Контроль атериального давления
Н.И. Яблучанский, главный редактор Medicus Amicus
Контроль атериального давления (АД) позволяет поддерживать здоровье. Содержать в гармонии тело и душу. Физиологический уровень АД с физиологическими реакциями на стресс, или, если больше нравится, на перипетии жизни – основа активного долголетия. Хороший шанс прожить в ладах с собой и миром не меньше, чем Природой отпущено.
Контроль АД при его отклонениях от физиологических нормативов, не имеет значения, речь идет о АГ или артериальной гипотензии, является необходимым условием повышения ресурсов здоровья, понижает вероятность развития осложнений, которые уже перечислялись.
Модифицируем образ жизни
Самый первый необходимый инструмент в контроле АД – так называемый правильные образ жизни. Понижение веса, уменьшение потребления соли, умеренность в алкоголе, отказ от табакокурения, повышенная физическая активность, увеличение содержания в диете свежих фруктов и овощей, снижение потребления насыщенных жиров и жира вообще являются инструментами оптимизации уровня АД в покое и его реакций на стресс. А еще - релаксация, медитация, модификация поведения.
Регулярная физическая активность исключительно важна для здоровья в любом возрасте. Даже крайне слабые, пожилые и тяжело больные лица через регулярную физическую активность достигают улучшения самочувствия и качества жизни.
Составная часть повседневной жизни
Регулярная умеренная физическая активность, по крайней мере, 30 минут в день на протяжении 5 дней, или энергичная физическая активность 20 минут в день на протяжении 3 дней в неделю критически важны для поддержания здоровья физически здоровым лицам. В молодом возрасте надо стремиться заниматься физическими упражнениями не менее 1 часа в день.
Регулярная физическая активность положительно влияет на состояние многих органов и систем и позволяет предупредить серьезные нарушения в здоровье. Она ассоциируется со снижением смертности в любом возрасте, позволяет снизить риски болезней мозга, сердца, почек, нижних конечностей и связанных с ними состояний, сахарного диабета, а также рака толстого кишечника и грудной железы, способствует снижению веса, улучшает энергетический баланс. А еще позволяет построить здоровые кости, мышцы и суставы, стать стройнее и мобильнее взрослым, снижает депрессию и тревогу, способствует лучшему психическому самочувствию.
Все это дает основание призывать сделать физическую активность составной частью повседневной жизни.
Физические упражнения умеренно влияют на АД, способствуя одинаково понижению высокого и повышению низкого до 10 мм рт. ст., причем, в независимости от степени понижения веса. Механизмы понижения АД при физических упражнениях точно неизвестны, хотя, очевидно, в их основе лежит модуляция нейрогормональной регуляции и биохимических процессов в кровеносных сосудах. Даже небольшое понижение в АД имеет важное позитивное влияние на снижение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, и нужно бороться «за каждый мм рт. ст.».
С упражнениями уменьшается потребность в медикаментах. Напротив, лица, не занимающиеся физическими упражнениями, демонстрируют гораздо чаще эпизоды драматического изменения АД с гипер-и гипотоническими кризами.
Систематические физические упражнения нужны всем. Единственное замечание - перед их началом каждый взрослый должен быть обследован на оценку кардиоваскулярного риска с измерением АД. Необходимо поощрять сообщение пациентами абнормальных знаков и симптомов во время физических упражнений.
Эти правила просты и понятны
Существуют правила, которым при выполнении упражнений должны следовать пациенты с отклонениями АД от физиологических нормативов. Эти правила просты и понятны
1. удлинение разминки,# более медленный переход с горизонтального в вертикальное положение,
# начало с защитных аэробных упражнений низкой интенсивности,
# недопустимость задержки дыхания при выполнении упражнений,
# тщательный контроль АД до, во время и после выполнения упражнений с фиксацией момента возвращения на исходный уровень,
# меньшие мощность и частота силовых упражнений,
# удлинение восстановительного периода. Если изменения стиля жизни для контроля АД недостаточны, требуется присоединение медикаментов.
Антигипертензивная «обойма»
При АГ наиболее широко используются антигипертензивные средства, в первую очередь диуретики, блокаторы бета-адренергических рецепторов, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) и ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция. Важно заметить, что диуретики здесь назначаются не в «диуретических», но антигипертензивных дозах, и название их диуретики – просто дань времени. На самом деле они – медикаменты с гораздо более широким механизмом действия. Один из важных среди которых – антигипертензивный.
Необходимо добиваться постепенного выхода АД на целевой уровень, отвечающий физиологическим нормативам. Количество используемых препаратов определяется исходным уровнем АД и сопутствующими патологическими состояниями. Так, при АГ 1 степени без сердечно-сосудистых осложнений мототерапия позволяет достичь целевого уровня АД примерно у 50% пациентов. При АГ 2 и 3 степеней, а тем более, наличии осложнений, сахарного диабета в большинстве случаев требуется комбинация 2 или 3 антигипертензивных препаратов с разным механизмом действия.
Слово о фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов
Заслуживают внимания фиксированные комбинации антигипертенивных препаратов в одной таблетке. Возможно, будет полезным обратить внимание коллег и пациентов, что в этих комбинациях наиболее часто обязательным компонентом являются так называемые диуретики. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных лечению.
Комбинированная антигипертензивная терапия дает еще ряд неоспоримых преимуществ:
* достижение более высокого и устойчивого антигипертензивного эффекта у конкретного пациента;
* увеличение относительного числа пациентов со стабильным снижением АД;
* улучшение переносимости и уменьшение частоты побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых препаратов, так и за счет, весьма часто, их взаимной нейтрализации этих эффектов;
* наиболее эффективное предотвращение поражения органов-мишеней с уменьшением риска и числа сердечно-сосудистых осложнений;
* снижение стоимости лечения - стоимость входящих в комбинацию препаратов благодаря меньшим дозам меньше.
Наиболее эффективной, и потому наиболее часто используемой во врачебной практике является фиксированная комбинация тиазидного диуретика (ТД) и ингибитора ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), дающая возможность врачу успешно контролировать уровень АД в 75–85% случаев АГ. В фиксированных комбинациях ТД+ИАПФ особенно ярко сконцентрировались как потенцирующее друг друга антигипертензивное действие, так и взаимная нейтрализация побочных эффектов взятых по отдельности каждого из препаратов. Последнее обстоятельство расширило их применение клиническими ситуациями сочетания АГ с патологическими состояниями, когда использование каждого взятого по отдельности препарата, по меньшей мере, было сомнительным.
У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом ТД вне комбинирования с ИАПФ не рекомендуются как препараты первого выбора из-за негативного влияния на углеводный и липидный обмены. Это влияние обусловлено вызываемой при их длительном использовании гипокалиемией, подавляющей секрецию инсулина и оказывающей повреждающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. ИАПФ через повышение концентрации калия в плазме крови корригируют нарушения метаболического статуса и понижают эти эффекты ТД. Нейтральное влияние ИАПФ подавляет неблагоприятные эффекты ТД на липидный, углеводный и пуриновый обмены.
В основе антигипертензивного действия ИАПФ лежит подавление синтеза ангиотензина II, и поэтому взятые сами по себе они оказывают наиболее сильное антигипертензивное действие только у пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. ТД через понижение концентрации калия в плазме крови активируют ренин-ангиотензиновую систему и создают плацдарм для антигипертензивного действия ИАПФ. Потенцирование антигипертензивных и устранение побочных эффектов фиксированных комбинаций ТД+ИАПФ налицо.
Именно в силу этих обстоятельств фиксированные комбинации ТД+ИАПФ по праву на сегодня являются эталоном ФК АП. Эти препараты не то, что могут быть использованы, но особенно показаны в лечении АГ у пациентов с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка, после перенесенных острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Кальций сберегающее действие ТД делает фиксированные комбинации ТД+ИАПФ полезными у пациентов с остеопорозом (пожилой возраст, менопауза) и мочекаменной болезнью (нефролитиаз). Их использование дает возможность предупреждать возникновение и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии в стадии микро- и макроальбуминурии. Обладают они ренопротективным действием и при недиабетических заболеваниях почек, предупреждая необратимые повреждения клубочков.
Из ТД первым выбором в фиксированных комбинациях АП является гидрохлортиазид как по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам, та и по стоимости. Из большого числа ИАПФ предпочтение отдается препаратам длительного действия, обеспечивающим фиксированным комбинациям АП высокий антигипертензивный эффект и возможность приема всего 1 раз на сутки, что существенным образом улучшает их комплаенс.
Мне это особенно импонирует
Последняя редакция 2003 г. «Руководящих принципов по ведению артериальной гипертензии Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества Кардиологии» имплементирована Ассоциацией кардиологов Украины, с ними хорошо знакомы наши врачи и используют их в своей практической деятельности. Единственное замечание, которое я считал бы важным сделать, что, как написано в самих этих руководящих принципах, они «подготовлены на основе лучших доказательств для всех ключевых рекомендаций, а также на основе позиции, что руководящие принципы должны быть больше образовательными, чем просто предписываемыми». Образовательными, не предписываемыми!!! Мне это особенно импонирует.
Касаясь пациентов с ортостатической артериальной гипотензией, считаю важным обратить внимание на пероральные альфа-адреномиметики, на один из наиболее распространенных представителей – мидодрин. Эти препараты обладают тем замечательным действием, что оптимизируют диастолическое АД и стабильно удерживают его на физиологическом уровне. Без вмешательства в систолическое!
Специально для ортостатической артериальной гипотензии
Никакие негликозидные кардиотонические средства, ни сердечные гликозиды, ни симпатомиметики (норадреналин, мезатон, добутамин, др.), ни дофаминергические (дофамин) средства, ни ангиотензинамид, а тем более препараты камфоры, никетамид, а также общестимулирующие лекарственные средства не являются заменой пероральным альфа-адреномиметикам при тяжелых формах ортостатической артериальной гипотензии. Как жалко, что нет этих препаратов на рынке Украины, и как жалко что не имеют опыта их использования наши врачи. Замечу, по моему личному опыту, ортостатическая артериальная гипотензия весьма часто в рутинной врачебной практике врачи упрятывают под маску атеросклеротической аортальной недостаточности.
Лекарства назначаются не «вслепую»
На смену агрессивной тактике уже пришло понятие наименьшей эффективной дозы индивидуально подобранного лекарственного средства. Просто потому, что один и тот же человек будет по-разному реагировать на разные лекарственные средства даже из одной фармакотерапевтической группы в силу так званого их генетического полиморфизма. Поэтому лекарства назначаются не «вслепую», а обязательно с учетом результатов острой фармакологической пробы (ОФП).
ОФП – это просто:
1. определяется исходный уровень АД, желательно в пробе с физической нагрузкой;
2. дается половинная от средней стандартная дозу лекарственного средства;
3. выжидается время, необходимое для достижения фармакодинамического эффекта;
4. производится контрольное измерение АД;
5. полученный результат с большой вероятностью будет воспроизведен в долгосрочной терапии.
Приоритет отдается лекарственному средству, позволяющему в эквивалентной дозе достичь большего приближения к желаемому уровню АД.
Контроль, и еще раз контроль
Контроль АД на целевом уровне подразумевает долговременное врачебное наблюдение с выполнением пациентом всех данных рекомендаций от модификации образа жизни до соблюдения режима приема назначенных лекарственных средств, а также коррекции проводимой терапии в зависимости от ее эффективности, безопасности и переносимости. При этом решающее значение имеет достижение личного контакта между врачом и пациентом, обучение пациента в школах для больных с АГ и артериальной гипотензией. При первичном назначении медикаментозной терапии планируются ближайшие визиты пациента к врачу в зависимости от тяжести состояния и ответа на лекарственные средства в ОФП в первые недели, но не позже 4 недель. При достижении целевого уровня АД последующие визиты планируются с интервалом до 3 месяцев для пациентов с высоким и очень высоким риском и до 6 месяцев - со средним и низким риском. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата. При "резистентной" АГ следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, плохое выполнение рекомендаций по медикаментозному лечению, избыточное потребление поваренной соли или прием других препаратов по поводу сопуствтующих нарушений, снижающих эффективность контроля АД.
При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно уменьшение количества и доз используемых медикаментозных препаратов. На это время частота визитов к врачу должна быть увеличена, чтобы обеспечить качественный контроль реакций АД на модификацию лечения.
Начинайте с малой дозы, двигайтесь медленно
Мне очень приятно, что наступил момент, когда главным в медикаментозной терапии пациента с уклонениями АД от физиологических нормативов, особенно когда речь касается хронических состояний, стал принцип "start low, go slow" – начинайте с малой дозы, двигайтесь медленно. Просто потому, что, хотим того или нет, у пациента регуляторные системы адаптируются к уклонениям АД, и его быстрый возврат в физиологический диапазон для этих систем есть не что иное, как катастрофа. С вытекающими последствиями.
Контроль атериального давления (АД) позволяет поддерживать здоровье. Содержать в гармонии тело и душу. Физиологический уровень АД с физиологическими реакциями на стресс, или, если больше нравится, на перипетии жизни – основа активного долголетия. Хороший шанс прожить в ладах с собой и миром не меньше, чем Природой отпущено.
Контроль АД при его отклонениях от физиологических нормативов, не имеет значения, речь идет о АГ или артериальной гипотензии, является необходимым условием повышения ресурсов здоровья, понижает вероятность развития осложнений, которые уже перечислялись.
Модифицируем образ жизни
Самый первый необходимый инструмент в контроле АД – так называемый правильные образ жизни. Понижение веса, уменьшение потребления соли, умеренность в алкоголе, отказ от табакокурения, повышенная физическая активность, увеличение содержания в диете свежих фруктов и овощей, снижение потребления насыщенных жиров и жира вообще являются инструментами оптимизации уровня АД в покое и его реакций на стресс. А еще - релаксация, медитация, модификация поведения.
Регулярная физическая активность исключительно важна для здоровья в любом возрасте. Даже крайне слабые, пожилые и тяжело больные лица через регулярную физическую активность достигают улучшения самочувствия и качества жизни.
Составная часть повседневной жизни
Регулярная умеренная физическая активность, по крайней мере, 30 минут в день на протяжении 5 дней, или энергичная физическая активность 20 минут в день на протяжении 3 дней в неделю критически важны для поддержания здоровья физически здоровым лицам. В молодом возрасте надо стремиться заниматься физическими упражнениями не менее 1 часа в день.
Регулярная физическая активность положительно влияет на состояние многих органов и систем и позволяет предупредить серьезные нарушения в здоровье. Она ассоциируется со снижением смертности в любом возрасте, позволяет снизить риски болезней мозга, сердца, почек, нижних конечностей и связанных с ними состояний, сахарного диабета, а также рака толстого кишечника и грудной железы, способствует снижению веса, улучшает энергетический баланс. А еще позволяет построить здоровые кости, мышцы и суставы, стать стройнее и мобильнее взрослым, снижает депрессию и тревогу, способствует лучшему психическому самочувствию.
Все это дает основание призывать сделать физическую активность составной частью повседневной жизни.
Физические упражнения умеренно влияют на АД, способствуя одинаково понижению высокого и повышению низкого до 10 мм рт. ст., причем, в независимости от степени понижения веса. Механизмы понижения АД при физических упражнениях точно неизвестны, хотя, очевидно, в их основе лежит модуляция нейрогормональной регуляции и биохимических процессов в кровеносных сосудах. Даже небольшое понижение в АД имеет важное позитивное влияние на снижение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, и нужно бороться «за каждый мм рт. ст.».
С упражнениями уменьшается потребность в медикаментах. Напротив, лица, не занимающиеся физическими упражнениями, демонстрируют гораздо чаще эпизоды драматического изменения АД с гипер-и гипотоническими кризами.
Систематические физические упражнения нужны всем. Единственное замечание - перед их началом каждый взрослый должен быть обследован на оценку кардиоваскулярного риска с измерением АД. Необходимо поощрять сообщение пациентами абнормальных знаков и симптомов во время физических упражнений.
Эти правила просты и понятны
Существуют правила, которым при выполнении упражнений должны следовать пациенты с отклонениями АД от физиологических нормативов. Эти правила просты и понятны
1. удлинение разминки,# более медленный переход с горизонтального в вертикальное положение,
# начало с защитных аэробных упражнений низкой интенсивности,
# недопустимость задержки дыхания при выполнении упражнений,
# тщательный контроль АД до, во время и после выполнения упражнений с фиксацией момента возвращения на исходный уровень,
# меньшие мощность и частота силовых упражнений,
# удлинение восстановительного периода. Если изменения стиля жизни для контроля АД недостаточны, требуется присоединение медикаментов.
Антигипертензивная «обойма»
При АГ наиболее широко используются антигипертензивные средства, в первую очередь диуретики, блокаторы бета-адренергических рецепторов, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) и ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция. Важно заметить, что диуретики здесь назначаются не в «диуретических», но антигипертензивных дозах, и название их диуретики – просто дань времени. На самом деле они – медикаменты с гораздо более широким механизмом действия. Один из важных среди которых – антигипертензивный.
Необходимо добиваться постепенного выхода АД на целевой уровень, отвечающий физиологическим нормативам. Количество используемых препаратов определяется исходным уровнем АД и сопутствующими патологическими состояниями. Так, при АГ 1 степени без сердечно-сосудистых осложнений мототерапия позволяет достичь целевого уровня АД примерно у 50% пациентов. При АГ 2 и 3 степеней, а тем более, наличии осложнений, сахарного диабета в большинстве случаев требуется комбинация 2 или 3 антигипертензивных препаратов с разным механизмом действия.
Слово о фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов
Заслуживают внимания фиксированные комбинации антигипертенивных препаратов в одной таблетке. Возможно, будет полезным обратить внимание коллег и пациентов, что в этих комбинациях наиболее часто обязательным компонентом являются так называемые диуретики. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных лечению.
Комбинированная антигипертензивная терапия дает еще ряд неоспоримых преимуществ:
* достижение более высокого и устойчивого антигипертензивного эффекта у конкретного пациента;
* увеличение относительного числа пациентов со стабильным снижением АД;
* улучшение переносимости и уменьшение частоты побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых препаратов, так и за счет, весьма часто, их взаимной нейтрализации этих эффектов;
* наиболее эффективное предотвращение поражения органов-мишеней с уменьшением риска и числа сердечно-сосудистых осложнений;
* снижение стоимости лечения - стоимость входящих в комбинацию препаратов благодаря меньшим дозам меньше.
Наиболее эффективной, и потому наиболее часто используемой во врачебной практике является фиксированная комбинация тиазидного диуретика (ТД) и ингибитора ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), дающая возможность врачу успешно контролировать уровень АД в 75–85% случаев АГ. В фиксированных комбинациях ТД+ИАПФ особенно ярко сконцентрировались как потенцирующее друг друга антигипертензивное действие, так и взаимная нейтрализация побочных эффектов взятых по отдельности каждого из препаратов. Последнее обстоятельство расширило их применение клиническими ситуациями сочетания АГ с патологическими состояниями, когда использование каждого взятого по отдельности препарата, по меньшей мере, было сомнительным.
У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом ТД вне комбинирования с ИАПФ не рекомендуются как препараты первого выбора из-за негативного влияния на углеводный и липидный обмены. Это влияние обусловлено вызываемой при их длительном использовании гипокалиемией, подавляющей секрецию инсулина и оказывающей повреждающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. ИАПФ через повышение концентрации калия в плазме крови корригируют нарушения метаболического статуса и понижают эти эффекты ТД. Нейтральное влияние ИАПФ подавляет неблагоприятные эффекты ТД на липидный, углеводный и пуриновый обмены.
В основе антигипертензивного действия ИАПФ лежит подавление синтеза ангиотензина II, и поэтому взятые сами по себе они оказывают наиболее сильное антигипертензивное действие только у пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. ТД через понижение концентрации калия в плазме крови активируют ренин-ангиотензиновую систему и создают плацдарм для антигипертензивного действия ИАПФ. Потенцирование антигипертензивных и устранение побочных эффектов фиксированных комбинаций ТД+ИАПФ налицо.
Именно в силу этих обстоятельств фиксированные комбинации ТД+ИАПФ по праву на сегодня являются эталоном ФК АП. Эти препараты не то, что могут быть использованы, но особенно показаны в лечении АГ у пациентов с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка, после перенесенных острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Кальций сберегающее действие ТД делает фиксированные комбинации ТД+ИАПФ полезными у пациентов с остеопорозом (пожилой возраст, менопауза) и мочекаменной болезнью (нефролитиаз). Их использование дает возможность предупреждать возникновение и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии в стадии микро- и макроальбуминурии. Обладают они ренопротективным действием и при недиабетических заболеваниях почек, предупреждая необратимые повреждения клубочков.
Из ТД первым выбором в фиксированных комбинациях АП является гидрохлортиазид как по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам, та и по стоимости. Из большого числа ИАПФ предпочтение отдается препаратам длительного действия, обеспечивающим фиксированным комбинациям АП высокий антигипертензивный эффект и возможность приема всего 1 раз на сутки, что существенным образом улучшает их комплаенс.
Мне это особенно импонирует
Последняя редакция 2003 г. «Руководящих принципов по ведению артериальной гипертензии Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества Кардиологии» имплементирована Ассоциацией кардиологов Украины, с ними хорошо знакомы наши врачи и используют их в своей практической деятельности. Единственное замечание, которое я считал бы важным сделать, что, как написано в самих этих руководящих принципах, они «подготовлены на основе лучших доказательств для всех ключевых рекомендаций, а также на основе позиции, что руководящие принципы должны быть больше образовательными, чем просто предписываемыми». Образовательными, не предписываемыми!!! Мне это особенно импонирует.
Касаясь пациентов с ортостатической артериальной гипотензией, считаю важным обратить внимание на пероральные альфа-адреномиметики, на один из наиболее распространенных представителей – мидодрин. Эти препараты обладают тем замечательным действием, что оптимизируют диастолическое АД и стабильно удерживают его на физиологическом уровне. Без вмешательства в систолическое!
Специально для ортостатической артериальной гипотензии
Никакие негликозидные кардиотонические средства, ни сердечные гликозиды, ни симпатомиметики (норадреналин, мезатон, добутамин, др.), ни дофаминергические (дофамин) средства, ни ангиотензинамид, а тем более препараты камфоры, никетамид, а также общестимулирующие лекарственные средства не являются заменой пероральным альфа-адреномиметикам при тяжелых формах ортостатической артериальной гипотензии. Как жалко, что нет этих препаратов на рынке Украины, и как жалко что не имеют опыта их использования наши врачи. Замечу, по моему личному опыту, ортостатическая артериальная гипотензия весьма часто в рутинной врачебной практике врачи упрятывают под маску атеросклеротической аортальной недостаточности.
Лекарства назначаются не «вслепую»
На смену агрессивной тактике уже пришло понятие наименьшей эффективной дозы индивидуально подобранного лекарственного средства. Просто потому, что один и тот же человек будет по-разному реагировать на разные лекарственные средства даже из одной фармакотерапевтической группы в силу так званого их генетического полиморфизма. Поэтому лекарства назначаются не «вслепую», а обязательно с учетом результатов острой фармакологической пробы (ОФП).
ОФП – это просто:
1. определяется исходный уровень АД, желательно в пробе с физической нагрузкой;
2. дается половинная от средней стандартная дозу лекарственного средства;
3. выжидается время, необходимое для достижения фармакодинамического эффекта;
4. производится контрольное измерение АД;
5. полученный результат с большой вероятностью будет воспроизведен в долгосрочной терапии.
Приоритет отдается лекарственному средству, позволяющему в эквивалентной дозе достичь большего приближения к желаемому уровню АД.
Контроль, и еще раз контроль
Контроль АД на целевом уровне подразумевает долговременное врачебное наблюдение с выполнением пациентом всех данных рекомендаций от модификации образа жизни до соблюдения режима приема назначенных лекарственных средств, а также коррекции проводимой терапии в зависимости от ее эффективности, безопасности и переносимости. При этом решающее значение имеет достижение личного контакта между врачом и пациентом, обучение пациента в школах для больных с АГ и артериальной гипотензией. При первичном назначении медикаментозной терапии планируются ближайшие визиты пациента к врачу в зависимости от тяжести состояния и ответа на лекарственные средства в ОФП в первые недели, но не позже 4 недель. При достижении целевого уровня АД последующие визиты планируются с интервалом до 3 месяцев для пациентов с высоким и очень высоким риском и до 6 месяцев - со средним и низким риском. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата. При "резистентной" АГ следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, плохое выполнение рекомендаций по медикаментозному лечению, избыточное потребление поваренной соли или прием других препаратов по поводу сопуствтующих нарушений, снижающих эффективность контроля АД.
При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно уменьшение количества и доз используемых медикаментозных препаратов. На это время частота визитов к врачу должна быть увеличена, чтобы обеспечить качественный контроль реакций АД на модификацию лечения.
Начинайте с малой дозы, двигайтесь медленно
Мне очень приятно, что наступил момент, когда главным в медикаментозной терапии пациента с уклонениями АД от физиологических нормативов, особенно когда речь касается хронических состояний, стал принцип "start low, go slow" – начинайте с малой дозы, двигайтесь медленно. Просто потому, что, хотим того или нет, у пациента регуляторные системы адаптируются к уклонениям АД, и его быстрый возврат в физиологический диапазон для этих систем есть не что иное, как катастрофа. С вытекающими последствиями.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.medicusamicus.com - Добавил microb в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий