Повышенное внутричерепное давление у детей

http://www.rusmg.ru - Добавил v.v. в категорию Педиатрия

Повышенное внутричерепное давление (Increased Intracranial Pressure - ICP) может быть результатом множества причин, включая церебральный отек, связанный с травмой головы, гипоксически – ишеми-ческие явления, инфекцию, метаболические нарушения, гидроцефалию и обьемные поражения. Если его не разпознавать и не лечить повышенное ICP приводит к значительной заболеваемости и смерт-ности, вызывая необратимое неврологическое поражение.



АНАТОМИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ



Внутичерепная полость содержит три компонента: кровь, мозг и цереброспинальную жидкость (CSF). На счет CSF приходится 10% общего обьема, крови -10% и мозга - прибл. 80%. CSF обспечивает 70% внутричерепеной буферирующей способности. По мере распухания мозга после инсульта, CSF смещается первоначально в арахноидальное ростанство, цербреальный кровоток (CBF) изменяется, и ICP возрастает. Ауторегуляция CBF - относительно постоянная при 50-150 мм Hg взрослых. Однако, CBF в значительной степени реагирует на различные метаболические факторы, включая Расо2, Рао2 и рН.



Например, СBF возрастает линейно с увеличением Расо2 20-70 торр и увеличивается, когда Рао2 падает ниже 50 торр. Способность ауторегулировать кровоток часто изменяется или исчезает после различных инсультов, включая травму головы. Это может привести к несоответственно высокому кровотоку и даже еще более высокому ICP. Когда эластичность мозга снижается, относительно незначительные изменения обьема обычно приводят к значительному изменениюICP. Младенцы считались более защищенными против повышений ICP по сравнению с детьми более старшего воз-раста, но анатомия черепа и мозга ребенка обеспечивает незначительную защиту, несмотря на нали-чие открытых швов и более обширные субарахноидальные пространства и цистерны, которые служат для декомпрессии расширяюшейся ткани мозга, меньшие нервные оси приводят к менее гибким взаимосвязям давление-обьем. Патофизиология после поражения мозга имеет две фазы: первичную и вторичную. Первичное поражение мозга означает первоначальный инсульт, является ли он ишемическим, аноскическим/ гипоксичекисм или shear поражением, который приводит к необратимому поражению нервных клеток или смерти. Единственно доступным методом лечения является прфилактика. Вторичное поражение мозга возникает в ткани мозга, которая в противном случае может быть сохранена, как результат церебральной гипоксии, повышенного ICP или сниженного CBF и может приводить к дальнейшему поражениё нервных клеток. Цель терапии - предотвратить вторичное поражение мозга.



КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ



Наиболее распространенными признаками и симптомами критически повышенного ICP являются расширенные плохо реагирующие зрачки с одной или с обех сторон и сниженный уровень сознания. Таким образом, вялый ребенок, имеющий боьной вид с расширенными и плохо реагирующими зрачками требует немедленного вмешательства. Признаки и симптомы повышенного ICP у ребенка около года и старше или ребенка школьного возраста включают вялость или раздражительность, головную боль, рвоту, отек диска зрительного нерва и диплопию или abducens паралич. Отек диска зрительного нерва обычно отражает повышенное ICP, которое имело место уже в течении нескольких недель или месяцев.



Признаки и симптомы повышенного ICP у младенцев - другие, из-за наличия открытого родничка. У детей с повышенным ICP обычно отмечаются расширенные швы, выбухающий родничок, стойкая девиация взгляда вниз (закатывание глаз) и повышеная окружность головы. У детей редко развивается отек зрительного нерва или abducens паралич. Дети младенческого и более старшег возраста с поражениями задней ямки, которые связаны с повышеннымм ICP, могут демонстрировать симптомы, характерные для менингита и наклон головы.



Фокальные неврологические дефициты, связанные с повышенным ICP отражают участок поражения и могут включать контралатеральный гемипарез в результате супратенториальных поражений и атакскию в результате инфратенториальных поражений. Образование грыжи мозга, особенно грыжи крючка, обычно связано с ипсилатеральной компрессией черепного нерва III, компрессией ствола мозга и поражением сосудов мозга, отходящих от базилярной артерии. Клинически у пациентов отмечается выраженная головная боль, которая прогрессирует до сниженного уровня сознания и ипсилатерлного расширения зрачка. Если данное состояние не лечить, обычно происходит decerbrаte posturing , отмечаются физиологические изменения - триада Кушинга и следует прогрессирование до смерти мозга. Триада Кушинга характеризуется изменениями дыхания или апноэ, гипертензией и брадикардией.



Шкала оценки комы Glasgow (the Glasgow Coma scale -GCS) - полезный быстрый метод оценки неврологической дисфункции, и неизменно этот показатель снижен, когда имеется значительное повышение ICP.



ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ



Компьютерная томография (КТ)



КТ - диагностическая процедура выбора для оценки острого поражения мозга у детей. КТ значиельно улучшила способность диагностировать и лечить поражение мозга, благодаря ее легкой доступности, краткого времени исследования и четкого изображения острого крвоизлияния. КТ головы или внутричерепного свода рекомендуется пациентам со сниженным уровнем сознания (GCS < или =14), ухудшающимся ментальным статусом, фокальным неврологическим децифитом, вдавленным переломом черепа, судорогами и персистирующей рвотой. Она позволяет быстро определить любые подлежа-щие хирургическому вмешательству поражения, делая возможным быстрое и точное нейрохирурги-ческое вмешательство.



Более того, данные образы являются чвствительными в отношении аномалий костей в пределах черепа и позвонков м превосходят другие поражения в плане диагностики переломов. КТ изображения менее чувствительны в выявлении аномалий в пределах мозжечка и ствола мозга из-за сигналов артефакта от костных структур. Важно помнить, что КТ не измеряет ICP, и может отмечаться клинически значимое повышение ICP при отсутствии любой аномалии на КТ снимке. Наилучшим доказательством повышенного ICP на КТ-снимке является нечеткость латеральных желудочков или базилярных цистерн.



Магнитно-резонансное исследование (МРИ)



Обеспечивает четкую разрешающую способность анатомии мозга и изображение CBF. Оно является высоко чувствительным в отношении отека мозга и демиелинизирующих поражений и превосходит КТ в отношении визуализации задней ямки, контузий коры и shearing поражений белого вещества. МРИ не является таким чувствительным как КТ в определении костных аномалий или острого субарахноидального кровоизлияния.



Любмальная пункция (LP)



LP является диагностическим исследованием в отношении менингита, энцефалита и менингоэнцефалита. Она противопоказана при наличии внутричерепного обьемного поражения из-за возможности утечки CSF через рану, сделанную для пункции, при возникающем в результате градиентов давления между черепом или спинным моглом, которое предрасполагает к образованию церебральной грыжи. Образование грыжи менее вероятно при наличии диффузного распухания мозга.



Если КТ не выявляет признаки обмьемного поражения или нечеткость ( стирание) желудочков или цистерн, LP может быть проведена с большей уверенностью. Давление открытия ( an opening pressure) следует получить перед удалением любого количества CSF путем присоединения колонки жидкости к спинальной игле через трехходовой переключатель ( запорный кран). Нормальное давление открытия - 10- 20 см H2O.



РАСПРОСТРАНЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОНИЯ ПРИ ПОВЫШЕННОМ ICP



Менингит



Повышенное ICP при бактериальном менингите может быть вызвано отеком иозга, гиперемией ( повышеннам CBF), церебральными инфарктами или блокадой абсорбции CSF. Фокальные неврологические признаки, плохо реагирующие и расширенные зрачки или плотный родничок являются протвипоказаниями к LP. Большинство детей с менингитом могут без риска проходить LP из-за диффузного характера внутричерепных аномалий. У детей с менингитом и измененным психическим статусом необходимо проводить ежечасные невролгическое обследование в течении первых 12 часов псле LP. Лечение следует назначить немедленно, если становятся очевидными признаки начинающейся це-ребральной грыжи.



Диабетический кетоацидоз



Среди пациентов с диабетическим кетоацидозом жизнеугрожающий отек мозга может возникнуть в любое время в течении первых 24 часов лечения. Это - непредсказуемое осложнение во время терапии, которое приписывают множеству факторов, включая нарушения осмотического равновесия между кровью и мозгом, чрезмерную гидратацию и гипонатриемию, интрацеребральный ацидоз, связанный с терапией щелочами и аномальный CBF. Первоначальные признаки включают все возрастающую головную боль, вялость и изменения психического статуса. Тщательная жидкостная терапия можт предотвратить развитие клинически значимого отека мозга и его дальнейшее усугубление и ускорить исчезновение ICP, как только оно возникнет.



Внутричерепные обьемные поражения



Любое внтуричепеное обьмное поражение, включавя травматическое кровотечение, абсцессс или отек может вызвать повышеное ICP в результатет эффекта обема, обструцииё CSF вызывающей гидррцефалию, вазоггеного цеербрального отека или нарушенного венозного оттока. Вазогенный отек происходит в условиях нарушенного гематоэнцфалического эндотелиального слоя, которы йделает возможгым нереглтруемое истечение потеинов плазмы и жидкоси в интерстициапльное пространство.



Он таже возникает в при наличиии абсцессов мозга. Абсцессы мозга обычно проявляются признаками и симптомами - повышенногоICP и инфекции, включая лихорадку, больной вид и признаки харатернеы дя меинигита. Дети которых имеется хроническое сердечное или легочное заболевание имеют особый риск абсцессов мозга в результате спетических эмболов. LP потивопказан в этих условиях из-за флакьной прикрроды абсцесаа и наличия обычно выраженного отека мозга.



Гидроцефалия



Гидроцефалия в результате врожденных аномалий мозга или вентрикулярной системы или вследствии внутричерепного обьемного поражения обычно хараткеризуется синдромом повышенного ICP, которое постепенно развивается в течении нескольких недель или месяцев. Повышенное ICP возникает как в результате эффекта обьема увеличивающихся желудлочков, так и отека мозга в перивентрикулярном белом веществе, вызванном трансудацией CSF через эпиндемальный барьер. Помещение интравентрикулярного катетера для дренирования накапливающейся CSF должно устранить клинические признаки и симптомы ICP.



Гипоксически-ишемическая энцефалопатия



Любой внутричерепной инсульт може приводить к гипокси-ишемическим измененениям. Гипокси-ишемическое поражение вызывает отек мозга в результате распухания нейронов, глии и эндотелиальных клеток вследствии поражения клеточного метаболического механизма. Данный тип внутричерепного поражения наблюдается при утоплении или остановке сердца-легкого, преднамеренной травмы, status epileptius и любом состояни с повышением ICP, при котором оксигенация, вентиляция или гемодинамическая стабильность не поддерживатся адекватно. Данные поражения приводят к наиболее тяжелому неврологическому повреждению и обычно являются необратимыми.



Синдром псевдоопухоли cerebri



Псевдоопухоль cerebri - доброкачественная причина повышенного ICP, которая связана с диффузным распуханием мозга. Признаки и симптомы повышенного ICP идентичны тем, которые наблюдаются при других внутричерепных аномалиях; однако, образования грыжи не происходит. Этиология - обычно идиопатическая, хотя эндокринные нарушения или прием препаратов могут быть связаны с данным синдромом. Диагноз ставится путем подтверждения повышенного ICP на основе LP и отсутствия аномалий на КТ или МРИ. В большинстве случаев лечение ацетазоламидом (azetazolamide) или ко-роткий курс кортикостероидов приводит к постепенному исчезновению признаков и симптомов.



ВЕДЕНИЕ



Основной целью при ведении детей, которые перенесли церебральный инсульт является проведение быстрой и точной клинической оценки первичного поражения, при одновременной оценке возможности внутричерепных осложнений. Первоначальная оценка должна включать жизненные признаки, с особым вниманием к оценке и обеспечению безопасности дыхательных путей и обеспечение адекватной вентиляции и циркуляции (adequate ventilation and circulation - ABCs). Трахеальная интубация показана всем пациентам, которые имеют признаки или симптомы значительно повышенного ICP. Если имеется потенциальная травма шейного отдела позвоночника, проводится интубация, при этом голова пациента находится в нейтральном положении под осевым вытяжением. Следует провести краткое неврологическое обследование, включая определение первоначального GCS.



Источник: Gitte Y. Larsen, Brahm Godstein, Increased Intracranial Pressure. Pediatics in Review, Vol. 20, No 7, р.р. 234 –239

LentaInform
Gnezdo
Listis
MarketGid

Читайте также

Добавить комментарий

Войдите, чтобы комментировать или зарегистрируйтесь здесь