Медицина 2.0

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: опыт российских специалистов

Р.С. Козлов, д.м.н., профессор



В Российской Федерации в настоящее время сложилась благоприятная ситуация относительно изучения этиологии инфекционных заболеваний. Работа, начатая блистательной деятельностью профессора Л.С. Страчунского, продолжается и сейчас: российские специалисты подробно изучают и регулярно обновляют данные о чувствительности основных респираторных патогенов к антибактериальным средствам. Эти данные используются не только для сугубо научных целей, но и непосредственно в клинической практике, что позволяет дифференцированно подходить к выбору антибиотиков в зависимости от уровней устойчивости тех или иных возбудителей в данном регионе и в конкретный период времени.

Поскольку в Украине в настоящее время такой тщательный мониторинг не проводится, российские данные представляют для нас особый интерес. В нашей стране наблюдается примерно та же ситуация с эпидемиологией и этиологией внебольничной пневмонии, и украинские специалисты при обсуждении этих вопросов обычно опираются именно на результаты российских исследований. В связи с этим закономерно приглашение на Национальный конгресс антибиотикотерапии (Киев, 9-10 октября 2007) директора НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», руководителя Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, президента Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, доктора медицинских наук, профессора Романа Сергеевича Козлова. Один из своих докладов профессор Козлов посвятил основным вопросам антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.



– Инфекции дыхательных путей являются актуальной проблемой здравоохранения, представляя собой одну из наиболее частых причин обращения людей за медицинской помощью, особенно в амбулаторной практике. Несмотря на то что их возбудители нам известны и для борьбы с ними существует достаточно большой спектр антибактериальных препаратов, мы вынуждены решать множество непростых задач, связанных с лечением респираторных инфекций.

В последние годы в мире отмечается увеличение как заболеваемости, так и смертности от различных инфекций, и респираторная патология играет в этом немаловажную роль. По данным наших коллег из США, в ряде штатов страны летальность от инфекций дыхательных путей с 1980 по 2000 г. увеличилась на 20%. Это глобальная проблема, касающаяся всего мира. Но для России, как и Украины, существует еще один, особый вопрос, связанный с эпидемиологией респираторных инфекций и сбором статистических данных. Если в США ежегодно регистрируется около 4 млн случаев внебольничной пневмонии (из них требуют госпитализации около 1 млн), то в России официальная статистика последних лет указывает примерно на 400-450 тыс. случаев внебольничной пневмонии в год. Речь идет о существенной недооценке заболеваемости пневмонией в стране: по мнению специалистов, предполагаемое число случаев должно составлять не менее 1,5 млн в год, то есть недооценка составляет минимум 2/3 от реального числа заболевших. Такая ситуация создает серьезную проблему не только в отношении диагностики заболевания, но и с точки зрения разработки рациональных подходов к его лечению.

Возбудители внебольничной пневмонии хорошо известны, и их спектр не меняется на протяжении последних десятилетий. Основным патогеном (в 30-50% случаев) внебольничной пневмонии был, есть и, скорее всего, останется в ближайшем будущем пневмококк. На втором месте стоит гемофильная палочка, которая в качестве этиологического фактора внебольничной пневмонии встречается гораздо реже, чем пневмококк (3-10%), но является клинически значимой. До трети (8-25%) всех внебольничных пневмоний вызываются так называемой атипичной флорой. Следует напомнить, что термин «атипичный возбудитель» не очень удачный и должен употребляться достаточно условно; «атипичность» этих патогенов проявляется в отношении некоторых аспектов микробиологической диагностики, но пневмония, вызванная атипичной флорой, клинически принципиально ничем не отличается от пневмонии, обусловленной пневмококком или гемофильной палочкой. Кроме того, сами атипичные микроорганизмы представляют собой группу гетерогенных, очень различных патогенов, которых не стоит объединять в одну группу в плане эпидемиологии и патогенеза инфекции. В практической медицине использование термина «атипичные респираторные возбудители» оказалось удобным, поскольку мы нередко говорим об антибиотиках, эффективных именно против этой «атипичной» флоры.

Какими свойствами должен обладать оптимальный антибиотик для лечения пневмонии? Прежде всего, это высокая противомикробная активность. Однако достаточно ли этого условия для выбора антибиотика? К сожалению, нет. Нам необходимы также гарантии, что антибиотик подействует в конкретной ситуации, то есть следует иметь представление об уровне резистентности наиболее вероятных возбудителей к избранному нами препарату. Кроме того, мы должны располагать данными об эффективности и безопасности антибиотика, доказанными в хорошо спланированных клинических исследованиях. Для некоторых категорий пациентов (например, детей, беременных, стариков) вопросы безопасности выходят на первый план.

Резистентность к антибактериальным средствам представляет собой огромную проблему здравоохранения и общества в целом. На сегодняшний день многие государства мира декларируют, что антибиотикорезистентность возбудителей инфекционных заболеваний представляет собой угрозу национальной безопасности. Антибиотикорезистентность патогенов – уникальный феномен; она динамична, меняется со временем и в зависимости от региона. Изучение, постоянный мониторинг антибиотикорезистентности – чрезвычайно важная задача, по результатам которой можно судить об уровне чувствительности возбудителей к ключевым антибиотикам, оценить ее динамику, прогнозировать изменение ситуации в ближайшие годы и т. д.

Анализируя динамику резистентности пневмококка в Российской Федерации (согласно исследованию ПеГАС I, фаза А), следует отметить, что устойчивость этого патогена к пенициллинам и макролидам на протяжении 1999-2001 гг. была небольшой, высокую активность против пневмококка сохраняли респираторные фторхинолоны. Однако имел место высокий уровень устойчивости пневмококка к ко-тримоксазолу (бисептолу) и тетрациклину. Это связано преимущественно с тем, что бисептол до недавних пор пользовался высокой популярностью среди населения как антибиотик для домашней аптечки и, соответственно, принимался практически бесконтрольно, обычно необоснованно и неправильно. Высокая резистентность к тетрациклину обусловлена, по всей видимости, тем, что несколько лет назад врачи достаточно широко назначали при инфекциях дыхательных путей такой неудачный препарат, как олететрин, который представлял собой комбинацию олеандомицина и тетрациклина. Учитывая то, что олеандомицин практически не обладает активностью против респираторных патогенов, а тетрациклин, который в те годы использовался для лечения многих инфекционных заболеваний, в этом препарате был в слишком низкой дозе, олететрин не только оказался практически бесполезным для клинической практики, но и способствовал значительному росту резистентности к тетрациклину. В 2001-2003 гг. (исследование ПеГАС, фаза Б) ситуация с устойчивостью пневмококка к основным антибиотикам существенно не изменилась: достаточно эффективными остаются пенициллины, современные макролиды, респираторные фторхинолоны; несмотря на значительное снижение уровня потребления бисептола и тетрациклина, устойчивость возбудителя к этим препаратам не снизилась. То же самое касается результатов исследования ПеГАС II (2003-2005 гг.). Таким образом, хотя на сегодняшний день использование бисептола и тетрациклина в России минимально, устойчивость к ним остается на прежнем уровне. Это яркая иллюстрация того прискорбного факта, что антибиотикорезистентность в результате нашей небрежности развивается очень быстро, а вот избавиться от нее не так просто – на восстановление чувствительности возбудителей к скомпрометировавшим себя антибиотикам могут уйти десятилетия.

Ситуация с активностью антибактериальных средств против гемофильной палочки в целом более благоприятная, чем в отношении пневмококка. Самой большой проблемой является устойчивость гемофильной палочки к пенициллинам, связанная с синтезом β-лактамаз, но и она в России пока не превышает 4-5%. Возбудитель чувствителен к азитромицину, другим современным макролидам, респираторным фторхинолонам. Тем не менее резистентность гемофильной палочки к ко-тримоксазолу также весьма высока.

К сожалению, одной из основных проблем, способствующих неправильному применению антибиотиков и соответственно росту устойчивости к ним, в нашей стране является плохая информированность населения о принципах лечения инфекционных заболеваний. Мало того, периодически в продаже появляется популярная литература крайне сомнительного качества, в которой приводятся разнообразные советы по самолечению, что не может нас не беспокоить. В связи с этим врачам приходится прилагать очень большие усилия для того, чтобы убедить пациентов лечиться правильно и строго по показаниям, что крайне важно не только для достижения успешных результатов терапии, но и для дальнейшего сохранения активности антибиотиков в отношении основных патогенов. Мы призываем врачей обратить особое внимание на образовательную деятельность среди своих пациентов, несмотря на высокую занятость и нехватку времени.

Каким образом данные по резистентности могут использоваться в клинической практике? Согласно современному российскому руководству по лечению внебольничной пневмонии (2006 г.) выделяется четыре группы больных.

Первая группа – это люди моложе 60 лет, без отягощающей патологии и дополнительных факторов риска. Пневмония у них протекает относительно легко, не требует госпитализации. Для этой категории пациентов предсказать этиологию пневмонии достаточно просто: в большинстве случаев причиной инфекции является пневмококк, атипичные возбудители, реже гемофильная палочка. Для таких больных в качестве эмпирического выбора следует использовать незащищенные аминопенициллины (амоксициллин) либо современные макролиды (в российских руководствах обычно упоминаются три макролида, имеющие хорошую доказательную базу относительно их эффективности при респираторных инфекциях и безопасности, – азитромицин, кларитромицин и спирамицин). К альтернативным препаратам относятся респираторные фторхинолоны.

Вторая группа пациентов включает больных 60 лет и старше или пациентов с наличием сопутствующих заболеваний, а также факторов риска (в том числе – предшествующий прием антибиотиков). У таких пациентов классические возбудители чаще подменяются грамотрицательной флорой, поэтому препаратом первого выбора считается защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам). Альтернативные средства – респираторные фторхинолоны.

В обновленном руководстве от 2006 г. по сравнению с его предыдущей версией (2003) появились некоторые изменения, касающиеся ведения пациентов, требующих госпитализации. Третья группа пациентов по этиологии пневмонии не отличается существенно от второй, но в третью группу включены больные, требующие по тем или иным причинам госпитализации, хотя пневмония у них не характеризуется тяжелым течением. Этим пациентам в дополнение к β-лактамам с высокой антипневмококковой активностью по решению врача может добавляться макролид. Доказательная база целесообразности добавления макролидов в схему лечения существует и постоянно пополняется, поэтому решение о необходимости приема макролида оставлено за лечащим врачом. В рекомендациях по лечению внебольничной пневмонии в Украине добавление макролида к β-лактамам у данной категории больных является обязательным. Альтернативные препараты в третьей группе пациентов – также респираторные фторхинолоны. Кроме того, существуют убедительные данные, показывающие, что ступенчатая терапия азитромицином равна по своей эффективности применению респираторных фторхинолонов.

Четвертая группа больных – тяжелые пациенты, требующие госпитализации и интенсивной терапии. Причиной такого тяжелого течения заболевания чаще всего выступают пневмококки и легионеллы, иногда встречаются грамотрицательные бактерии, синегнойная палочка. У таких больных монотерапия не используется, им следует сразу назначать β-лактам с высокой антипневмококковой активностью (защищенный пенициллин или цефалоспорин III-IV поколения) в комбинации с современным макролидом. В данном случае мы опираемся на доказательную базу, указывающую на то, что назначение макролидов на самых ранних сроках заболевания приводит к существенному снижению летальности. Альтернативные антибиотики – респираторные фторхинолоны, однако если у врача есть сомнения в том, что они подействуют достаточно хорошо, к ним обязательно нужно добавить цефалоспорин III поколения с высокой антипневмококковой активностью.

В нашей клинической практике возрастающую популярность получает ступенчатая терапия. Тяжелым больным антибиотики должны назначаться парентерально, желательно внутривенно, до стабилизации состояния пациента (обычно достаточно трех дней), с последующим переходом на пероральный прием тех же препаратов. Такая тактика стала возможной и получает все большее распространение в связи с появлением высокоэффективных антибиотиков с хорошей биодоступностью как в парентеральной, так и в пероральной лекарственных формах. Ступенчатая терапия на сегодня возможна для всех основных групп препаратов, использующихся в антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, – защищенных аминопенициллинов, макролидов (азитромицин, кларитромицин, спирамицин) и респираторных фторхинолонов. Получены убедительные доказательства того, что ступенчатая терапия не уступает по своей эффективности традиционной схеме назначения антибиотиков и сокращает затраты на лечение.

В заключение хотелось бы также напомнить, что одним из ключевых факторов, имеющих значение для эффективности антибактериального лечения пневмонии и предупреждения развития антибиотикорезистентности, является качество применяемых антибиотиков. К сожалению, антибиотики относятся к одним из наиболее часто фальсифицируемых лекарственных средств. На российском фармацевтическом рынке находится множество препаратов, у которых нет никаких данных о биоэквивалентности оригинальным препаратам. Многие из таких антибиотиков предлагаются по неадекватно низкой цене и закономерно скупаются населением. В связи с этим еще раз необходимо акцентировать внимание на важности использования либо оригинальных антибиотиков, либо генериков, предоставляющих четкие доказательства своей биоэквивалентности оригинальным средствам. Современный врач должен опираться строго на доказательные данные по эффективности и безопасности назначенного им антибиотика.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки