Гипертензия, гиперлипидемия и атеросклероз — цепь патологических процессов
Знания о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также убедительные доказательства эффективности различных профилактических и терапевтических мероприятий, к сожалению, не всегда в достаточной мере используются на практике. Как указывают многие клиницисты, по-прежнему сохраняется пробел между теорией и практикой в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. В литературе многократно сообщалось, что риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний можно снизить с помощью изменения образа жизни и применения фармакотерапии, особенно антигипертензивных и гиполипидемиче-ских препаратов.
По мнению клиницистов, ключевые моменты успешного лечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний следующие:
* всегда учитывать взаимозависимость различных факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
* знать, как наилучшим способом использовать большой арсенал доступных медикаментозных средств;
* быть способным убедить пациента в необходимости превентивных мероприятий.
Если культурные или социальные факторы (диета, курение, физическая активность) — главные препятствия при попытке изменить образ жизни, то важнейшим условием снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний следует считать способность пациента длительно соблюдать режим лечения (комплайенс). Сегодня достаточно много новых антигипертензивных препаратов, которые обеспечивают комплайенс. Необходимость неоднократного приема антигипертензивных средств первого поколения преодолена благодаря внедрению новейших препаратов пролонгированного действия, когда препарат назначается один раз в сутки.
Более того, стабильность антигипертензивного ответа в течение 24 часов, которую обеспечивают разработанные в последнее время препараты, позволяет избежать некоторых побочных эффектов, с которыми связан плохой комплайенс при длительной антигипертензивной терапии. Лацидипин, дигидропиридиновый антагонист кальция третьего поколения, обладает этими благоприятными характеристиками (постепенное начало, длительное действие, стабильный антигипертензивный эффект [4-6]). Все больше появляется доказательств того, что лацидипин может тормозить прогрессирование атеросклероза, причем механизм его действия зависит от гипотензивного эффекта [7]. Способность одной таблетки влиять и на гипертензию, и на атеросклероз сущест-венно повышает эффективность фармакологической профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний даже у тяжелых пациентов.
Патогенетический каскад атеросклероза
Сердечно-сосудистые заболевания — полиэтио-логические, как правило, сопровождаются такими патологическими взаимосвязанными процессами, как гипертензия, гиперлипидемия, атеросклероз, являющимися, в свою очередь, и факторами риска. Поэтому при разработке терапевтической стратегии профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с этими факторами риска, стоит учитывать эти составляющие как часть глобального патогенетического каскада, независимо от того, имеются они в данный момент или нет.
В настоящее время хорошо изучена связь гипертензии, гиперлипидемии и атеросклероза. На рисунке 1 приведены звенья патологического процесса, которые, как считают специалисты, играют важную роль в патогенезе атеросклеротических повреждений. Ввиду наличия множества этапов этого процесса понятно, что терапия также должна быть направлена на множество мишеней. При применении сложных терапевтических схем лечения возникают три основные проблемы: переносимость, комплайнс и стоимость препаратов, взаимодействие которых может ограничивать одновременное использование двух и более лекарственных средств.
Пациент не всегда согласен принимать много таблеток, особенно если не ощущает сиюминутной потребности в применении профилактических средств. Нет необходимости комментировать и стоимость лечения при применении сложных терапевтических схем. В такой ситуации особенно полезны препараты с двойным механизмом действия, такие как лацидипин (антигипертензивный препарат с потенциальным антиатеросклеротическим действием). Возникает другая проблема: гипертензию, гиперхолестеринемию и дислипидемию определить не так сложно, труднее установить повреждения сосудов. Коронарная ангиография — инвазивная процедура, которая обычно не используется для скрининга, но, к счастью, существуют новые методики. Ультразвуковое исследование в В-режиме — надежный метод оценки морфологических изменений в стенке магистральных артерий, имеющихся уже на ранних стадиях заболевания, что значительно облегчает диагностику атеросклеротических процессов [8]. Этот метод необходимо использовать во всех случаях, когда это возможно, поскольку визуализация повреждений помогает формировать у пациента мотивацию к лечению.
Комплексная стратегия
Эффективность ингибиторов HMG-CoA редуктазы (статинов) как липидоснижающих средств доказана в нескольких контролированных исследованиях, они снижали заболеваемость и смертность, обусловленные ишемической болезнью сердца. Предполагается, что, помимо способности снижать содержание холестерина, эти препараты также улучшают функцию эндотелия путем стабилизации атеросклеротических бляшек [9]. Общепризнано, что статины должны шире использоваться в клинической практике даже у пациентов с умеренными уровнями ЛПНП [10].
Тромболитическая терапия используется для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и особенно важна при определенных состояниях: после инфаркта миокарда, при высоком риске тромбоэмболии (рис. 2).
Необходимость лечения гипертензии очевидна, если не для всех пациентов, то, по крайней мере, для врачей. Основная проблема состоит в выборе антигипертензивных средств для каждого пациента, с учетом индивидуальных особенностей его организма. Основные задачи при лечении гипертензии состоят в следующем:
* нормализация уровня АД;
* уменьшение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, особенно инсульта и инфаркта миокарда.
При выборе антигипертензивных препаратов необходимо учитывать их клиническую эффективность, а именно (адаптировано из Zanchetti [11]):
* выраженность антигипертензивного эффекта;
* фармакокинетический и фармакодинамический профили в течение 24 часов, соотношение «корыто : пик» (индекс, отражающий стабильность антигипертензивного ответа с течением времени);
* безопасность и переносимость препаратов;
* эффективность у различных популяций пациентов;
* предотвращение и лечение повреждений органов-мишеней.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОГ (1999), в лечении гипертензии должен применяться поэтапный подход с использованием шести основных классов препаратов (табл.). Несмотря на то, что антигипертензивные препараты хорошо переносятся, необходимо учитывать их специфические противопоказания, в начале лечения использовать малые дозы препарата первого выбора и соответствующие комбинации препаратов, в случае недостаточной эффективности или плохой переносимости заменять назначенный препарат препаратом другого класса, а также применять длительно действующие препараты, обеспечивающие эффективность в течение 24 часов при назначении один раз в сутки, для повышения комплайенса пациента и сведения к минимуму колебаний АД. Новейшие антигипертензивные препараты могут также защищать органы-мишени от повреждений.
Почему антагонисты кальция?
Новые соединения, антагонисты кальция третьего поколения имеют существенные преимущества при выборе терапии благодаря удобству применения и стабильности антигипертензивного действия в течение 24 часов. Лацидипин выделяется среди них некоторыми характеристиками, которые отличают его от других представителей этого класса. В связи с высокой степенью липофильности, препарат накапливается в липидной части клеточных мембран и постоянно поступает к рецепторам. Это обеспечивает постепенное начало и большую продолжительность действия и возможность избежать гипотензии. Помимо других положительных качеств, лацидипин характеризуется высокой степенью селективности к сосудам без отрицательного воздействия на кровоснабжение сердца, мозга и почек, высоким соотношением «корыто : пик». Лацидипин не менее эффективен, чем другие стандартные антигипертензивные средства первой линии, и хорошо переносится различными пациентами, включая больных с почечной недостаточностью и диабетом. Более того, он не оказывает отрицательного воздействия на содержание липидов в крови.
В целом, все имеющиеся данные указывают на то, что лацидипин является эффективным антигипертензивным средством с благоприятными клиническими эффектами, которые необходимо принимать во внимание при лечении пациентов с гипертензией и связанными с ней заболеваниями. Потенциальные антиатеросклеротические эффекты лацидипина, которые подтверждены в исследованиях на большой группе пациентов, делают этот препарат мощным средством оптимизации защиты сердечно-сосудистой системы.
Литература
1. Kastelein JJP. Bringing about the best practice in atherosclerosis. Atherosclerosis 199; 143 (Suppl 1): S1.
2. Poulter NR. Medical education_communicating best practice. Atherosclerosis 199; 143 (Suppl 1): S13-16.
3. World Health Report. Report of the Director General. WHO, Geneva, 1998.
4. Zanchetti A. The physiologic relevance of smooth twenty-four-hour blood pressure control. J Hypertens 1994; 12 (Suppl 2).
5. Zito M, Abate G, Cervone et al. Effects of antihypertensive therapy with lacidipine on ambulatory blood pressure in the elderly. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 3): S79-83.
6. Palatini P, Penzo M, Guzzardi G, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of antihypertensive treatment: 24-h blood pressure control with lacidipine once a day. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 3): S61-S66.
7. Zanchetti A. The antiatherogenic effects of antihypartensive drugs: experimental and clinical evidence. Clin Exp Hypertens (A) 1992; 14: 307-331.
8. Mercuri M, Devi K Quantitative ultrasonographic evaluation on the carotid arteries in hypertension. J Cardiovasc Risk 1995; 2: 27-33.
9. Brown BG, Zhao XQ, Sacco DE, et al. Lipid lowering and plaque regression: new insights into prevention of plaque disruption and clinical events in coronary disease. Circulation 1993; 87: 1781-1791.
10. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas
11. Coronary Athero-sclerosis Prevention Study Group. J Am Med Assoc 1998; 279: 1615-1622.
12. Zanchetti A. Lacidipine: the monograph. Milan: Adis International, 1999.
Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organisation-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypetension. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
По материалам журнала «Hypertension & Atherosclerosis», Adis International, 2001.
Источник: http://www.health-ua.com
По мнению клиницистов, ключевые моменты успешного лечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний следующие:
* всегда учитывать взаимозависимость различных факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
* знать, как наилучшим способом использовать большой арсенал доступных медикаментозных средств;
* быть способным убедить пациента в необходимости превентивных мероприятий.
Если культурные или социальные факторы (диета, курение, физическая активность) — главные препятствия при попытке изменить образ жизни, то важнейшим условием снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний следует считать способность пациента длительно соблюдать режим лечения (комплайенс). Сегодня достаточно много новых антигипертензивных препаратов, которые обеспечивают комплайенс. Необходимость неоднократного приема антигипертензивных средств первого поколения преодолена благодаря внедрению новейших препаратов пролонгированного действия, когда препарат назначается один раз в сутки.
Более того, стабильность антигипертензивного ответа в течение 24 часов, которую обеспечивают разработанные в последнее время препараты, позволяет избежать некоторых побочных эффектов, с которыми связан плохой комплайенс при длительной антигипертензивной терапии. Лацидипин, дигидропиридиновый антагонист кальция третьего поколения, обладает этими благоприятными характеристиками (постепенное начало, длительное действие, стабильный антигипертензивный эффект [4-6]). Все больше появляется доказательств того, что лацидипин может тормозить прогрессирование атеросклероза, причем механизм его действия зависит от гипотензивного эффекта [7]. Способность одной таблетки влиять и на гипертензию, и на атеросклероз сущест-венно повышает эффективность фармакологической профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний даже у тяжелых пациентов.
Патогенетический каскад атеросклероза
Сердечно-сосудистые заболевания — полиэтио-логические, как правило, сопровождаются такими патологическими взаимосвязанными процессами, как гипертензия, гиперлипидемия, атеросклероз, являющимися, в свою очередь, и факторами риска. Поэтому при разработке терапевтической стратегии профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с этими факторами риска, стоит учитывать эти составляющие как часть глобального патогенетического каскада, независимо от того, имеются они в данный момент или нет.
В настоящее время хорошо изучена связь гипертензии, гиперлипидемии и атеросклероза. На рисунке 1 приведены звенья патологического процесса, которые, как считают специалисты, играют важную роль в патогенезе атеросклеротических повреждений. Ввиду наличия множества этапов этого процесса понятно, что терапия также должна быть направлена на множество мишеней. При применении сложных терапевтических схем лечения возникают три основные проблемы: переносимость, комплайнс и стоимость препаратов, взаимодействие которых может ограничивать одновременное использование двух и более лекарственных средств.
Пациент не всегда согласен принимать много таблеток, особенно если не ощущает сиюминутной потребности в применении профилактических средств. Нет необходимости комментировать и стоимость лечения при применении сложных терапевтических схем. В такой ситуации особенно полезны препараты с двойным механизмом действия, такие как лацидипин (антигипертензивный препарат с потенциальным антиатеросклеротическим действием). Возникает другая проблема: гипертензию, гиперхолестеринемию и дислипидемию определить не так сложно, труднее установить повреждения сосудов. Коронарная ангиография — инвазивная процедура, которая обычно не используется для скрининга, но, к счастью, существуют новые методики. Ультразвуковое исследование в В-режиме — надежный метод оценки морфологических изменений в стенке магистральных артерий, имеющихся уже на ранних стадиях заболевания, что значительно облегчает диагностику атеросклеротических процессов [8]. Этот метод необходимо использовать во всех случаях, когда это возможно, поскольку визуализация повреждений помогает формировать у пациента мотивацию к лечению.
Комплексная стратегия
Эффективность ингибиторов HMG-CoA редуктазы (статинов) как липидоснижающих средств доказана в нескольких контролированных исследованиях, они снижали заболеваемость и смертность, обусловленные ишемической болезнью сердца. Предполагается, что, помимо способности снижать содержание холестерина, эти препараты также улучшают функцию эндотелия путем стабилизации атеросклеротических бляшек [9]. Общепризнано, что статины должны шире использоваться в клинической практике даже у пациентов с умеренными уровнями ЛПНП [10].
Тромболитическая терапия используется для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и особенно важна при определенных состояниях: после инфаркта миокарда, при высоком риске тромбоэмболии (рис. 2).
Необходимость лечения гипертензии очевидна, если не для всех пациентов, то, по крайней мере, для врачей. Основная проблема состоит в выборе антигипертензивных средств для каждого пациента, с учетом индивидуальных особенностей его организма. Основные задачи при лечении гипертензии состоят в следующем:
* нормализация уровня АД;
* уменьшение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, особенно инсульта и инфаркта миокарда.
При выборе антигипертензивных препаратов необходимо учитывать их клиническую эффективность, а именно (адаптировано из Zanchetti [11]):
* выраженность антигипертензивного эффекта;
* фармакокинетический и фармакодинамический профили в течение 24 часов, соотношение «корыто : пик» (индекс, отражающий стабильность антигипертензивного ответа с течением времени);
* безопасность и переносимость препаратов;
* эффективность у различных популяций пациентов;
* предотвращение и лечение повреждений органов-мишеней.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОГ (1999), в лечении гипертензии должен применяться поэтапный подход с использованием шести основных классов препаратов (табл.). Несмотря на то, что антигипертензивные препараты хорошо переносятся, необходимо учитывать их специфические противопоказания, в начале лечения использовать малые дозы препарата первого выбора и соответствующие комбинации препаратов, в случае недостаточной эффективности или плохой переносимости заменять назначенный препарат препаратом другого класса, а также применять длительно действующие препараты, обеспечивающие эффективность в течение 24 часов при назначении один раз в сутки, для повышения комплайенса пациента и сведения к минимуму колебаний АД. Новейшие антигипертензивные препараты могут также защищать органы-мишени от повреждений.
Почему антагонисты кальция?
Новые соединения, антагонисты кальция третьего поколения имеют существенные преимущества при выборе терапии благодаря удобству применения и стабильности антигипертензивного действия в течение 24 часов. Лацидипин выделяется среди них некоторыми характеристиками, которые отличают его от других представителей этого класса. В связи с высокой степенью липофильности, препарат накапливается в липидной части клеточных мембран и постоянно поступает к рецепторам. Это обеспечивает постепенное начало и большую продолжительность действия и возможность избежать гипотензии. Помимо других положительных качеств, лацидипин характеризуется высокой степенью селективности к сосудам без отрицательного воздействия на кровоснабжение сердца, мозга и почек, высоким соотношением «корыто : пик». Лацидипин не менее эффективен, чем другие стандартные антигипертензивные средства первой линии, и хорошо переносится различными пациентами, включая больных с почечной недостаточностью и диабетом. Более того, он не оказывает отрицательного воздействия на содержание липидов в крови.
В целом, все имеющиеся данные указывают на то, что лацидипин является эффективным антигипертензивным средством с благоприятными клиническими эффектами, которые необходимо принимать во внимание при лечении пациентов с гипертензией и связанными с ней заболеваниями. Потенциальные антиатеросклеротические эффекты лацидипина, которые подтверждены в исследованиях на большой группе пациентов, делают этот препарат мощным средством оптимизации защиты сердечно-сосудистой системы.
Литература
1. Kastelein JJP. Bringing about the best practice in atherosclerosis. Atherosclerosis 199; 143 (Suppl 1): S1.
2. Poulter NR. Medical education_communicating best practice. Atherosclerosis 199; 143 (Suppl 1): S13-16.
3. World Health Report. Report of the Director General. WHO, Geneva, 1998.
4. Zanchetti A. The physiologic relevance of smooth twenty-four-hour blood pressure control. J Hypertens 1994; 12 (Suppl 2).
5. Zito M, Abate G, Cervone et al. Effects of antihypertensive therapy with lacidipine on ambulatory blood pressure in the elderly. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 3): S79-83.
6. Palatini P, Penzo M, Guzzardi G, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of antihypertensive treatment: 24-h blood pressure control with lacidipine once a day. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 3): S61-S66.
7. Zanchetti A. The antiatherogenic effects of antihypartensive drugs: experimental and clinical evidence. Clin Exp Hypertens (A) 1992; 14: 307-331.
8. Mercuri M, Devi K Quantitative ultrasonographic evaluation on the carotid arteries in hypertension. J Cardiovasc Risk 1995; 2: 27-33.
9. Brown BG, Zhao XQ, Sacco DE, et al. Lipid lowering and plaque regression: new insights into prevention of plaque disruption and clinical events in coronary disease. Circulation 1993; 87: 1781-1791.
10. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas
11. Coronary Athero-sclerosis Prevention Study Group. J Am Med Assoc 1998; 279: 1615-1622.
12. Zanchetti A. Lacidipine: the monograph. Milan: Adis International, 1999.
Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organisation-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypetension. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
По материалам журнала «Hypertension & Atherosclerosis», Adis International, 2001.
Источник: http://www.health-ua.com
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Добавил student в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий