Рекомендации по терапии язвенного колита
Язвенным колитом страдает в США приблизительно 250-500 тыс. человек, распространённость заболевания составляет 2-7 случаев на 100 тыс. населения за год. На протяжении последних пятидесяти лет уровень заболеваемости остаётся практически постоянным, а затраты на лечение язвенного колита составляют около 500 млн. долларов США в год. Данное заболевание является причиной 250 тыс. визитов к врачам и 20 тыс. госпитализаций ежегодно.
Язвенный колит — это хроническое заболевание, связанное с распространённым воспалением слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся рецидивирующим течением с периодами возникновения диареи с примесью крови, частого стула и тенезмов. Как правило, первые симптомы появляются в возрасте от 15 до 40 лет, второй всплеск активности заболевания приходится на период от 50 до 80 лет с одинаковой частотой возникновения у мужчин и у женщин, независимо от диетических привычек. Интересно, что курение связано со сниженным риском развития язвенного колита, однако у бросивших курить риск возникновения язвенного колита выше, чем у тех, кто никогда не курил.
Хотя точная причина возникновения язвенного колита неизвестна, предполагается, что в основе его развития лежит нарушение иммунной регуляции в слизистой оболочке кишечника, что вызывает чрезмерный иммунный ответ на нормальную микрофлору кишечника.
Во всех случаях в патологический процесс вовлекается прямая кишка (проктит). Также может поражаться сигмовидная кишка (проктосигмоидит) и нисходящая ободочная кишка (левосторонний колит), или вся ободочная кишка (панколит). Внекишечные проявления заболевания встречаются у 6-47% пациентов и могут включать в себя остеопороз (15%), изъязвления полости рта (10%), артрит (5-10%), первичный склерозирующий холангит (3%), увеит (0,5-3%), пустулёзно-язвенный токсико-аллергический дерматит (0,5-2%), тромбоз глубоких вен (0,3%) и эмболию лёгочной артерии (0,2%).
При подозрении на язвенный колит пациентам могут быть выполнены анализы кала на яйца глистов и паразитов, а также проведено культуральное исследование кала и определение токсина Clostridium difficile. Рутинное рентгенологическое исследование не является обязательным. Сигмоскопия с использованием гибкой волоконной оптики может пропустить повреждения восходящей и поперечной ободочной кишки у пациентов с болезнью Крона, и поэтому она недостаточна для постановки корректного диагноза. Положительные результаты исследований на перинуклеарные цитоплазматические антинейтрофильные антитела и антигены к Saccharomyces cerevisiae являются специфичным, но не чувствительным методом диагностики язвенного колита, и они не рекомендованы в качестве рутинной процедуры. Стандартом диагностики язвенного колита в настоящее время является колоноскопия.
Язвенный колит следует дифференцировать с заболеваниями, характеризующимися рецидивирующим течением и сопровождающимися кровавой диареей, такими как болезнь Крона, ишемический колит, инфекционный колит, синдром раздражённого кишечника и псевдомембранозный колит.
Лечение заболевания определяется объёмом поражения и тяжестью течения. В случае изолированного проктита или проктосигмоидита рекомендуются препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК — месалазин), назначаемые ректально в виде клизм. При более тяжёлых случаях заболевания с обширным поражением толстой кишки показан приём таких препаратов внутрь совместно с глюкокортикоидами (преднизолон 40-60 мг/сутки). При необходимости длительного назначения препаратов в случаях хронического течения заболевания необходимо учитывать неблагоприятные эффекты глюкокортикоидов.
При неэффективности лечения 5-АСК и глюкокортикоидами показаны госпитализация и назначение кортикостероидов в/в (метилпреднизолон 40 мг/сутки), а при отсутствии эффекта от в/в глюкокортикоидов — назначение азатиоприна и инфликсимаба.
Исследований, сравнивающих медикаментозные и хирургические методы лечения, не проводилось. Колэктомия показана пациентам с язвенным колитом при дисплазии или онкопатологии, неэффективности терапевтических методов лечения или таких осложнениях, как массивное кровотечение, перфорация или токсический мегаколон.
У больных язвенным колитом повышена частота развития рака толстой кишки, которая составляет 18% в первые 30 лет после диагностики язвенного колита. В связи с этим рекомендуется скрининговая колоноскопия 1 раз в 8 лет при диагностике панколита или язвенного колита и каждые 12-15 лет — при левостороннем колите. Согласно рекомендациям Американской ассоциации рака (American Cancer Society), необходимо проводить повторные исследования с колоноскопией каждые 1-2 года с биопсией слизистой оболочки случайной локализации каждые 10 см участка кишки.
Специфические рекомендации:
* У пациентов с умеренной активностью язвенного колита более высокие дозы 5-аминосалициловой кислоты (4,8 г/сутки) более вероятно приведут к улучшению течения заболевания в целом (уровень доказательности В).
* У пациентов с язвенным колитом при вовлечении в процесс только прямой кишки частота назначения препаратов 5-АСК ректально в виде свечей должна быть ниже, чем пероральных форм (уровень доказательности В).
* Пациентам, длительно получающим терапию глюкокортикоидами, необходимо проведение обследования для выявления остеопороза. Как правило, показано профилактическое лечение препаратами кальция, витамином D и бифосфонатами (уровень доказательности С).
* Для предотвращения рецидивов язвенного колита пациентам вместо 5-АСК можно назначать непатогенные штаммы Escherichia coli (уровень доказательности В).
* Колоноскопия должна проводиться через 8 лет после постановки диагноза панколита и через 12-15 лет после левостороннего колита; затем — каждые 1-3 года (уровень доказательности В).
Семейные врачи должны строго следить за тем, чтобы пациенты с язвенным колитом проходили обследование на рак толстой кишки, особенно пациенты в период ремиссии, которые не предрасположены к прохождению дополнительных диагностических процедур в этот период. Мета-анализ девяти наблюдательных исследований с участием более 1900 пациентов выявил связь между приемом 5-АСК и сниженной вероятностью возникновения колоректального рака. Тем не менее, до того как будут сделаны окончательные рекомендации, требуется провести ряд дополнительных исследований.
Langan R.C., Gotsch P.B., Krafczyk M.A., Skillinge D.D.
Ulcerative colitis: diagnosis and treatment.
Am Fam Physician. 2007; 76(9): 1323-30.
Язвенный колит — это хроническое заболевание, связанное с распространённым воспалением слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся рецидивирующим течением с периодами возникновения диареи с примесью крови, частого стула и тенезмов. Как правило, первые симптомы появляются в возрасте от 15 до 40 лет, второй всплеск активности заболевания приходится на период от 50 до 80 лет с одинаковой частотой возникновения у мужчин и у женщин, независимо от диетических привычек. Интересно, что курение связано со сниженным риском развития язвенного колита, однако у бросивших курить риск возникновения язвенного колита выше, чем у тех, кто никогда не курил.
Хотя точная причина возникновения язвенного колита неизвестна, предполагается, что в основе его развития лежит нарушение иммунной регуляции в слизистой оболочке кишечника, что вызывает чрезмерный иммунный ответ на нормальную микрофлору кишечника.
Во всех случаях в патологический процесс вовлекается прямая кишка (проктит). Также может поражаться сигмовидная кишка (проктосигмоидит) и нисходящая ободочная кишка (левосторонний колит), или вся ободочная кишка (панколит). Внекишечные проявления заболевания встречаются у 6-47% пациентов и могут включать в себя остеопороз (15%), изъязвления полости рта (10%), артрит (5-10%), первичный склерозирующий холангит (3%), увеит (0,5-3%), пустулёзно-язвенный токсико-аллергический дерматит (0,5-2%), тромбоз глубоких вен (0,3%) и эмболию лёгочной артерии (0,2%).
При подозрении на язвенный колит пациентам могут быть выполнены анализы кала на яйца глистов и паразитов, а также проведено культуральное исследование кала и определение токсина Clostridium difficile. Рутинное рентгенологическое исследование не является обязательным. Сигмоскопия с использованием гибкой волоконной оптики может пропустить повреждения восходящей и поперечной ободочной кишки у пациентов с болезнью Крона, и поэтому она недостаточна для постановки корректного диагноза. Положительные результаты исследований на перинуклеарные цитоплазматические антинейтрофильные антитела и антигены к Saccharomyces cerevisiae являются специфичным, но не чувствительным методом диагностики язвенного колита, и они не рекомендованы в качестве рутинной процедуры. Стандартом диагностики язвенного колита в настоящее время является колоноскопия.
Язвенный колит следует дифференцировать с заболеваниями, характеризующимися рецидивирующим течением и сопровождающимися кровавой диареей, такими как болезнь Крона, ишемический колит, инфекционный колит, синдром раздражённого кишечника и псевдомембранозный колит.
Лечение заболевания определяется объёмом поражения и тяжестью течения. В случае изолированного проктита или проктосигмоидита рекомендуются препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК — месалазин), назначаемые ректально в виде клизм. При более тяжёлых случаях заболевания с обширным поражением толстой кишки показан приём таких препаратов внутрь совместно с глюкокортикоидами (преднизолон 40-60 мг/сутки). При необходимости длительного назначения препаратов в случаях хронического течения заболевания необходимо учитывать неблагоприятные эффекты глюкокортикоидов.
При неэффективности лечения 5-АСК и глюкокортикоидами показаны госпитализация и назначение кортикостероидов в/в (метилпреднизолон 40 мг/сутки), а при отсутствии эффекта от в/в глюкокортикоидов — назначение азатиоприна и инфликсимаба.
Исследований, сравнивающих медикаментозные и хирургические методы лечения, не проводилось. Колэктомия показана пациентам с язвенным колитом при дисплазии или онкопатологии, неэффективности терапевтических методов лечения или таких осложнениях, как массивное кровотечение, перфорация или токсический мегаколон.
У больных язвенным колитом повышена частота развития рака толстой кишки, которая составляет 18% в первые 30 лет после диагностики язвенного колита. В связи с этим рекомендуется скрининговая колоноскопия 1 раз в 8 лет при диагностике панколита или язвенного колита и каждые 12-15 лет — при левостороннем колите. Согласно рекомендациям Американской ассоциации рака (American Cancer Society), необходимо проводить повторные исследования с колоноскопией каждые 1-2 года с биопсией слизистой оболочки случайной локализации каждые 10 см участка кишки.
Специфические рекомендации:
* У пациентов с умеренной активностью язвенного колита более высокие дозы 5-аминосалициловой кислоты (4,8 г/сутки) более вероятно приведут к улучшению течения заболевания в целом (уровень доказательности В).
* У пациентов с язвенным колитом при вовлечении в процесс только прямой кишки частота назначения препаратов 5-АСК ректально в виде свечей должна быть ниже, чем пероральных форм (уровень доказательности В).
* Пациентам, длительно получающим терапию глюкокортикоидами, необходимо проведение обследования для выявления остеопороза. Как правило, показано профилактическое лечение препаратами кальция, витамином D и бифосфонатами (уровень доказательности С).
* Для предотвращения рецидивов язвенного колита пациентам вместо 5-АСК можно назначать непатогенные штаммы Escherichia coli (уровень доказательности В).
* Колоноскопия должна проводиться через 8 лет после постановки диагноза панколита и через 12-15 лет после левостороннего колита; затем — каждые 1-3 года (уровень доказательности В).
Семейные врачи должны строго следить за тем, чтобы пациенты с язвенным колитом проходили обследование на рак толстой кишки, особенно пациенты в период ремиссии, которые не предрасположены к прохождению дополнительных диагностических процедур в этот период. Мета-анализ девяти наблюдательных исследований с участием более 1900 пациентов выявил связь между приемом 5-АСК и сниженной вероятностью возникновения колоректального рака. Тем не менее, до того как будут сделаны окончательные рекомендации, требуется провести ряд дополнительных исследований.
Langan R.C., Gotsch P.B., Krafczyk M.A., Skillinge D.D.
Ulcerative colitis: diagnosis and treatment.
Am Fam Physician. 2007; 76(9): 1323-30.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://antibiotic.ru - Добавил med2ru в категорию Разное
Читайте также
Добавить комментарий