жизненно необходимым витаминам.
o снижение калорийности суточного пищевого рациона менее 2000 ккал в сутки при направленной регуляции массы тела;
o резкое изменение пищевого статуса (сгонка веса, "чистое" вегетарианство, посты и пр.)
o потребление большого количества белка (в том числе в виде пищевых добавок и аминокислот);
* Резкая смена климатических и часовых поясов. Применение витаминов позволяет нивелировать воздействие десинхронозов, патологических адаптационных реакций;
* Направленная коррекция анаболических, катаболических и восстановительных процессов. Витамины участвуют в большинстве процессов трансформации энергии, поэтому в зависимости от направленности тренировочных программ;
* Направленная коррекция физической и умственной работоспособности;
* Состояние перетренированности;
* Восстановление после заболеваний и травм;
* Нарушения углеводного, жирового или белкового обмена; Углеводное питание увеличивает потребность в витаминах B1, B6, C. Избыток в пище белка приводит к возрастанию потребности в витаминах B2, B6, B12, а недостаток белка снижает усвоение витаминов B2, C, A и никотиновой кислоты
* Поддержание нормальной иммунологической реактивности организма.
Основным постулатом, определяющим необходимость дополнительного введения витаминных препаратов современным спортсменам, является недостаточное обеспечение поступления витаминов (как и многих других нутриентов) с обычным, или даже повышенным приемом пищи (Williams M.H., 2004). Организм человека не создан для адекватной поддержки уровня физической активности спортсменов сегодняшнего дня. Высокоинтенсивное и быстрое использование энергетических запасов, которое происходит в теле и наносит урон тканям организма, происходит быстрее, чем процессы восстановления. В ответ на серьезные испытания физическими нагрузками на тело атлета возрастают потребности клеток в макро- и микронутриентах и жидкости, необходимых для восстановления и предотвращения повреждений мышц и связок. Всякий раз, когда тело увеличивает продукцию энергии, усиливаются биохимические процессы за счет клеточных запасов, а в случае существенного снижения этих запасов происходит повреждение клеток. В добавок к этому, повышается уровень адреналина, что еще больше усиливает повреждение тканей. Эти два условия являются наиболее частой причиной повреждений и удлиняют восстановительный период, нанося спортсмену существенный вред. Ежедневное поступление менее, чем 1/3 от рекомендованных количеств витаминов В1, В2, В6 и С, даже когда другие витамины добавлены в диету, ведет в течение менее, чем 4-х недель, к нарушению транспорта кислорода и снижению анаэробного порога (Van der Beek E., 1991). В то же время, большинство исследований четко показывает, что даже употребление спортсменами высококалорийной диеты, содержащей все рекомендованные дневные дозы витаминов, приводит, тем не менее, к дефициту ряда витаминов и минералов (Armstrong L., Maresh C., 1996). Основываясь на отечественных данных (М.Д.Дидур, 2003), даже соответствующий средним энергозатратам современного человека рацион на 2500 ккал, сбалансированный и разнообразный, дефицитен по большинству витаминов на 20-30%.
Серьезные зарубежные исследования указывают на то, что, хотя большинство людей не получают с обычной диетой достаточного количества витаминов, их добавление должно быть ограничено разумными пределами – не более 100-150% от суточных рекомендованных количеств (Fairfield K., Fletcher R., 2002; Fletcher R., Fairfield K., 2002). Прием адекватного количества витаминов, включая применение добавок, является разумным шагом для целого ряда спортсменов. Мелинда Мэнор (Manore M., 2001, parts I and II) пишет, что спортсмены, вовлеченные в активный тренировочный процесс (школа высшего спортивного мастерства) с тяжелыми физическими нагрузками, испытывают дефицит по целому ряду витаминов, особенно, участвующих в выработке энергии, но их количество не должно превышать рекомендованные суточные дозы более, чем в два раза. С другой стороны, во время проведенного «круглого стола» (Benardot и соавт., 2001) ряд экспертов в области спортивного питания подчеркивал, что ряд спортсменов имеет существенный риск витаминного дефицита, особенно в тяжелой атлетике, а также у тех атлетов, которые по тем или иным причинам не имеют хорошо сбалансированной диеты.
Статистический анализ показывает, что витамины являются практически постоянным компонентом нутритивной поддержки у спортсменов различной специализации (Jacobson B. И соавт., 2001). С другой стороны, прием этих добавок и препаратов осуществляется зачастую самими спортсменами широко и бесконтрольно в нарушение основных принципов применения недопинговых фармакологических средств (Макарова Г.А., 1999, 2002; Сейфулла Р.Д., 1999). Учитывая, что основным путем введения является энтеральный, прием, особенно длительный, в мегадозах, это сопровождается развитием гипервитаминозов (Дидур М.Д., 2002, 2003) и раздражением желудочно-кишечного тракта, нарушением процессов пищеварения. Гипервитаминозы – актуальнейшая проблема для спортивной медицины, где большие дозы витаминов применяются весьма широко и нерациональное введение избыточных доз может серьезно нарушить гомеостаз организма. Кроме того, энтеральный путь введения обеспечивает всасывание не более 10-15% от введенной дозы витаминов, при этом контроль за уровнем витаминов в крови и тканях практически не осуществляется. Таким образом, дозирование препаратов представляет при энтеральном пути введения серьезную проблему. Кроме того, эффективность энтерального введения спортсменам (даже длительного) мультивитаминных комплексов во многих исследованиях не получила своего подтверждения (Singh A. И соавт., 1992; Telford R. И соавт., 1992; Weight L. И соавт., 1998).
В этой связи, парентеральное введение мультивитаминов, обеспечивающее высокую биодоступность при существенно более низких дозах, возможность дозирования, интактность желудочно-кишечного тракта, при условии тщательного врачебного контроля, может быть разумной альтернативой энтеральному приему. В то же время, этот аспект требует дальнейшего научного и клинического исследования.
Потенциально вредные эффекты микронутриентов
В целом добавки микронутриентов имеют положительное влияние, но в ряде случаев они не являются необходимыми и могут потенциально оказывать отрицательное воздействие. Иногда их называют «Янус-эффекты» (двуликий Янус), так как с одной стороны, они оказывают благоприятное влияние, а с другой (в зависимости от дозы и характера заболевания) – могут ухудшать течение процесса. Так, мета-анализ применения витамина Е (Miller III E.R. и соавт., 2005) показал, что этот витамин имеет не только положительное действие, но и при превышении суточных доз свыше 150 МЕ может повышать смертность больных от различных причин. Такая потенциальная клиническая опасность высоких доз витамина Е ставит под вопрос целесообразность искусственного добавления токоферола в макронутриенты (в частности, в жировые эмульсии МСТ/ЛСТ с целью улучшения их свойств в условиях оксидативного стресса) для парентерального питания, особенно, при его долгосрочном проведении.
Эти, и другие факты отрицательного действия высоких доз витаминов, требуют оптимизации их введения в клинической практике в зависимости от характера и стадии заболевания, индивидуальных особенностей метаболического статуса пациентов.
Состав мультивитаминных комплексов для инъекций и международные рекомендации по применению
Текущие рекомендации для состава мультивитаминных препаратов для внутривенного введения взрослым пациентам были подготовлены Nutrition Advisory Group of the Department of Foods and Nutrition of the American Medical Association (NAG-AMA). Эти рекомендации – важная основа для определения минимальных потребностей (AMADFN, 1979). Они базируются на рекомендованных пищевых прописях (RDAs) National Academy of Sciences/National Research Council (NAS/NRC). У пациентов в критических состояниях потребность в витаминах существенно выше, чем обычные рекомендованные дозы для энтерального применения, что и находит отражение в рекомендованных дозах в составе мультивитаминов
Витамины – незаменимые нутриенты. Они необходимы для поддержания клеточных функций через влияние на структурные белки и антиоксидантную защиту липидов мембран. Витамины также требуются для поддержания клеточного метаболизма; они являются необходимыми коферментами в широком круге метаболических процессов, при этом витаминный дефицит может приводить к повреждению клеточных и органных функций и рецидивированию заболеваний (Zaloga G.P., Bortenschlager L., 1993). Исследования у пожилых людей показывают, что дефицит микронутриентов может подрывать клеточную иммунную функцию и что введение витаминных добавок может восстанавливать иммунный ответ (Bogden J.D., Louria D.B., 1999).
К наиболее значимым факторам витаминной недостаточности у лиц пожилого возраста относят снижение поступления витамина В12, фолиевой кислоты и С. В прошлом рекомендованное поступление витаминов для лиц пожилого возраста основывалось на тех уровнях, которые были адекватны для предотвращения клинического дефицита. В более поздних исследованиях были получены доказательства, что поступление и концентрация витаминов в плазме, таких как В12, фолиевая кислота и С в более высоких дозах, чем те, которые необходимы для предотвращения клинического дефицита, могут оказывать важное влияние на состояние здоровья. Добавление витамина В12 и фолиевой кислоты ниже концентрации гомоцистеина в плазме и даже небольшое повышение плазменного гомоцистеина, увеличивают риск сосудистых заболеваний (Boushey C.J.и соавт. 1995; Selhub J. И соавт. 1996.; Chasan-Taber L. и соавт. 1996; Naurath H.J. и соавт. 1996; Verhoef P. И соавт. 1996; Graham I.M и соавт., 1997; Konecky N. И соавт. 1997; Rimm E.B. и соавт. 1998). Несмотря на накопленные доказательства защитных сосудистых эффектов повышенного поступления В12 и фолиевой кислоты, эти доказательства рассматривались как предварительные для включения в официальные рекомендации (Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: 1998). Сходным образом, отмечена обратная взаимосвязь между поступлением витамина С и/или его концентрациями в крови и наличием атеросклеротических сосудистых заболеваний, особенно инсульта (Gale C.R. и соавт. 1995; Jha P. И соавт. 1995 В отношении фолиевой кислоты исследования отчетливо показывают, что в популяции людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний введение высоких доз фолатов ведет к снижению уровня гомоцистеина в плазме приблизительно на 30% (с 11,1 до 7,2 mмол/л) и это связано с уменьшением потребности в реваскуляризации, а в общеклиническом плане – к снижению смертности в конце 1-го года (Schnyder G. и соавт., 2002).
Имеются данные о снижении познавательных функций у лиц с низкой концентрацией В12 и/или фолиевой кислоты (и повышенной концентрацией гомоцистеина) (Van Goor L.P. и соавт. 1995; Riggs K.M. и соавт. 1996; Ortega R.M. и соавт. 1996; LaRue A. И соавт. 1997; Bernard M.A. и соавт. 1998), и витамина С (Perrig W.J. и соавт. 1997). Клинические данные свидетельствуют, что депрессия – наиболее частое нейропсихиатрическое проявление дефицита фолиевой кислоты (Herbert V., 1961; Abou-Saleh M.T., Coppen A., 1989; Alpert J.E., Fava M., 1997; Fava M. И соавт., 1997), и этот аспект необходимо тщательно продумывать при исследовании познавательной функции, т.к. хорошо известно, что депрессия может имитировать нарушение познавательной функции (псевдодеменция). В исследовании R.D. Lindeman и соавт. (2000) отчетливо показано, что введение мультивитаминного комплекса M.V.I. приводит к повышению уровня витаминов В12, фолиевой кислоты и С по сравнению с контрольной группой. Выявлена значительная связь между уровнем фолиевой кислоты в плазме крови и познавательной функцией в группах пожилых пациентов, но гораздо меньшее влияние этого показателя на аффективные функции исследуемых. Высокий уровень антиоксидантов ассоциируется с улучшением ментальной функции, в частности, памяти (Posner B.M. и соавт., 1994). Дополнение терапии мультиватаминами, включающими витамины С, В6, Е, D и фолиевую кислоту, улучшает ментальные функции и может даже отсрочить начало развития болезни Альцгеймера (Berkeley Wellness Letter, 2002).
На основании приведенных данных можно сделать заключение об эффективности терапии мультивитаминными комплексами у лиц пожилого возраста в предотвращении в первую очередь, психонейрофизиологических проявлений процесса старения и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
Мультивитаминные комплексы для инъекций в педиатрии
Витамины для парентерального введения – необходимый ежедневный компонент короткосрочного или долгосрочного (более 1 месяца) парентерального питания (ПП) в педиатрии. Соответствующие витаминные добавки необходимы для поддержания нормальных клеточных и метаболических функций, регуляции иммунного ответа и обеспечения роста. Во время развития стресса и активной фазы болезни потребности в витаминах могут возрастать из-за их потери, увеличения утилизации или неадекватного поступления. Недостаточность лежащих в основе питания протеиновых калорий или дефицит специфических нутриентов могут ограничивать излечение и тканевые репаративные процессы. Также риск витаминного дефицита и повышение метаболизма витаминов увеличиваются у недоношенных детей из-за нарушения обмена в мочевыводящих путях, недоразвития органов и болезненного состояния, обусловленного преждевременными родами. Для детей старше 11 лет в США имеется ряд мультивитаминных препаратов для инъекций, но только один препарат M.V.I. педиатрический одобрен для применения у новорожденных и детей до 11 лет.
Абсолютные потребности в парентеральных витаминах для детей и, частично, для новорожденных, не определены, а витаминный дефицит соотнесен с текущими рекомендациями для мультивитаминных добавок. Значение совместимости и стабильности осложняет выработку стратегии дозирования, особенно у детей в активной фазе заболевания, что диктует необходимость тщательного клинического мониторинга витаминного статуса.
Всеобъемлющие рекомендации для парентеральных витаминных добавок созданы Nutrition Advisory Group (American Medical Association (NAG-AMA) и отражены в рапорте Committee on Clinical Practice Issues ( American Society for Clinical Nutrition (ASCN). Совсем недавно A.S.P.E.N. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations повторно напомнила, что суточные дозы мультивитаминов должны добавляться к растворам для ПП непосредственно перед инфузией, поскольку возможно потенциальное взаимодействие между витаминами и пластификаторами или другими добавками к ПП, а также светодеградация.
В подавляющем большинстве случаев для покрытия витаминодефицита достаточно введение одной суточной дозы мультивитаминов для инъекций без дополнительного введения каких-либо доз отдельных витаминов. Как показало ретроспективное исследование Sitruk A. И соавт. (2001), эффективность препарата Церневит у детей, получавших полное парентеральное питание на протяжении более, чем 2-х лет по причине серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта, была не меньшей, чем его же внутривенное введение с дополнением болюсами жирорастворимых витаминов (витамин D в дозе 10 000 МЕ и витамин Е в дозе 100 мг). Более того, дополнительное введение витаминов D и Е в дозах, превышающих рекомендованные, увеличивает риск развития гипервитаминозов, особенно в условиях длительного парентерального питания.
Потребности в витаминах у детей исследованы недостаточно полно. Для недоношенных, новорожденных и детей моложе 11 лет в США доступен только препарат M.V.I. педиатрические для инфузий. После разведения лиофилизированного порошка в 5 мл стерильной воды для инъекций, или 5% глюкозе, или 0,9% растворе хлорида натрия, данный продукт обеспечивает соответствующую комбинацию водо- и жирорастворимых витаминов, предназначенную для растворения в 100 мл или более внутривенного раствора.
M.V.I. педиатрический для инфузий показан в качестве парентерального мультивитаминного комплекса для ежедневного введения недоношенным, новорожденным и детям до 11 лет, получающим ПП, или же детям в особых ситуациях, таких как широкомасштабные хирургические вмешательства, обширные ожоги, травмы, серьезные инфекции. Хотя аллергические реакции на введение парентеральных мультивитаминов редки, они могут возникать вследствие внутривенного введения витамина К и тиамина. Противопоказания включают гиперчувствительность к какому-либо витамину или другим компонентам в составе, или предшествующий гипервитаминоз.
Рекомендованные дозы производителя и Food and Drug Administration (FDA) для парентеральных мультивитаминных добавок у детей обоснованы, исходя из нормальной возрастной функции органов и составляют: 30% от растворенной дозы во флаконе 5 мл (1,5 мл) для новорожденных весом менее 1 кг, 65% (3,5 мл) – для новорожденных весом от 1 до 3 кг, и целый флакон (5 мл) – для новорожденных и детей до 11 лет весом более 3 кг. ASCN рапорт свидетельствует, что идеальной парентеральной мультивитаминной формулы для недоношенных не существует, и что специфическая формула для недоношенных должна определяться, исходя из снижения дозы большинства водорастворимых витаминов и увеличения количества витамина А.
Для детей 11 лет и старше, получающих ПП, в США рекомендованы парентеральные мультивитаминные продукты для взрослых. Эти дети получают дозы, рекомендованные NAG-AMA для взрослых, в частности M.V.I.-12, в объеме 10 мл ежедневно. В случае какой-либо гиперчувствительности или проявлений гипервитаминоза, эти формулы могут быть противопоказаны. Приведенная ниже таблица 1 сравнивает количества отдельных витаминов в мультивитаминных препаратах, применяемых для парентерального введения.
Витаминопрофилактика и витаминотерапия в спорте
Следует подчеркнуть, что витаминные препараты относятся к группе недопинговых средств фармакологической коррекции метаболических процессов у спортсменов и включены во многие схемы подготовки и реабилитации (Макарова Г.А., 1999, 2002; Дидур М.Д., 2002). На основании разработок указанных авторов сформулированы следующие показания к применению поливитаминных комплексов при занятиях спортом
* Профилактика гиповитаминозов. Клинические и субклинические признаки гиповитаминозов имеют от 20 до 60% спортсменов.
* Возрастание потребности в витаминах. Периоды интенсивных ростовых сдвигов и полового созревания в детском и юношеском спорте требуют адекватного применения витаминов. Витаминной дотации требует значимое изменение любого компонента тренировочной программы: объема, интенсивности, частоты тренировок.
* Изменения пищевого рациона:
o алиментарная недостаточность (встречается в детском и юношеском спорте);
o несбалансированность питания. Сбалансированный и разнообразный рацион питания в соответствии с этапами подготовки по-прежнему остается лишь благим пожеланием. К тому же доказано, что даже идеальный пищевой рацион дефицитен на 20-30% по жизненно необходимым витаминам.
o снижение калорийности суточного пищевого рациона менее 2000 ккал в сутки при направленной регуляции массы тела;
o резкое изменение пищевого статуса (сгонка веса, "чистое" вегетарианство, посты и пр.)
o потребление большого количества белка (в том числе в виде пищевых добавок и аминокислот);
* Резкая смена климатических и часовых поясов. Применение витаминов позволяет нивелировать воздействие десинхронозов, патологических адаптационных реакций;
* Направленная коррекция анаболических, катаболических и восстановительных процессов. Витамины участвуют в большинстве процессов трансформации энергии, поэтому в зависимости от направленности тренировочных программ;
* Направленная коррекция физической и умственной работоспособности;
* Состояние перетренированности;
* Восстановление после заболеваний и травм;
* Нарушения углеводного, жирового или белкового обмена; Углеводное питание увеличивает потребность в витаминах B1, B6, C. Избыток в пище белка приводит к возрастанию потребности в витаминах B2, B6, B12, а недостаток белка снижает усвоение витаминов B2, C, A и никотиновой кислоты
* Поддержание нормальной иммунологической реактивности организма.
Основным постулатом, определяющим необходимость дополнительного введения витаминных препаратов современным спортсменам, является недостаточное обеспечение поступления витаминов (как и многих других нутриентов) с обычным, или даже повышенным приемом пищи (Williams M.H., 2004). Организм человека не создан для адекватной поддержки уровня физической активности спортсменов сегодняшнего дня. Высокоинтенсивное и быстрое использование энергетических запасов, которое происходит в теле и наносит урон тканям организма, происходит быстрее, чем процессы восстановления. В ответ на серьезные испытания физическими нагрузками на тело атлета возрастают потребности клеток в макро- и микронутриентах и жидкости, необходимых для восстановления и предотвращения повреждений мышц и связок. Всякий раз, когда тело увеличивает продукцию энергии, усиливаются биохимические процессы за счет клеточных запасов, а в случае существенного снижения этих запасов происходит повреждение клеток. В добавок к этому, повышается уровень адреналина, что еще больше усиливает повреждение тканей. Эти два условия являются наиболее частой причиной повреждений и удлиняют восстановительный период, нанося спортсмену существенный вред. Ежедневное поступление менее, чем 1/3 от рекомендованных количеств витаминов В1, В2, В6 и С, даже когда другие витамины добавлены в диету, ведет в течение менее, чем 4-х недель, к нарушению транспорта кислорода и снижению анаэробного порога (Van der Beek E., 1991). В то же время, большинство исследований четко показывает, что даже употребление спортсменами высококалорийной диеты, содержащей все рекомендованные дневные дозы витаминов, приводит, тем не менее, к дефициту ряда витаминов и минералов (Armstrong L., Maresh C., 1996). Основываясь на отечественных данных (М.Д.Дидур, 2003), даже соответствующий средним энергозатратам современного человека рацион на 2500 ккал, сбалансированный и разнообразный, дефицитен по большинству витаминов на 20-30%.
Серьезные зарубежные исследования указывают на то, что, хотя большинство людей не получают с обычной диетой достаточного количества витаминов, их добавление должно быть ограничено разумными пределами – не более 100-150% от суточных рекомендованных количеств (Fairfield K., Fletcher R., 2002; Fletcher R., Fairfield K., 2002). Прием адекватного количества витаминов, включая применение добавок, является разумным шагом для целого ряда спортсменов. Мелинда Мэнор (Manore M., 2001, parts I and II) пишет, что спортсмены, вовлеченные в активный тренировочный процесс (школа высшего спортивного мастерства) с тяжелыми физическими нагрузками, испытывают дефицит по целому ряду витаминов, особенно, участвующих в выработке энергии, но их количество не должно превышать рекомендованные суточные дозы более, чем в два раза. С другой стороны, во время проведенного «круглого стола» (Benardot и соавт., 2001) ряд экспертов в области спортивного питания подчеркивал, что ряд спортсменов имеет существенный риск витаминного дефицита, особенно в тяжелой атлетике, а также у тех атлетов, которые по тем или иным причинам не имеют хорошо сбалансированной диеты.
Статистический анализ показывает, что витамины являются практически постоянным компонентом нутритивной поддержки у спортсменов различной специализации (Jacobson B. И соавт., 2001). С другой стороны, прием этих добавок и препаратов осуществляется зачастую самими спортсменами широко и бесконтрольно в нарушение основных принципов применения недопинговых фармакологических средств (Макарова Г.А., 1999, 2002; Сейфулла Р.Д., 1999). Учитывая, что основным путем введения является энтеральный, прием, особенно длительный, в мегадозах, это сопровождается развитием гипервитаминозов (Дидур М.Д., 2002, 2003) и раздражением желудочно-кишечного тракта, нарушением процессов пищеварения. Гипервитаминозы – актуальнейшая проблема для спортивной медицины, где большие дозы витаминов применяются весьма широко и нерациональное введение избыточных доз может серьезно нарушить гомеостаз организма. Кроме того, энтеральный путь введения обеспечивает всасывание не более 10-15% от введенной дозы витаминов, при этом контроль за уровнем витаминов в крови и тканях практически не осуществляется. Таким образом, дозирование препаратов представляет при энтеральном пути введения серьезную проблему. Кроме того, эффективность энтерального введения спортсменам (даже длительного) мультивитаминных комплексов во многих исследованиях не получила своего подтверждения (Singh A. И соавт., 1992; Telford R. И соавт., 1992; Weight L. И соавт., 1998).
В этой связи, парентеральное введение мультивитаминов, обеспечивающее высокую биодоступность при существенно более низких дозах, возможность дозирования, интактность желудочно-кишечного тракта, при условии тщательного врачебного контроля, может быть разумной альтернативой энтеральному приему. В то же время, этот аспект требует дальнейшего научного и клинического исследования.
Потенциально вредные эффекты микронутриентов
В целом добавки микронутриентов имеют положительное влияние, но в ряде случаев они не являются необходимыми и могут потенциально оказывать отрицательное воздействие. Иногда их называют «Янус-эффекты» (двуликий Янус), так как с одной стороны, они оказывают благоприятное влияние, а с другой (в зависимости от дозы и характера заболевания) – могут ухудшать течение процесса. Так, мета-анализ применения витамина Е (Miller III E.R. и соавт., 2005) показал, что этот витамин имеет не только положительное действие, но и при превышении суточных доз свыше 150 МЕ может повышать смертность больных от различных причин. Такая потенциальная клиническая опасность высоких доз витамина Е ставит под вопрос целесообразность искусственного добавления токоферола в макронутриенты (в частности, в жировые эмульсии МСТ/ЛСТ с целью улучшения их свойств в условиях оксидативного стресса) для парентерального питания, особенно, при его долгосрочном проведении.
Эти, и другие факты отрицательного действия высоких доз витаминов, требуют оптимизации их введения в клинической практике в зависимости от характера и стадии заболевания, индивидуальных особенностей метаболического статуса пациентов.
Состав мультивитаминных комплексов для инъекций и международные рекомендации по применению
Текущие рекомендации для состава мультивитаминных препаратов для внутривенного введения взрослым пациентам были подготовлены Nutrition Advisory Group of the Department of Foods and Nutrition of the American Medical Association (NAG-AMA). Эти рекомендации – важная основа для определения минимальных потребностей (AMADFN, 1979). Они базируются на рекомендованных пищевых прописях (RDAs) National Academy of Sciences/National Research Council (NAS/NRC). У пациентов в критических состояниях потребность в витаминах существенно выше, чем обычные рекомендованные дозы для энтерального применения, что и находит отражение в рекомендованных дозах в составе мультивитаминов
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.rusmg.ru - Добавил med2 в категорию Разное
Читайте также
Добавить комментарий