Выбор фармакотерапии при хронической болезни почек
Последние годы в современной нефрологии используется термин "хроническая болезнь почек" (ХБП). Диагностические признаки ХБП представлены в таблице 1 [4].
Термин ХБП иногда звучит как "хроническое заболевание почек" [2]. При этом в него вкладывается смысл, что нередко хронический процесс может иметь обратное развитие, а нарушение функции почек может приостанавливаться в своем прогрессирующем темпе или даже иметь обратное развитие.
ХБП включает в себя целую группу известных нозоологий, таких как первичный гломерулонефрит и гломерулонефрит как почечное проявление системных заболеваний, врожденные нефропатии, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, а также бессимптомные и малосимптомные поражения почек [3].
Целесообразность объединения многих нозологических форм в группу ХБП обусловлено высокой вероятностью прогрессирования почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Среди причинХПН ведущее место принадлежит диабетической (30-40%) и гипертензивной (10-15%) нефропатии. Диабетическая и гипертензивная нефропатии могут протекать бессимптомно с утратой функции почек или сопровождаться появлением микроальбуминурии (рис. 1,2).
Следует обратить внимание, что в оценке ХБП использована скорость клубочковой фильтрации, а не уровень креатинина, традиционно применяемый у нас в стране. Эти показатели несопоставимы (рис. 3).
Как следует из рис.3, практически нормальный уровень креатинина (до 123 мкмоль/л) наблюдается при уровне клубочковой фильтрации 60-140 мл/мин. Расчетная СКФ (рСКФ) зависит от возраста, пола, массы тела имышечной массы, а также расы. Поэтому для расчета СКФ применяются специальные формулы. Наиболее известные из них MDRD и Cockroft-Gault. Последняя формула более удобна для рутинного использования, а в виде электронного калькулятора она доступна на сайте www.nephrology.kiev.ua.
Формула Cockroft-Gault:
рCКФ = (140-возраст в годах) x масса тела (кг) x(1,23 для мужчин или 1,05 для женщин)/креатинин крови (мкмоль/л)
Учитывая неблагоприятный прогноз ХБП, обусловленной диабетической илигипертензивной нефропатией, лечение/профилактика могут быть направлены на предотвращение снижения СКФ и ликвидацию протеинурии. На этот счет существуют американские рекомендации NKF (2004). Американской национальной нефрологической ассоциацией (05.2004) определеныосновные положения по лечению гипертензии у пациентов с ХБП [5,6]. Эти рекомендации разработаны для пациентов с 1-4 стадией ХБП, то есть для СКФ более 15 мл/мин (креатинин крови менее 0,528 ммоль/л согласно приказу МЗ Украины №65/462 от 30.09.03.) [1].
* Для всех степеней ХБП целевым АД является 130/80 мм рт.ст.
* Всех пациентов с ХБП следует рассматривать как кандидатов на назначение фармакологической терапии с целью замедления про-грессирования почечного заболевания
* Белок в моче в дополнение к АД следует контролировать для оценки эффективности антигипертензивной терапии
* ИАПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочтение в лечении диабетической нефропатии и недиабетических поражений почек в сочетании с протеинурией
* Диуретики следует назначать большинству пациентов
* Пациенты с ХБП имеют более высокий риск развития осложнений от проведения фармакотерапии в сравнении с общей популяцией и поэтому должны чаще наблюдаться у врача
* Модификацию стиля жизни для снижения АД и риска кардиоваскулярной патологии следует рекомендовать всем пациентам с ХБП
Как указано выше, гипертензия является частой причиной развития гипертензивной нефропатии и ХБП. В свою очередь по мере прогрессирования хронической болезни почек развивается гипертензия (таблица 2).
И наконец, гипертензия является одной из причин развития диабета 2-го типа, что в последующем приводит к ХБП. По крайней мере шесть РКИ свидетельствуют об уменьшении частоты развития СД 2-го типа на 14-34% прилечении гипертензии ИАПФ и БРА ІІ на протяжении 3-6 лет, в сравнении с тиазидовыми диуретиками, бета блокаторами, амлодипином и плацебо. Снижение риска развития СД 2-го типа составило 14% (р=0.034), по данным исследования САРР (сравнение каптоприла с тиазидным диуретиком ибета-блокатором), 34% (р < 0.001) - НОРЕ (сравнение рами-прила и плацебо), 30% (р < 0.001) - ALLHAT (лизиноприл против хлорталидона), 25% (р < 0.001) - LIFE (лозартан против атенолола), 25 (р=0.09) - SCOPE (кандезартана цилексетил противы плацебо) и 23% (р < 0.001) - VALUE (валзартан против амлоди-пина). Следует отметить, что риск развития СД 2-го типа рассматривался в этих исследованиях (кроме РКИ НОРЕ)как вторичная конечная точка. Представленные результаты стали основанием для двух проспективных плацебоконтролируемых рандомизированых клинических исследований, в которых первичным результатом является предупреждение развития СД 2-го типа: DREAM (DiabetesREduction Approaches with ramipril and rosiglitazone Medications) и NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impared Glucose Tolerance Outcomes Research). Ожидаются результаты исследования ONTARGET с определением вторичной конечной точки "предупреждение развития СД 2-го типа" путем назначения ИАПФ или БРА ІІ или их комбинации.
Таким образом, определены, по крайней мере, две группы препаратов (ИАПФ и БРА), которые назначаются при ХБП с целью замедления прогрессирования почечного процесса, снижения/ликвидации протеинурии, уменьшения рискаразвития СД 2-го типа и коррекции гипертензии. Однако в большинстве случаев при прогрессировании ХБП достичь целевого давления менее 130/80 мм рт.ст. (а при протеинурии свыше 1 г/сутки - менее 125/75 мм рт.ст.) с помощью двух препаратов не удается. Поэтому, помимо диуретика, который назначается при наличии отеков, используют еще две группы препаратов: агонист имидазолиновых рецепторов -моксонидин и блокатор кальциевых каналов. Следует сразу оговориться, что лишь три представителя из группы антагонистов кальция (дилтиазем, фелодипин, лерканидипин) назначаются при ХБП. Среди отличительных позитивных эффектов фелодипина следует выделить высокую вазоселективность, мягкий диуретический эффект (что не приводит к появлению периферических отеков при его длительном применении) и невысокуюцену, что повышает комплаенс. Следует также отметить, что в Британских рекомендациях по лечению гипертензии блокаторы кальциевых каналов предложены как первая линия выбора для пациентов старше 55 лет.
Про негативное действие других представителей класса блокаторов кальциевых каналовна функцию почек свидетельствуют результаты РКИ VALUE (валзартан против амлодипина). Исследование включало 15314 пациентов с оценкой конечных то-чек по смертности и заболеваемости. Было показано, что при одинаковой степени снижения АД валзартан достоверно уменьшал фатальные результаты по конечным точкам. Другие РКИ представлены в таблице 3.
Подводя итоги всему вышесказанному, можно определить следующие группы препаратов для лечения ХБП: ИАПФ, БРА, моксонидин, 3 представителя антагонистов кальциевых каналов и диуретики. За исключением последней группы,для всех групп в той или иной мере свойственен эффект торможения прогрессирования ХБП в диализную ХПН, антипротеинурический и, безусловно, антигипертензивный эффекты. При этом сочетанное применение препаратов нередко проявляет синергичный позитивный эффект.
Какому конкретно препарату отдать предпочтение при назначении лечения? Основные различия в их свойствах определяются липофильностью (то есть способностью оказывать свое действие непосредственно в тканях) и способомвыведения из организма. Так, в дебюте ХБП предпочтение отдается препаратам с преимущественно почечным путем выведения (лизиноприл, эналаприл - ИАПФ; кандесартан, олмесартан -БРА). Напротив, при прогрессирующем снижении СКФ назначают медикаменты с печеночным путем выведения (моексиприл - ИАПФ; епросартан, телмисартан- БРА). Для моксонидина, фелодипина додиализный уровень СКФ имеет лишьотносительное значение. Тиазидные диуретики прекращают назначать при 3-й степени ХБП, фуросемид и торасемид используют в любом периоде течения ХБП.
При выборе ИАПФ следует обращать внимание на те преимущества, которыми обладают представители данной группы. Для эналаприла это: отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы крови, уровень липидов крови и науровень мочевой кислоты, поэтому его можно применять при сопутствующих заболеваниях обмена (сахарный диабет, подагра, атеросклероз). Ренопротекторные свойства эналаприла связывают со снижением внутриклубочкового давления, уменьшением альбуминурии, замедлением снижения скорости клубочковой фильтрации.
Благодаря особенностям лизиноприла, этот препарат не метаболизируется в печени,выделяется почками в неизмененном виде, поэтому он имеет существенные преимущества при сопутствующей патологии печени или метаболических нарушениях, при поражении печени алкольного генеза, при сахарном диабете, при избыточной массе тела (не требует корректировки дозы), использовании с НПВС (гипотензивный эффект лизиноприла не снижается).
При назначении ИАПФ следует обращать внимание на побочные эффекты, наиболее частый из которых кашель [7]. Наименьшей выраженностью этого побочного эффекта среди ИАПФ, по данным наблюдений [8], обладает лизиноприл.
Следует отметить, что у пациентов с ХБП для уменьшения/ликвидации кашля нередкодостаточным является назначение препаратов железа. По всей вероятности, есть два объяснения этому феномену. Во-первых, при ХБП у значительной части больных присутствует функциональный дефицит железа, что в последующем опре-деляет значительную частоту анемий. Во-вторых, многие ИАПФ имеют хелатную химическую структуру, способствующую выведению железа из организма.
Еще одним побочным эффектом, характерным для антигипертензивных препаратов, является увеличение содержания мочевой кислоты в крови. Это побочное действие особенно негативно для пациентов с метаболическимсиндромом и сахарным диабетом 2-го типа, так как у них нередко гиперурекемия является симптомом заболевания. ИАПФ и БРА с преимущественно почечным путем выведения, а также диуретики усугубляют нарушения обмена мочевой кислоты. Это приводит к учащению эпизодов подагры, прогрессированию почечного процесса и отложению солей моче-вой кислоты в мелких суставах кистей. В этой связи пациентам с гиперурекемиейцелесообразно назначение фелодипина или переход с ИАПФ и БРА на одногруппные препараты с преимущественным внепочечным путем выведения. К месту отметить также, что фелодипин не вызывает гиперкалиемию - нередкое побочное действие ИАПФ с преимущественно почечнымпутем выведения. Позитивное влияние фелодипина на вторую капиллярную сеть является основанием для его назначения при хронической болезни почек и ХПН с целью ренопротекции. Несмотря на то, что фелодипин на 70% выводится почками, его дозировка значительно не корректируется при ХПН с СКФ больше 60мл/мин и у пожилых. [9] Для фелодипина также характерен антипротеинуреский эффект.
Примеры назначения препаратов:
ХБП 1-я стадия. Гипертензия 168/102 мм рт.ст., протеинурия - 0,33 г/сутки. СД 2-го типа, диабетическая нефропатия. Возможная комбина-ция: лизиноприл 10мг+10 мг (эналаприл 20 мг+20 мг), ирбесартан 300 мг, фелодипин-ретард 10 мг.
ХБП 2-4-я стадия. Гипертензия 179/108 мм рт.ст., протеинурия 0,6 г/сутки,СД 2-го типа, диабетическая и гипертензивная нефропатия. Воз-можная комбинация: эпрозартан 15мг+15 мг, тевететен 600 мг (микардис 80 мг), моксонидин 0,2 мг+0,2 мг, фелодипин-ретард 10 мг+10 мг, фуро-семид 40 мг (торасемид 10 мг) 2 раза в неделю.
Литература
1. Наказ АМН України і МОЗ України "Про поліпшення якостіта організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю" від 30 вересня 2003 року № 65/462.2. Пиріг Л.А., Іванов Д.Д., Таран О.І. та інші. Хронічнаниркова недостатність. К.: Аврора-плюс, 2004, 96
3. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. Нефрология, 2002, № 4, С.11-17.
4. Anonymous. Part 1. Executive summary// Am. J. KidneyDis.- 2002.-Vol.39, Suppl. 1.- P.S17-S31.
5. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part I // Am Pham Physician. - Sept.1, 2004. - V. 70, N 5. - P. 869-876.
6. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part II// Am Pham Physician. - Sept.15, 2004. - V. 70, N 6. - P. 1091-1097.
7. Snively C., Gutierrez C. Chronic Kidney Disease: Prevention and Treatment of Common Complications// Am Pham Physician. - Nov.15, 2004. - V. 70, N 10. - P. 1921-1928.
8. ACE inhibitors and cough. Yesil S, Yesil M, BayataS, Postaci N.//Angiolog. 1994 Sep;45(9):805-8.
9. Herlitz H., 1992; Van Ree et al, 1994
Термин ХБП иногда звучит как "хроническое заболевание почек" [2]. При этом в него вкладывается смысл, что нередко хронический процесс может иметь обратное развитие, а нарушение функции почек может приостанавливаться в своем прогрессирующем темпе или даже иметь обратное развитие.
ХБП включает в себя целую группу известных нозоологий, таких как первичный гломерулонефрит и гломерулонефрит как почечное проявление системных заболеваний, врожденные нефропатии, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, а также бессимптомные и малосимптомные поражения почек [3].
Целесообразность объединения многих нозологических форм в группу ХБП обусловлено высокой вероятностью прогрессирования почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Среди причинХПН ведущее место принадлежит диабетической (30-40%) и гипертензивной (10-15%) нефропатии. Диабетическая и гипертензивная нефропатии могут протекать бессимптомно с утратой функции почек или сопровождаться появлением микроальбуминурии (рис. 1,2).
Следует обратить внимание, что в оценке ХБП использована скорость клубочковой фильтрации, а не уровень креатинина, традиционно применяемый у нас в стране. Эти показатели несопоставимы (рис. 3).
Как следует из рис.3, практически нормальный уровень креатинина (до 123 мкмоль/л) наблюдается при уровне клубочковой фильтрации 60-140 мл/мин. Расчетная СКФ (рСКФ) зависит от возраста, пола, массы тела имышечной массы, а также расы. Поэтому для расчета СКФ применяются специальные формулы. Наиболее известные из них MDRD и Cockroft-Gault. Последняя формула более удобна для рутинного использования, а в виде электронного калькулятора она доступна на сайте www.nephrology.kiev.ua.
Формула Cockroft-Gault:
рCКФ = (140-возраст в годах) x масса тела (кг) x(1,23 для мужчин или 1,05 для женщин)/креатинин крови (мкмоль/л)
Учитывая неблагоприятный прогноз ХБП, обусловленной диабетической илигипертензивной нефропатией, лечение/профилактика могут быть направлены на предотвращение снижения СКФ и ликвидацию протеинурии. На этот счет существуют американские рекомендации NKF (2004). Американской национальной нефрологической ассоциацией (05.2004) определеныосновные положения по лечению гипертензии у пациентов с ХБП [5,6]. Эти рекомендации разработаны для пациентов с 1-4 стадией ХБП, то есть для СКФ более 15 мл/мин (креатинин крови менее 0,528 ммоль/л согласно приказу МЗ Украины №65/462 от 30.09.03.) [1].
* Для всех степеней ХБП целевым АД является 130/80 мм рт.ст.
* Всех пациентов с ХБП следует рассматривать как кандидатов на назначение фармакологической терапии с целью замедления про-грессирования почечного заболевания
* Белок в моче в дополнение к АД следует контролировать для оценки эффективности антигипертензивной терапии
* ИАПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочтение в лечении диабетической нефропатии и недиабетических поражений почек в сочетании с протеинурией
* Диуретики следует назначать большинству пациентов
* Пациенты с ХБП имеют более высокий риск развития осложнений от проведения фармакотерапии в сравнении с общей популяцией и поэтому должны чаще наблюдаться у врача
* Модификацию стиля жизни для снижения АД и риска кардиоваскулярной патологии следует рекомендовать всем пациентам с ХБП
Как указано выше, гипертензия является частой причиной развития гипертензивной нефропатии и ХБП. В свою очередь по мере прогрессирования хронической болезни почек развивается гипертензия (таблица 2).
И наконец, гипертензия является одной из причин развития диабета 2-го типа, что в последующем приводит к ХБП. По крайней мере шесть РКИ свидетельствуют об уменьшении частоты развития СД 2-го типа на 14-34% прилечении гипертензии ИАПФ и БРА ІІ на протяжении 3-6 лет, в сравнении с тиазидовыми диуретиками, бета блокаторами, амлодипином и плацебо. Снижение риска развития СД 2-го типа составило 14% (р=0.034), по данным исследования САРР (сравнение каптоприла с тиазидным диуретиком ибета-блокатором), 34% (р < 0.001) - НОРЕ (сравнение рами-прила и плацебо), 30% (р < 0.001) - ALLHAT (лизиноприл против хлорталидона), 25% (р < 0.001) - LIFE (лозартан против атенолола), 25 (р=0.09) - SCOPE (кандезартана цилексетил противы плацебо) и 23% (р < 0.001) - VALUE (валзартан против амлоди-пина). Следует отметить, что риск развития СД 2-го типа рассматривался в этих исследованиях (кроме РКИ НОРЕ)как вторичная конечная точка. Представленные результаты стали основанием для двух проспективных плацебоконтролируемых рандомизированых клинических исследований, в которых первичным результатом является предупреждение развития СД 2-го типа: DREAM (DiabetesREduction Approaches with ramipril and rosiglitazone Medications) и NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impared Glucose Tolerance Outcomes Research). Ожидаются результаты исследования ONTARGET с определением вторичной конечной точки "предупреждение развития СД 2-го типа" путем назначения ИАПФ или БРА ІІ или их комбинации.
Таким образом, определены, по крайней мере, две группы препаратов (ИАПФ и БРА), которые назначаются при ХБП с целью замедления прогрессирования почечного процесса, снижения/ликвидации протеинурии, уменьшения рискаразвития СД 2-го типа и коррекции гипертензии. Однако в большинстве случаев при прогрессировании ХБП достичь целевого давления менее 130/80 мм рт.ст. (а при протеинурии свыше 1 г/сутки - менее 125/75 мм рт.ст.) с помощью двух препаратов не удается. Поэтому, помимо диуретика, который назначается при наличии отеков, используют еще две группы препаратов: агонист имидазолиновых рецепторов -моксонидин и блокатор кальциевых каналов. Следует сразу оговориться, что лишь три представителя из группы антагонистов кальция (дилтиазем, фелодипин, лерканидипин) назначаются при ХБП. Среди отличительных позитивных эффектов фелодипина следует выделить высокую вазоселективность, мягкий диуретический эффект (что не приводит к появлению периферических отеков при его длительном применении) и невысокуюцену, что повышает комплаенс. Следует также отметить, что в Британских рекомендациях по лечению гипертензии блокаторы кальциевых каналов предложены как первая линия выбора для пациентов старше 55 лет.
Про негативное действие других представителей класса блокаторов кальциевых каналовна функцию почек свидетельствуют результаты РКИ VALUE (валзартан против амлодипина). Исследование включало 15314 пациентов с оценкой конечных то-чек по смертности и заболеваемости. Было показано, что при одинаковой степени снижения АД валзартан достоверно уменьшал фатальные результаты по конечным точкам. Другие РКИ представлены в таблице 3.
Подводя итоги всему вышесказанному, можно определить следующие группы препаратов для лечения ХБП: ИАПФ, БРА, моксонидин, 3 представителя антагонистов кальциевых каналов и диуретики. За исключением последней группы,для всех групп в той или иной мере свойственен эффект торможения прогрессирования ХБП в диализную ХПН, антипротеинурический и, безусловно, антигипертензивный эффекты. При этом сочетанное применение препаратов нередко проявляет синергичный позитивный эффект.
Какому конкретно препарату отдать предпочтение при назначении лечения? Основные различия в их свойствах определяются липофильностью (то есть способностью оказывать свое действие непосредственно в тканях) и способомвыведения из организма. Так, в дебюте ХБП предпочтение отдается препаратам с преимущественно почечным путем выведения (лизиноприл, эналаприл - ИАПФ; кандесартан, олмесартан -БРА). Напротив, при прогрессирующем снижении СКФ назначают медикаменты с печеночным путем выведения (моексиприл - ИАПФ; епросартан, телмисартан- БРА). Для моксонидина, фелодипина додиализный уровень СКФ имеет лишьотносительное значение. Тиазидные диуретики прекращают назначать при 3-й степени ХБП, фуросемид и торасемид используют в любом периоде течения ХБП.
При выборе ИАПФ следует обращать внимание на те преимущества, которыми обладают представители данной группы. Для эналаприла это: отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы крови, уровень липидов крови и науровень мочевой кислоты, поэтому его можно применять при сопутствующих заболеваниях обмена (сахарный диабет, подагра, атеросклероз). Ренопротекторные свойства эналаприла связывают со снижением внутриклубочкового давления, уменьшением альбуминурии, замедлением снижения скорости клубочковой фильтрации.
Благодаря особенностям лизиноприла, этот препарат не метаболизируется в печени,выделяется почками в неизмененном виде, поэтому он имеет существенные преимущества при сопутствующей патологии печени или метаболических нарушениях, при поражении печени алкольного генеза, при сахарном диабете, при избыточной массе тела (не требует корректировки дозы), использовании с НПВС (гипотензивный эффект лизиноприла не снижается).
При назначении ИАПФ следует обращать внимание на побочные эффекты, наиболее частый из которых кашель [7]. Наименьшей выраженностью этого побочного эффекта среди ИАПФ, по данным наблюдений [8], обладает лизиноприл.
Следует отметить, что у пациентов с ХБП для уменьшения/ликвидации кашля нередкодостаточным является назначение препаратов железа. По всей вероятности, есть два объяснения этому феномену. Во-первых, при ХБП у значительной части больных присутствует функциональный дефицит железа, что в последующем опре-деляет значительную частоту анемий. Во-вторых, многие ИАПФ имеют хелатную химическую структуру, способствующую выведению железа из организма.
Еще одним побочным эффектом, характерным для антигипертензивных препаратов, является увеличение содержания мочевой кислоты в крови. Это побочное действие особенно негативно для пациентов с метаболическимсиндромом и сахарным диабетом 2-го типа, так как у них нередко гиперурекемия является симптомом заболевания. ИАПФ и БРА с преимущественно почечным путем выведения, а также диуретики усугубляют нарушения обмена мочевой кислоты. Это приводит к учащению эпизодов подагры, прогрессированию почечного процесса и отложению солей моче-вой кислоты в мелких суставах кистей. В этой связи пациентам с гиперурекемиейцелесообразно назначение фелодипина или переход с ИАПФ и БРА на одногруппные препараты с преимущественным внепочечным путем выведения. К месту отметить также, что фелодипин не вызывает гиперкалиемию - нередкое побочное действие ИАПФ с преимущественно почечнымпутем выведения. Позитивное влияние фелодипина на вторую капиллярную сеть является основанием для его назначения при хронической болезни почек и ХПН с целью ренопротекции. Несмотря на то, что фелодипин на 70% выводится почками, его дозировка значительно не корректируется при ХПН с СКФ больше 60мл/мин и у пожилых. [9] Для фелодипина также характерен антипротеинуреский эффект.
Примеры назначения препаратов:
ХБП 1-я стадия. Гипертензия 168/102 мм рт.ст., протеинурия - 0,33 г/сутки. СД 2-го типа, диабетическая нефропатия. Возможная комбина-ция: лизиноприл 10мг+10 мг (эналаприл 20 мг+20 мг), ирбесартан 300 мг, фелодипин-ретард 10 мг.
ХБП 2-4-я стадия. Гипертензия 179/108 мм рт.ст., протеинурия 0,6 г/сутки,СД 2-го типа, диабетическая и гипертензивная нефропатия. Воз-можная комбинация: эпрозартан 15мг+15 мг, тевететен 600 мг (микардис 80 мг), моксонидин 0,2 мг+0,2 мг, фелодипин-ретард 10 мг+10 мг, фуро-семид 40 мг (торасемид 10 мг) 2 раза в неделю.
Литература
1. Наказ АМН України і МОЗ України "Про поліпшення якостіта організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю" від 30 вересня 2003 року № 65/462.2. Пиріг Л.А., Іванов Д.Д., Таран О.І. та інші. Хронічнаниркова недостатність. К.: Аврора-плюс, 2004, 96
3. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. Нефрология, 2002, № 4, С.11-17.
4. Anonymous. Part 1. Executive summary// Am. J. KidneyDis.- 2002.-Vol.39, Suppl. 1.- P.S17-S31.
5. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part I // Am Pham Physician. - Sept.1, 2004. - V. 70, N 5. - P. 869-876.
6. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part II// Am Pham Physician. - Sept.15, 2004. - V. 70, N 6. - P. 1091-1097.
7. Snively C., Gutierrez C. Chronic Kidney Disease: Prevention and Treatment of Common Complications// Am Pham Physician. - Nov.15, 2004. - V. 70, N 10. - P. 1921-1928.
8. ACE inhibitors and cough. Yesil S, Yesil M, BayataS, Postaci N.//Angiolog. 1994 Sep;45(9):805-8.
9. Herlitz H., 1992; Van Ree et al, 1994
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://trimm.ru - Добавил medic в категорию Гастроэнтерология
Читайте также
Добавить комментарий