Цирроз печени. Обзор иностранной литературы
Раповец Валерий Александрович
Врач-кардиолог инфарктного отделения, г.Минск
В 1997 в Соединенных Штатах от заболеваний печени погибло больше чем 25 000 человек и эта патология стала 10-ой ведущей причиной смертности. Помимо уменьшения продолжительности жизни, прогрессирование течения заболевания также значительно снижает качество жизни пациента. Rosen HR/ При декомпенсированном заболевании печени до недавнего времени терапия прежде всего была симптоматическая. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) теперь предлагается как операция выбора при терминальной стадии заболевания печени. Хотя диагноз цирроза печени несёт с собой нагрузочный потенциал главных осложнений болезни печени, прогноз хорошо -компенсированного цирроза печени фактически не так уж и плох. Fattovic и другие отметили, что при хорошо компенсированном циррозе печени развитие осложнений типа асцита и кровоизлияния из варикозных вен пищевода в среднем развивается через 10 лет и даже не всегда. Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: 1997/ Курение должно быть недвусмысленно запрещено. Если злоупотребление алкоголя было установленным фактором в развитии болезни печени ,больным предлагают курс анонимной реабилитации . Необходима должная оценка выздоровления от алкоголизма после проведенного курса . Пациенты должны получить вакцину против пневмококков ,столбняка и дифтерии. Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Guidelines from the Immunization Practices Advisory Committee. Ann Intern Med 111:133–142, 1989 . Недавно сообщалось, что грипп А - инфекция может привести к декомпенсации печени у пациентов с хроническими заболеваниями печени, Duchini A, Viernes ME, Nyberg LM, et al, так что разумно рекомендовать ежегодную вакцину против гриппа. Восприимчивые люди все более и более иммунизируются против гепатита A и B из-за увеличения тяжести острого вирусного гепатита / у пациентов с существовавшем ранее заболеванием печени/ Keeffe EB / .Пациенты должны избегать употребления плохо обработанной пищи из-за риска развития инфекции Vibrio vulnificus, которая может вызывать фатальные случаи у пациентов с хронической болезнью печени//Ko WC, Chuang YC, Huang GC, et al: /
Асцит является одним из кардинальных симптомов декомпенсации цирроза печени, и это - одна из самых трудных проблем . Каждому пациенту с асцитом должен был выполнен диагностический парацентез, который позволяет охарактеризовать асц . жидкость. /Runyon BA/ Уместно включать измерение градиента альбумина в асц.жидкости и сыворотки крови, чтобы подтвердить асцит, обусловленный портальной гипертензией. Определить количество клеток в асцитической жидкости, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит( SBP), который может протекать бессимптомно у пациентов с циррозом печени . /Pinzello G, Simonetti RG, / Начальная терапия цирротического асцита включает ограничение соли, но ограничение соли эффективно меньше чем у 20 % пациентов. Поэтому становится необходимым условием использование мочегонных препаратов./ Arroyo V, Gines P, / Ограничение жидкости рекомендуется только если сывороточный натрий меньше чем 120 мЕк/Л. /Arroyo V, Gines/ Нужно избегать быстрой коррекции гипонатремии, потому что это может вовлечь в патогенез, вызывая миелинизацию, Варолеев мост.
Спиронолактон часто используется один или в совместно с фуросемидом, с начальными дозировками по 100 мг спиронолактона и фуросемида по 40 мг. Дозировки могут титроваться по мере необходимости, чтобы достигнуть адекватного выделения натрия с мочой. Пациенты без периферического отёка могут безболезненно терять до 300 - 500 г массы тела в день. Пациенты с периферическим отёком могут терять за сутки от 1000 и 2000 г МТ в день, потому что на периферический отёк оказывают большое влияние почки. //Pockros PJ,/ У некоторых пациенов может нарастать асцит, несмотря на увеличение дозуы спиронолоктона и фуросемида. Дополнительное назначение по 25 мг/ в день /стартовая доза) гидрохлоротиазида может помочь вызвать диурез у этих пациентов. Электролиты, азот, мочевина крови, и сывороточный креатинин должны постоянно проверяться, в то время когда пациент находится на мочегонной терапии. Использование мочегонных средств должно быть прекращено, если сывороточный натрий падает ниже 120 мЕк/Л, или если креатинин повышается более чем 2 мг/дЛ. Гипонатремия отражает избыток свободной воды и не должна лечиться применением гипертонической солевой инфузии.
Если имеет место гинекомастия обусловленная альдактоном, используются альтернативные мочегонные средства , включающие амилорид или триамтерен. Более короткий промежуток полураспада в организме ( приблизительно 10 часов) амилорида и триамтерена облегчают титрование их дозировки, в отличие от более длительного периода полураспада спиронолактона (4 - 5 дней). Использование фуросемида может сопровождаться мышечными спазмами , также как от других мочегонных средств. Хотя точный механизм пока неизвестен, однако блокаторы кальциевого канала и бензодиазепин могут быть полезны для снятия этих судорог. Пациенты, страдающие аллергией на сульфониламидные препараты, могут использовать этакриновую кислоту вместо фуросемида. Агрессивного внутривенного введения диуретиков или резких изменений их дозировок нужно избегать, потому что они могут вызвать нарушение электролитного статуса , усугубить гепаторенальный синдром и энцефалопатию.
Рефрактерный асцит.
Рефрактерный асцит - это разновидность асцита, когда нельзя получить эффективный диурез у пациента , несмотря на ограничение соли и применение мочегонных средств даже в высоких дозировках - из-за электролитных нарушений или почечной недостаточности. Резистентный асцит встречается меньше чем у 10 % цирротических пациентов с асцитом. /Arroyo V, Gines P,/ Очень важно исключить другие причины почечной дисфункции, такие как использование нестероидных противосполительных препаратов (NSAIDs). Чтобы подтвердить ограничение соли и эффективность проводимой диуретической терапии, надо посчитать суточный диурез . Runyon BA: / Повторный парацетез всегда считается трудоёмким, тяжелым, и может привести к чрезмерной потере белка. Однако, хорошее соотношение диетического потребление натрия и адекватная мочегонная терапия, может продлить время между повторными крупнообъёмными парацентезами через каждые 2 или 3 недели. Потребность в более частых парацентезах позволяет сделать предположение, что имеет место несоблюдение медицинских или диетических условий. Есть в настоящее время небольшие данные, подтверждающие использование парацентезов в расширенных объемах. Не отмечено никаких различий в смертности или заболеваемости между группами, которые имели или не имели большие объёмы жидкости в животе./ Antillon MR, Runyon BA:/ Популярность трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), привела к его более частому использованию у пациентов с резистентным асцитом. Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании парацентеза при большом накоплении жидкости. Внутрипеченочный портосистемный шунт, однако, эквивалентно неселективному портосистемному шунту , может привести к существенному сокращению гепатоцеллюлярного резерва. Внутрипеченочный портосистеминый шунт, нельзя обычно рекомендовать для всех цирротических пациентов, потому что заболеваемость и смертность могут фактически быть увеличены при Child-Pugh классе C. У пациентов , которым был поставлен TIPS, заболеваемость и смертность возрастает, по сравнению с пациентами , которым выполняется повторный парацентез. /Freedman AM, Sanyal AJ, / Печеночная энцефалопатия, в частности может стать тяжелой именно у этой категории пациентов. Абсолютные и относительные противопоказания упомянуты ниже. После постановки TIPS рекомендуется постоянное наблюдение за стенозиррванием шунта с помощью ультразвукового допплера. /Fessel JM, Conn HO: / Перитонеовеноозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом LeVeen и Denver. Функция шунта осуществляется путем передачи асцитической жидкости через подкожные трубы во внутригрудное сосудистое пространство. Денвер- шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является давольно высокой и достигает от 5 % до 30 %. /Franco D, Meakins JL, Wu A, et al:/
Спонтанный бактериальный перитонит : терапия.
Cпонтанный бактериальный перитонит /SBP/ должен подозреваться у любого пациента с асцитом, у которого имеет место острое клиническое ухудшение, потому что классические признаки перитонита типа лихорадки, озноба и боли в брюшной полости могут отсутствовать. /Runyon BA: / Терапия должна быть назначена, как только диагностический прокол подтверждает диагноз спонтанного бактериального перитонита. SBP определяется на основании абсолютного количества нейтрофилов (ANC), которых должно быть больше чем 250/мм3. Посев микробиологической культуры проводится в лабораторной посуде у кровати больного и образец передаётся для исследования в лабораторию. / Runyon BA, Antillon MR / Эмпирическая терапия должна состоять из цефалоспорина третьего поколения. Применение аминогликозидов служит противопоказанием из-за большого риска развития нефротоксичности при декомпенсированном циррозе печени./ Cabrera J,/ Лечение антибиотиком должно быть назначено с учётом профиля восприимчивости инфицировавших микроорганизмов. Рекомендуется продолжительность терапии до 5 дней. /Fong TL, Akriviadis EA, / Необходим последующий парацентез, если пациент не отвечает на лечение антибиотиком. Этот парацентез также необходимо документировать , отмечая при этом уменьшение количества нейтрофилов, особенно у пациентов у которых микробная культура не высевается с нейтрофильным асцитом (то есть, ANC > 250/мм3 и при негативной асцитической культуре). Вторичный перитонит, это такой тип перитонита, который возникает из-за перфорации внутреннего органа, и который можно заподозрить, с помощью окраски жидкости по грамму. Определяется полимикробная флора, подсчет нейтрофилов, которых больше чем 10000/мм3. Коричневый цвет появляется из-за разрыва желчного пузыря. Уровень глюкозы меньше чем 50 мг/дЛ, лактатдегидрогеназы больше чем 225 IU/L( выше чем в плазме), и протеина больше 1.0 mg/dL./ Akriviadis EA, Runyon BA: / Пациенты ,у которых общий асцитический белок меньше чем 1 г/дЛ, имели предыдущие эпизоды SBP , недавно перенесшие кровотечение из желудочно-кишечного тракта - имеют увеличенный риск развития спонтанного бактериального перитонита и должны получить профилактическое лечение антибиотиками . Лечение антибиотиком эффективно в снижении случаев возникновения SBP и также рентабельно. /Inadomi J, Sonnenberg/ Хотя подбор антибиотиков к резистентным микроорганизмам и их клиническая значимость до сих пор не определена./Dupeyron C, Mangeney N,/
Гепаторенальный синдром.
Гепаторенальный синдром (HRS) имеет место приблизительно у 10 % госпитализированных пациентов с циррозом печени. . /Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al:/ Диагностические критерии для определения гепаторенального синдрома показаны ниже. В настоящее время признаны две отличные друг от друга формы гепаторенального синдрома. Первый тип HRS определен как быстрое ухудшение почечной функции , которое присутствует фактически у всех пациентов в тяжёлом состоянии, в течение 10 недель после первой атаки. Напротив, тип II HRS имеет злокачественное течение . Продолжительность жизни такого больного несколько месяцев. Главное клиническое проявление типа II HRS-- развитие рефракторного асцита.
Диагностические критерии гепаторенального синдрома .
Основные
# Хроническая или острая болезнь печени с прогрессирующей печёночной недостаточностью и портальной гипертензией.
# Сывороточный креатинин > 1.5 мг/дЛ или креатининовый клиренс 24 часовой < 40 мл/минуту.
# Отсутствие шокового воздействия, продолжающейся бактериальной инфекции, использование нефротоксических препаратов . 4. Отсутствие улучшения после прекращения введения мочегонных средств и расширенного использования инфузионного объема / 1.5л изотонического солевого раствора/ .
# Отсутствие препятствий по мочеполовым путям или паренхиматозной болезни почек.
Вспомогательные
# Объем мочи < 500 mL/d
# Натрий мочи < 10 mEq/L
# Скудный осадок мочи
# Фракционное выделение натрия < 1 %.
Перед постановкой диагноза I типа HRS должны быть исключены другие специфические причины почечной дисфункции , включая окклюзию мочеполовых путей , уменьшение объема циркулирующей крови , ,гломералонефрит, острый тубулярный некроз, вызванная препаратами нефротоксичность./Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: / Мочевой катетер и ультразвуковое исследование почек необходимы для исключения окклюзии. Стимулирование жидкостью 1.5 L изотонического солевого раствора позволяет исключить падение ОЦК . Использование нефротоксических препаратов типа НПВС и аминогликозидов должно быть исключено. У пациентов с прогрессирующей портальной гипертензией уменьшается эффективный внутрисосудистый объем, так что почечная перфузия зависит от простагландиновой вазодилятации. Использование НПВС может привести к уменьшению почечного кровотока и в последующейм к острой почечной недостаточности. /Boyer TD, Zia P, Reynolds TB/ Факторы предрасполагающие к развитию гепаторенального синдрома включают -гипонатремию, активацию ренин-ангиотензин- альдостерон-системы и симпатической нервной системы, снижение среднего показателя артериального давления / Gines A, Escorsell A, Gines P, et al:/ Лечение HRS неутешительно. Почечные вазодилятаторы (допамин, простагландины, аналоги простагландина) , системные вазоконстрикторы (артеренол, октапрессин), и антагонисты почечной вазоконстрикции сосудов (ангиотензин II- рецепторный антагонист, внутрипочечный пентоламин) не принесли ощутимого успеха в изменение HRS. /Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al. / Предварительные данные, однако, позволяют сделать предположение, что комбинация увеличения ОЦК и применения системной вазоконстрикции может помочь больному. Другие способы нефармакологической терапии, типа перитонеовенозного шунтирования, портакавального шунтирования и почечный гемодиализ, как находили исследователи ,не улучшали выживаемость пациентов. Хотя успешное использование TIPS при лечении HRS было описано на малом числе случаев, его роль остается неопределенной .
Энцефалопатия.
От 30 %до 70 % пациентов имеют некоторую степень клинически заметной энцефалопатии . Начальная идентификация энцефалопатии требует строгого подхода, при этом учитывается предшествоваший этому период- особенно недавний запор, обезвоживание, желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, несоблюдение параметров лечения, использование успокоительных средств или транквилизаторов, чрезмерный прием диетического пищевого белка. /Conn может проявляться тонкой неврологической дисфункции и до очевидной комы. Amodio P, Del Piccolo F,/ Сывороточные электролиты, содержание азота мочевины в крови, сывороточный креатинин и полный анализ крови должны быть определены , чтобы найти свидетельство потери крови или сепсиса. Исследование мочи должно быть выполнено, если есть клиническое подозрение в использовании седативного препарата. Асцитическая жидкость должна выпускаться медленно , не допуская развития бактериального перитонита. Обычно течение энцефалопатии отвечает на проводимую терапию в течение 48 часов. Отсутствие результата на терапию должно вызвать у врача поиск новых альтернативных причин тяжелой энцефалопатии - портального тромбоза вены, спонтанного спленоренального шунта или скрытой гепатоцеллюлярной карциномы. Широкое использование TIPS у пациентов с декомпенсированным циррозом печени увеличило частоту появления выраженной энцефалопатии. Ревизия стентов с сокращением его диаметра может уменьшить шунтирующий эффект портопортоковального анастомоза и улучшить когнитивную функцию.
Лечение.
Лечение зависит от идентификации и коррекции любого нарушения; желудочно-кишечное кровотечения из варикозно -расширенных вен пищевода, медикаментозного лечения, дегидратации. / Fessel JM, Conn HO. / Пациентам можно дать лакталозу перорально. Лакталозные клизмы или назогастральное введение зонда могут быть необходимы при коматозных или ступорозных состояниях . Обычная стартовая доза лакталозы даётся перорально от 15 mL до 30 mL каждые 6 - 8 часов, или 300 mL вводится через клизму. Доза подбирается таким образом, чтобы добиться дефекации от 2 до 4 раз в сутки и достичь улучшения общего статуса. Эффект применения лакталозы появляется уже в течение первого дня после начала терапии. Если сожраняется выраженная энцефалопатия , несмотря на увеличение дефекации , к лечению может быть добавлен неомицин. Хотя неомицин, как отмечали , был столь же эффективным как лакталоза в клинических исследованиях, его нефротоксичный и ототоксичный потенциал ограничивает его использование в качестве единственного препарата /Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al обычная суточная доза его составляет 2 - 8 г, назначенная перорально в четырех равных пропорциях .
Ощутимые преимущества не были установлены для препаратов , которые стимулируют метаболическую фиксацию аммиака (орнитин-аспартат, бензоат натрия, L-карнитин) при печеночной энцефалопатии . Существуют противоречивые результаты по использованию аминокислот с разветвленной цепью и это приводит к скептицизму по поводу их использования. /Charlton MR: Branched chains revisited /. Клиническая роль антагониста бензодиазепина еще не определена. Фламезнил может быть эффективен для улучшении неврологического статуса у цирротических пациентов с III или IV степенью энцефалопатии, и помогая в дифференцировке печеночной энцефалопатии. /Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, et alю / Эффект, однако, обычно нестойкий и полное восстановление когнитивных функций является редким явлением. Фламезнил является дорогостоящим препаратом и требует парентерального приёма. Никаких преимуществ не было продемонстрировано ни на уровне субклинической , ни при средней степени тяжести энцефалопатии. / Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al / .
Гепатопульмонарный синдром.
Пациенты, которые жалуются на признаки одышки в покое или затруднения при дыхании, тахипное, или имеют низкую насыщенность гемоглобина крови ,определяемую пульс- оксиметером,- страдают гепатопульмонарным синдромом. Случаи ГПС , как оценивают, составляют 13 % или 15 % у пациентов с хронической болезнью печени. /Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B/ Особенность состоит в том, что кислородонасыщение при гепатопульмонарном синдроме может ухудшиться при компенсированной функции печени. /Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA / . Триаду- хроническое заболевание печени, внутрилегочное расширение сосудов, и повышение альвеолярно-артериального градиента и характеризует гепатопульмонарный синдром /Castro M, Krowka MJ / . Диагностировать у пациентов гепато-пульмонарный синдром очень важно, потому что это влияет на прогноз летальности - в среднем в течение 2.5 лет /Krowka MJ / . Начальная диагностика предполагаемого гепатопульмонарного синдрома включает определение насыщения крови кислородом / измерение PaO2, выполненное у пациента лежащего на спине / . Показатель меньше чем 70 мм Hg характерен для гепатопульмонарного синдрома. / Krowka MJ, Cortese DA/ . Исследование ФВД необходимо для исключения обструктивного синдрома, рентгенограмма органов грудной клетки должна помочь исключить паренхиматозные заболевания легких , такие как инфильтрация или плевральный выпот / который тоже может вызвать гипоксию/ . Диагноз гепатопульмонарного синдрома подтверждается фактом наличия легочной гипертензии, диагностированной с помощью инфузии технеция 99 , легочной ангиографии , контрастной эхокардиографии. /Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ, et al / . Контрастная эхокардиография, как полагают, является самым чувствительным методом, который позволяет обнаружить внутрилегочное сосудистое расширение / Lange PA, Stoller JK/ . Появление контраста (пузырьков или краски ) в левом желудочке , после его появления в правом предсердии , показывает интрапульмонарный шунт.
Лечение пациента с гепатопульмонарным синдромом сложное. Успехи, описанные в ряде случаев, на малом контингенте пациентов ,не были воспроизведены в больших исследованиях. (Krowka MJ, Porayko MK/ . Факторы способствующие обратному развитию синдрома включают - молодой возраст, степень гипоксемии, нормализацию сосудистых нарушений , выявленных на ангиограммах, и хороший ответ на 100%-ый кислород ( PaO2> 200 мм Hg). /Lange PA/ . Пациенты с гепатопульмонарным синдромом ,как было уже отмечено, требуют большей вентиляционной поддержки и более длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. ( Krowka MJ, Porayko MK/.
Остеопороз.
Остеопороз чреват серьезными последствиями . Перелом бедра существенно повышает смертность, а переломы позвоночника могут привести к деформации и болям. У пациентов с хроническими заболеваниями печени увеличивается риск развития остеопороза от разнообразных причин, включая и влияние алкоголя на костную массу, недостаточность питания, витаминную малабсорбцию, сидячий образ жизни, использование кортикостероидов. Jorge-Hernandez JA, Gonzalez-Reimers CE/ . Женщины с клинически доказанным циррозом печени, более вероятно, будут страдать ранней менопаузой и увеличенным риском остеопороза . Курение также увеличивает риск остеопороза.
Все пациенты, которых рассматривают в группе риска по остеопорозу ,должны быть обследованы с использованием костной денситометрии. Пациенты, у которых имеет место остеопороз , должны лечиться кальциевыми добавками. Женщины пременопаузального и постменопаузального периода должны получать гормональную заместительную терапию, если нет противопоказаний. Мужчины должны быть обследованы на гипогонадизм. Использование кортикостероидов должно быть сведенено к минимуму, как у мужчин так и у женщин. Роль бифосфонатов у пациентов с декомпенсированной болезнью печени и остеопорозом пока ещё изучается . Приём флендроната служит противопоказанием для пациентов с варикозным расширением вен пищевода из-за риска развития изъязвления пищевода. de Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ, et al / .
Зуд.
Хотя зуд наиболее типично связан с холестатическими заболеваниями печени, это также часто сопровождает пациентов с декомпенсированным циррозом печени другого происхождения, особенно вследствие гепатита C (HCV).
Как предполагают, существуют два механизма развития кожного зуда. Субъективное усиление кожного зуда обусловлено желчными кислотами которые связываются холестирамином, вовлекая это вещество в метаболический процесс. Последние данные позволяют сделать предлоложение об опиатно-опосредованном механизме, основанном на ( 1) плохой корреляции между зудом и уровнями в сыворотке крови желчных кислот; (2) холестирамин является эффективным для большинства пациентов с зудом; (3) использование опиатов вызывает зуд и у животных; (4) зуд, вызванный плазменными экстрактом от пациентов с холестазом блокируется опиатными антагонистами; (5) опиатные антагонисты показали эффективность против зуда в клинических испытаниях на людях Bergasa NV, Jones EA / . Снижение уровня желчных кислот обычно начинается с применения холестирамина. К счастью, 90 % пациентов отвечают на эту первую фазу терапии. Стартовая доза - 4 г за 30 минут до приёма пищи. Дополнительные 4 грамма должны быть приняты после завтрака. Если нет никакой реакции в течении 3 - 4 дней, ежедневная доза увеличивается на 4 г. Хотя холестирамин эффективен для большинства пациентов с зудом, многие пациенты находят этот препарат горьким и неудобным, чтобы принимать его несколько раз день. Холестирол гидрохлорид - с другой стороны-соединяясь с желчными кислотами, образуя смолу, может быть более приятным по вкусу . Типичная стартовая доза – по 2 мг два раза в день. Доза может быть увеличена на 2 – 4мг в день после месяца лечения , до максимума 16 мг/день. Другие терапевтические схемы включают антигистаминные препараты типа гидроксизина или дифенгидрамина. Доза антигистаминных препаратов должна титроваться по клиническому улучшению и эффекту седатации. Из-за их седативных свойств антигистамины особенно полезны для снятия ночного зуда в дополнение к специфической терапии. Пациентам нужно сообщать об побочных седативных эффектах антигистаминных средств .
Существует огромное количество других терапевтических схем , которые необходимо использовать у тех 10 % пациентов, которые не отвечают на холестирамин. В краткосрочных двойных слепых рандомизированных перекрёстных исследованиях, у пациентов пролеченных рифампицином, значительно снижался зуд Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, et al / . Было эффективным и длительное использование рифампицина, как отмечали некоторые исследователи. Стартовая доза рифампицина до - 150 мг, перорально два раза в день; доза может быть увеличена до 10 мг/кг. Почти 50 % пациентов с зудом отвечают на рифампицин. Результат может быть получен уже на 5 - 7 день, но у большинства пациентов, которые отвечают на терапию, улучшение наступает на 30 день. Из-за неблагоприятного эффекта на костный мозг и токсичность для печени, пациенты должны проводить регулярные анализы крови и печёночные пробы. Эффективность рифампицина может отличаться в зависимости от этиологии заболевания печениWoolf GM, Reynolds TB/ . Появление урсодезоксихолевой кислоты стало важным дополнением в лечении зуда Matsuzaki Y, Tanaka N/ . Хотя основным показанием для лечения зуда является первичный билиарный цирроз печени, этот препарат может снять зуд и при других болезнях печени. Стартовая доза урсодезоксихолевой кислоты - 13 - 15 мг/кг в день. Опиатные антагонисты все чаще используются при лечении рефрактерного зуда. Налоксон - опиатный антагонист, который как показали некоторые исследования, достаточно эффективен в лечении зуда Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL, et al/ . Высокая стоимость и необходимость в непрерывном парентеральном введении ограничили его использование. Налмефин - опиатный антагонист, который принимается перорально - эффективен против зуда Bergasa NV, Schmitt JM/ . Более ранние исследования, однако, сообщили о пациентах, испытывавших признаки синдрома отмены при его использовании. Другой пероральный опиатный антагонист - налтреоксон. Пациенты отмечали существенное уменьшение дневного и ночного зуда и это было доказано при двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC, et al / . Малабсорбция жирорастворимых витаминов часто сопровождает зуд как проявление холестаза. Поэтому протромбиновое время и уровни сывороточного витамина А и D должны быть проверены. Витамин K должен использоваться для коррекции пролонгированного протромбинового времени . Необходимо пероральное замещение витаминов А и D. Типичная доза витамина А - 10 000 - 20 000 единиц ежедневно, витамина D – от 0.5 до 2 μg ежедневно. Чрезмерных доз потребления необходимо избегать.
Литература
Rosen HR, Shackleton CR, Martin P: Indications for and timing of liver transplantation. Med Clin North Am 80:1069–1102, 1996
Carithers RL Jr: Liver transplantation. Liver Transpl Surg 6:122–135, 1999
Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, et al: Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: Results of a prospective controlled trial. Hepatology 22:1171–1174, 1995
Rosen HR, Shackleton CR, Martin P: Indications for and timing of liver transplantation. Med Clin North Am 80:1069–1102, 1996
Van Thiel DH: Liver transplantation: A history of the past and present with a vision of the future. In Maddrey WC, Sorrell MF (eds): Transplantation of the liver, ed 2. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 1–12,
Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al: Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: A report of a national conference organized by the American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases. Liver Transpl Surg 3:628–637, 1997
Carithers RL Jr: Liver transplantation. Liver Transpl Surg 6:122–135, 1999.
Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al: Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: A report of a national conference organized by the American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases. Liver Transpl Surg 3:628–637, 1997
Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: A retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 113:463–472, 1997
Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Guidelines from the Immunization Practices Advisory Committee. Ann Intern Med 111:133–142, 1989 .
Duchini A, Viernes ME, Nyberg LM, et al: Hepatic decompensation in patients with cirrhosis during infection with influenza A. Arch Intern Med 160:113–115, 2000
, Keeffe EB: Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis B and other chronic liver diseases? Am J Gastroenterol 90:201–205, 1995
Vento S, Garofano T, Renzini C, et al: Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 338:286–290, 1998
Keeffe EB, Iwarson S, McMahon BJ, et al: Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Hepatology 27:881–886, 1998
Ko WC, Chuang YC, Huang GC, et al: Infections due to non-O1 Vibrio cholerae in southern Taiwan: Predominance in cirrhotic patients. Clin Infect Dis 27:774–780, 1998
Liaw YF, Tai DI, Chen TJ, et al: Alpha-fetoprotein changes in the course of chronic hepatitis: Relation to bridging hepatic necrosis and hepatocellular carcinoma. Liver 6:133–137, 1986
Poulos JE, Cancio M, Conrad P, et al: Non 0-1 Vibrio cholerae septicemia and culture negative neutrocytic ascites in a patient with chronic liver disease. J Fla Med Assoc 81:676–678, 1994
Runyon BA: Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 146:2259–2261, 1986
Pinzello G, Simonetti RG, Craxi A, et al: Spontaneous bacterial peritonitis: A prospective investigation in predominantly nonalcoholic cirrhotic patients. Hepatology 3:545–549, 1983
Runyon BA: Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 91:1343–1346, 1986
Arroyo V, Gines P, Planas R: Treatment of ascites in cirrhosis: Diuretics, peritoneovenous shunt, and large-volume paracentesis. Gastroenterol Clin North Am 21:237–256, 1992
Runyon BA: Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 27:264–272, 1998
Pockros PJ, Reynolds TB: Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral
edema. Gastroenterology 90:1827–1833, 1986
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Runyon BA: Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 27:264–272, 1998
Antillon MR, Runyon BA: Postparacentesis plasma expansion prevents asymptomatic laboratory abnormalities, but does it have any impact on morbidity or mortality? Gastroenterology 101:1455–1457, 1991
Gines P, Arroyo V, Vargas V, et al: Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N Engl J Med 325:829–835, 1991
Planas R, Gines P, Arroyo V, et al: Dextran-70 versus albumin as plasma expanders in cirrhotic patients with tense ascites treated with total paracentesis: Results of a randomized study. Gastroenterology 99:1736–1744, 1990
Runyon BA: Albumin infusion for spontaneous bacterial peritonitis. Lancet 354:1838–1839, 1999
Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, et al: Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radiographics 13:1185–1210, 1993
Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: A randomized trial. French Group of Clinicians and a Group of Biologists. J Hepatol 25:135–144, 1996
Shiffman ML, Jeffers L, Hoofnagle JH, et al: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of portal hypertension and its complications: A conference sponsored by the National Digestive Diseases Advisory Board. Hepatology 22:1591–1597, 1995
Fessel JM, Conn HO: An analysis of the causes and prevention of hepatic coma. Gastroenterology 62:191, 1972
Kamath PS, McKusick MA: Transvenous intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 111:1700–1705, 1996
Kanterman RY, Darcy MD, Middleton WD, et al: Doppler sonography findings associated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt malfunction. AJR Am J Roentgenol 168:467–472, 1997
Sanyal AJ: The management of the cirrhotic patient after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Semin Gastrointest Dis 8:188–199, 1997
Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al: The natural history of portal hypertension after transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 112:889–898, 1997
Sterling KM, Darcy MD: Stenosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. AJR Am J Roentgenol 168:239–244, 1997
Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts compared with endoscopic sclerotherapy for the prevention of recurrent variceal hemorrhage: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 126:849–857, 1997
Sterling KM, Darcy MD: Stenosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. AJR Am J Roentgenol 168:239–244, 1997
Kamath PS, McKusick MA: Transvenous intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 111:1700–1705, 1996
Kerlan RK Jr, LaBerge JM, Gordon RL, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Current status. AJR Am J Roentgenol 164:1059–1066, 1995
Shiffman ML, Jeffers L, Hoofnagle JH, et al: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of portal hypertension and its complications: A conference sponsored by the National Digestive Diseases Advisory Board. Hepatology 22:1591–1597, 1995
Franco D, Meakins JL, Wu A, et al: Long term results (greater than 5 years) in patients with peritoneovenous shunting for intractable ascites: liver function and cancer mortality. HPB Surg 1989 1:185–191, 1989
Fulenwider JT, Galambos JD, Smith RB 3d, et al: LeVeen vs Denver peritoneovenous shunts for intractable ascites of cirrhosis: A randomized, prospective trial. Arch Surg 121:351–355, 1986
Gines A, Planas R, Angeli P, et al: Treatment of patients with cirrhosis and refractory ascites using LeVeen shunt with titanium tip: Comparison with therapeutic paracentesis. Hepatology 22:124–131, 1995
Greig PD, Langer B, Blendis LM, et al: Complications after peritoneovenous shunting for ascites. Am J Surg 139:125–131, 1980
Hillaire S, Labianca M, Borgonovo G, et al: Peritoneovenous shunting of intractable ascites in patients with cirrhosis: improving results and predictive factors of failure. Surgery 113:373–379, 1993
Linas SL, Schaefer JW, Moore EE, et al: Peritoneovenous shunt in the management of the hepatorenal syndrome. Kidney Int 30:736–740, 1986
Moskovitz M: The peritoneovenous shunt: expectations and reality. Am J Gastroenterol 85:917–929, 1990
Stanley MM, Ochi S, Lee KK, et al: Peritoneovenous shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites. Veterans Administration Cooperative Study on Treatment of Alcoholic Cirrhosis with Ascites. N Engl J Med 321:1632–1638, 1989
Runyon BA: Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710–715, 1990
Runyon BA, Antillon MR, Akriviadis EA, et al: Bedside inoculation of blood culture bottles with ascitic fluid is superior to delayed inoculation in the detection of spontaneous bacterial peritonitis. J Clin Microbiol 28:2811–2812, 1990
Runyon BA, Umland ET, Merlin T: Inoculation of blood culture bottles with ascitic fluid. Improved detection of spontaneous bacterial peritonitis. Arch Intern Med 147:73–75, 1987
Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, et al: Aminoglycoside nephrotoxicity in cirrhosis. Value of urinary beta 2-microglobulin to discriminate functional renal failure from acute tubular damage. Gastroenterology 82:97–105, 1982
Moore RD, Smith CR, Lietman PS: Increased risk of renal dysfunction due to interaction of liver disease and aminoglycosides. Am J Med 80:1093–1097, 1986
Fong TL, Akriviadis EA, Runyon BA, et al: Polymorphonuclear cell count response and duration of antibiotic therapy in spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 9:423–426, 1989
Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al: Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 100:1737–1742, 1991
Akriviadis EA, Runyon BA: Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 98:127–133, 1990
Runyon BA, Hoefs JC: Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology 4:447–450, 1984
Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al: Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous Akriviadis EA, Runyon BA: Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 98:127–133, 1990
Runyon BA, Hoefs JC: Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology 4:447–450, 1984
bacterial peritonitis: A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 100:1737–1742, 1991
Toledo C, Salmeron JM, Rimola A, et al: Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime. Hepatology 17:251–257, 1993
Runyon BA: Albumin infusion for spontaneous bacterial peritonitis. Lancet 354:1838–1839, 1999
Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al: Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Eng J Med 341:403–409, 1999 ascites. Gastroenterology 104:1133–1138, 1993
Blaise M, Pateron D, Trinchet JC, et al: Systemic antibiotic therapy prevents bacterial injections in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 20:34–38, 1994
Llach J, Rimola A, Navasa M, et al: Incidence and predictive factors of first episode of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis with ascites: relevance of ascitic fluid protein concentration. Hepatology 16:724–727, 1992
Pauwels A, Mostefa-Kara N, Debenes B, et al: Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in cirrhotic patients with a high risk of infection. Hepatology 24:802–806, 1996
Soriano G, Guarner C, Tomas A, et al: Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhosis with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 103:1267–1272, 1992
Tito L, Rimola A, Gines P, et al: Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 8:21–31, 1988
Wang SS, Tsai YT, Lee SD, et al: Spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B-related cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 101:545–549, 1991
Inadomi J, Sonnenberg A: Cost-analysis of prophylactic antibiotics in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 114:1289–1294, 1997
Younossi ZM, McHutchison JG, Ganiats TG: An economic analysis of norfloxacin prophylaxis against spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol 27:295–298, 1997,
Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L, et al: Rapid emergence of quinolone resistance in cirrhotic patients treated with norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 38:340–344, 1994
Gines P, Rimola A, Planas R, et al: Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: Results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 12:716–724, 1990
Grange JD, Roulot D, Pelletier G, et al: Norfloxacin primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites: A double-blind randomized trial. J Hepatol 29:430–436, 1998
Llovet JM, Rodriguez-Iglesias P, Moitinho E, et al: Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis undergoing selective intestinal decontamination: A retrospective study of 229 spontaneous bacterial peritonitis episodes. J Hepatol 26:88–95, 1997
Novella M, Sola R, Soriano G, et al: Continuous versus inpatient prophylaxis of the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with norfloxacin. Hepatology 25:532–536, 1997
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Reynolds TB, Lieberman FL, Redeker AG: Functional renal failure with cirrhosis. The effect of plasma expansion therapy. Medicine (Baltimore) 46:191–196, 1967
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al: Hepatorenal syndrome. New perspectives in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 153:1957–1967, 1993
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al: Hepatorenal syndrome. New perspectives in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 153:1957–1967, 1993
Boyer TD, Zia P, Reynolds TB: Effect of indomethacin and prostaglandin A1 on renal function and plasma renin activity in alcoholic liver disease. Gastroenterology 77:215–222, 1979
Zipser RD, Hoefs JC, Speckart PF, et al: Prostaglandins: Modulators of renal function and pressor resistance in chronic liver disease. J Clin Endocrinol Metab 48:895–900, 1979
Zipser RD, Kerlin P, Hoefs JC, et al: Renal kallikrein excretion in alcoholic cirrhosis: Relationship to other vasoactive systems. Am J Gastroenterol 75:183–187, 1981 Gines A, Escorsell A, Gines P, et al: Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 105:229–236, 1993
Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al: Hepatorenal syndrome. New perspectives in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 153:1957–1967, 1993
Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 28:416–422, 1998
Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al: Clinical features and survival of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatology 29:1662–1667, 1999 Blei AT: Hepatic encephalopathy. In Bircher J, Benhamou JP,
McIntyre N, Rizzetto M, Rodes J (eds): Oxford Textbook of Clinical Hepatology, ed 2. Oxford, Oxford University Press, 1999, pp 765–786
Quero JC, Schalm SW: Subclinical hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 16:321–328, 1996
Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. Gastroenterology 72:573–583, 1977
Ferenci P, Herneth A, Steindal P: Newer approaches to therapy of hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 16:329–338, 1996
Fessel JM, Conn HO: An analysis of the causes and prevention of hepatic coma. Gastroenterology 62:191, 1972
Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. Gastroenterology 72:573–583, 1977
Charlton MR: Branched chains revisited. Gastroenterology 111:252–255, 1996
Naylor CD, O'Rourke K, Detsky AS, et al: Parenteral nutrition with branched-chain amino acids in hepatic encephalopathy: A meta-analysis. Gastroenterology 97:1033–1042, 1989
Kanematsu T, Koyanagi N, Matsumata T, et al: Lack of preventive effect of branched-chain amino acid solution on postoperative hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: A randomized, prospective trial. Surgery 104:482–488, 1988
Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, et al: Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis: an Italian multicenter double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Hepatology 28:374–378, 1998
Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, et al: Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis
Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al: Clinical features and survival of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatology 29:1662–1667, 1999
Cadranel JF, el Younsi M, Pidoux B, et al: Flumazenil therapy for hepatic encephalopathy in cirrhotic patients: A double-blind pragmatic randomized, placebo study. Eur J Gastroenterol Hepatol 7:325–329, 1995
Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B: Frequency and significance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 70:516–519, 1992
Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, et al: Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates: Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest 97:1165–1170, 1990
Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B: Frequency and significance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 70:516–519, 1992
Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, et al: Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates: Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest 97:1165–1170, 1990
Castro M, Krowka MJ: Hepatopulmonary syndrome: A pulmonary vascular complication of liver disease. Clin Chest Med 17:35–48, 1996
Krowka MJ, Cortese DA: Pulmonary aspects of liver disease and liver transplantation. Clin Chest Med 10:593–616, 1989
Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med 122:521–529, 1995 Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ, et al:
Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an indication for liver transplantation: Case reports and literature review. Mayo Clin Proc 72:44–53, 1997
Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med 122:521–529, 1995
Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome: Effect of liver transplantation. Clin Chest Med 17:115–124, 1996
Hernandez JA, Gonzalez-Reimers CE, Torres-Ramirez A, et al: Bone changes in alcoholic liver cirrhosis: A histomorphometrical analysis of 52 cases. Dig Dis Sci 33:1089–1095, 1988
Monegal A, Navasa M, Guanabens N, et al: Osteoporosis and bone mineral metabolism disorders in cirrhotic patients referred for orthotopic liver transplantation. Calcif Tissue Int 60:148–154, 1997
de Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ, et al: Esophagitis associated with the use of alendronate. N Engl J Med 335:1016–1021, 1996
Maconi G, Porro GB: Multiple ulcerative esophagitis caused by alendronate. Am J Gastroenterol 90:1889–1890, 1995
. Bergasa NV, Jones EA: Management of the pruritus of cholestasis: Potential role of opiate antagonists. Am J Gastroenterol 86:1404–1412, 1991.
Bergasa NV, Jones EA: The pruritus of cholestasis. Semin Liver Dis 13:319–327, 1993
Bergasa NV, Jones EA: The pruritus of cholestasis: Potential pathogenic and therapeutic implications of opioids. Gastroenterology 108:1582–1558, 1995
Gines A, Escorsell A, Gines P, et al: Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 105:229–236, 1993
Jones EA, Bergasa NV: The pruritus of cholestasis: from bile acids to opiate agonists. Hepatology 11:884–887, 1990 Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, et al: Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radiographics 13:1185–1210, 1993
Planas R, Gines P, Arroyo V, et al: Dextran-70 versus albumin as plasma expanders in cirrhotic patients with tense ascites treated with total paracentesis: Results of a randomized study.
Gastroenterology 99:1736–1744, 1990 Woolf GM, Reynolds TB: Failure of rifampin to relieve pruritus in chronic liver disease. J Clin Gastroenterol 12:174–177, 1990
Matsuzaki Y, Tanaka N, Osuga T, et al: Improvement of biliary enzyme levels and itching as a result of long-term administration of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 85:15–23, 1990
Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL, et al: Effects of naloxone infusions in patients with the pruritus of cholestasis: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 123:161–167, 1995
Bergasa NV, Talbot TL, Alling DW, et al: A controlled trial of naloxone infusions for the pruritus of chronic cholestasis. Gastroenterology 102:544–549, 1992
Bergasa NV, Schmitt JM, Talbot TL, et al: Open-label trial of oral nalmefene therapy for the pruritus of cholestasis. Hepatology 27:679–684, 1998
Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC, et al: Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: A double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 113:1264–1269, 1997
Saab S. ,Han S-H ,Martin P LIVER TRANSPLANTATION Selection, Listing Criteria, and Preoperative Management Clinics in Liver Disease2000 V-4 • N- 3 •
Runyon BA: Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 146:2259–2261, 1986/
Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: A retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 113:463–472, 1997
Duchini A, Viernes ME, Nyberg LM, et al: Hepatic decompensation in patients with cirrhosis during infection with influenza A. Arch Intern Med 160:113–115, 2000,
Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. Gastroenterology 72:573–583, 1977
Врач-кардиолог инфарктного отделения, г.Минск
В 1997 в Соединенных Штатах от заболеваний печени погибло больше чем 25 000 человек и эта патология стала 10-ой ведущей причиной смертности. Помимо уменьшения продолжительности жизни, прогрессирование течения заболевания также значительно снижает качество жизни пациента. Rosen HR/ При декомпенсированном заболевании печени до недавнего времени терапия прежде всего была симптоматическая. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) теперь предлагается как операция выбора при терминальной стадии заболевания печени. Хотя диагноз цирроза печени несёт с собой нагрузочный потенциал главных осложнений болезни печени, прогноз хорошо -компенсированного цирроза печени фактически не так уж и плох. Fattovic и другие отметили, что при хорошо компенсированном циррозе печени развитие осложнений типа асцита и кровоизлияния из варикозных вен пищевода в среднем развивается через 10 лет и даже не всегда. Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: 1997/ Курение должно быть недвусмысленно запрещено. Если злоупотребление алкоголя было установленным фактором в развитии болезни печени ,больным предлагают курс анонимной реабилитации . Необходима должная оценка выздоровления от алкоголизма после проведенного курса . Пациенты должны получить вакцину против пневмококков ,столбняка и дифтерии. Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Guidelines from the Immunization Practices Advisory Committee. Ann Intern Med 111:133–142, 1989 . Недавно сообщалось, что грипп А - инфекция может привести к декомпенсации печени у пациентов с хроническими заболеваниями печени, Duchini A, Viernes ME, Nyberg LM, et al, так что разумно рекомендовать ежегодную вакцину против гриппа. Восприимчивые люди все более и более иммунизируются против гепатита A и B из-за увеличения тяжести острого вирусного гепатита / у пациентов с существовавшем ранее заболеванием печени/ Keeffe EB / .Пациенты должны избегать употребления плохо обработанной пищи из-за риска развития инфекции Vibrio vulnificus, которая может вызывать фатальные случаи у пациентов с хронической болезнью печени//Ko WC, Chuang YC, Huang GC, et al: /
Асцит является одним из кардинальных симптомов декомпенсации цирроза печени, и это - одна из самых трудных проблем . Каждому пациенту с асцитом должен был выполнен диагностический парацентез, который позволяет охарактеризовать асц . жидкость. /Runyon BA/ Уместно включать измерение градиента альбумина в асц.жидкости и сыворотки крови, чтобы подтвердить асцит, обусловленный портальной гипертензией. Определить количество клеток в асцитической жидкости, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит( SBP), который может протекать бессимптомно у пациентов с циррозом печени . /Pinzello G, Simonetti RG, / Начальная терапия цирротического асцита включает ограничение соли, но ограничение соли эффективно меньше чем у 20 % пациентов. Поэтому становится необходимым условием использование мочегонных препаратов./ Arroyo V, Gines P, / Ограничение жидкости рекомендуется только если сывороточный натрий меньше чем 120 мЕк/Л. /Arroyo V, Gines/ Нужно избегать быстрой коррекции гипонатремии, потому что это может вовлечь в патогенез, вызывая миелинизацию, Варолеев мост.
Спиронолактон часто используется один или в совместно с фуросемидом, с начальными дозировками по 100 мг спиронолактона и фуросемида по 40 мг. Дозировки могут титроваться по мере необходимости, чтобы достигнуть адекватного выделения натрия с мочой. Пациенты без периферического отёка могут безболезненно терять до 300 - 500 г массы тела в день. Пациенты с периферическим отёком могут терять за сутки от 1000 и 2000 г МТ в день, потому что на периферический отёк оказывают большое влияние почки. //Pockros PJ,/ У некоторых пациенов может нарастать асцит, несмотря на увеличение дозуы спиронолоктона и фуросемида. Дополнительное назначение по 25 мг/ в день /стартовая доза) гидрохлоротиазида может помочь вызвать диурез у этих пациентов. Электролиты, азот, мочевина крови, и сывороточный креатинин должны постоянно проверяться, в то время когда пациент находится на мочегонной терапии. Использование мочегонных средств должно быть прекращено, если сывороточный натрий падает ниже 120 мЕк/Л, или если креатинин повышается более чем 2 мг/дЛ. Гипонатремия отражает избыток свободной воды и не должна лечиться применением гипертонической солевой инфузии.
Если имеет место гинекомастия обусловленная альдактоном, используются альтернативные мочегонные средства , включающие амилорид или триамтерен. Более короткий промежуток полураспада в организме ( приблизительно 10 часов) амилорида и триамтерена облегчают титрование их дозировки, в отличие от более длительного периода полураспада спиронолактона (4 - 5 дней). Использование фуросемида может сопровождаться мышечными спазмами , также как от других мочегонных средств. Хотя точный механизм пока неизвестен, однако блокаторы кальциевого канала и бензодиазепин могут быть полезны для снятия этих судорог. Пациенты, страдающие аллергией на сульфониламидные препараты, могут использовать этакриновую кислоту вместо фуросемида. Агрессивного внутривенного введения диуретиков или резких изменений их дозировок нужно избегать, потому что они могут вызвать нарушение электролитного статуса , усугубить гепаторенальный синдром и энцефалопатию.
Рефрактерный асцит.
Рефрактерный асцит - это разновидность асцита, когда нельзя получить эффективный диурез у пациента , несмотря на ограничение соли и применение мочегонных средств даже в высоких дозировках - из-за электролитных нарушений или почечной недостаточности. Резистентный асцит встречается меньше чем у 10 % цирротических пациентов с асцитом. /Arroyo V, Gines P,/ Очень важно исключить другие причины почечной дисфункции, такие как использование нестероидных противосполительных препаратов (NSAIDs). Чтобы подтвердить ограничение соли и эффективность проводимой диуретической терапии, надо посчитать суточный диурез . Runyon BA: / Повторный парацетез всегда считается трудоёмким, тяжелым, и может привести к чрезмерной потере белка. Однако, хорошее соотношение диетического потребление натрия и адекватная мочегонная терапия, может продлить время между повторными крупнообъёмными парацентезами через каждые 2 или 3 недели. Потребность в более частых парацентезах позволяет сделать предположение, что имеет место несоблюдение медицинских или диетических условий. Есть в настоящее время небольшие данные, подтверждающие использование парацентезов в расширенных объемах. Не отмечено никаких различий в смертности или заболеваемости между группами, которые имели или не имели большие объёмы жидкости в животе./ Antillon MR, Runyon BA:/ Популярность трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), привела к его более частому использованию у пациентов с резистентным асцитом. Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании парацентеза при большом накоплении жидкости. Внутрипеченочный портосистемный шунт, однако, эквивалентно неселективному портосистемному шунту , может привести к существенному сокращению гепатоцеллюлярного резерва. Внутрипеченочный портосистеминый шунт, нельзя обычно рекомендовать для всех цирротических пациентов, потому что заболеваемость и смертность могут фактически быть увеличены при Child-Pugh классе C. У пациентов , которым был поставлен TIPS, заболеваемость и смертность возрастает, по сравнению с пациентами , которым выполняется повторный парацентез. /Freedman AM, Sanyal AJ, / Печеночная энцефалопатия, в частности может стать тяжелой именно у этой категории пациентов. Абсолютные и относительные противопоказания упомянуты ниже. После постановки TIPS рекомендуется постоянное наблюдение за стенозиррванием шунта с помощью ультразвукового допплера. /Fessel JM, Conn HO: / Перитонеовеноозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом LeVeen и Denver. Функция шунта осуществляется путем передачи асцитической жидкости через подкожные трубы во внутригрудное сосудистое пространство. Денвер- шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является давольно высокой и достигает от 5 % до 30 %. /Franco D, Meakins JL, Wu A, et al:/
Спонтанный бактериальный перитонит : терапия.
Cпонтанный бактериальный перитонит /SBP/ должен подозреваться у любого пациента с асцитом, у которого имеет место острое клиническое ухудшение, потому что классические признаки перитонита типа лихорадки, озноба и боли в брюшной полости могут отсутствовать. /Runyon BA: / Терапия должна быть назначена, как только диагностический прокол подтверждает диагноз спонтанного бактериального перитонита. SBP определяется на основании абсолютного количества нейтрофилов (ANC), которых должно быть больше чем 250/мм3. Посев микробиологической культуры проводится в лабораторной посуде у кровати больного и образец передаётся для исследования в лабораторию. / Runyon BA, Antillon MR / Эмпирическая терапия должна состоять из цефалоспорина третьего поколения. Применение аминогликозидов служит противопоказанием из-за большого риска развития нефротоксичности при декомпенсированном циррозе печени./ Cabrera J,/ Лечение антибиотиком должно быть назначено с учётом профиля восприимчивости инфицировавших микроорганизмов. Рекомендуется продолжительность терапии до 5 дней. /Fong TL, Akriviadis EA, / Необходим последующий парацентез, если пациент не отвечает на лечение антибиотиком. Этот парацентез также необходимо документировать , отмечая при этом уменьшение количества нейтрофилов, особенно у пациентов у которых микробная культура не высевается с нейтрофильным асцитом (то есть, ANC > 250/мм3 и при негативной асцитической культуре). Вторичный перитонит, это такой тип перитонита, который возникает из-за перфорации внутреннего органа, и который можно заподозрить, с помощью окраски жидкости по грамму. Определяется полимикробная флора, подсчет нейтрофилов, которых больше чем 10000/мм3. Коричневый цвет появляется из-за разрыва желчного пузыря. Уровень глюкозы меньше чем 50 мг/дЛ, лактатдегидрогеназы больше чем 225 IU/L( выше чем в плазме), и протеина больше 1.0 mg/dL./ Akriviadis EA, Runyon BA: / Пациенты ,у которых общий асцитический белок меньше чем 1 г/дЛ, имели предыдущие эпизоды SBP , недавно перенесшие кровотечение из желудочно-кишечного тракта - имеют увеличенный риск развития спонтанного бактериального перитонита и должны получить профилактическое лечение антибиотиками . Лечение антибиотиком эффективно в снижении случаев возникновения SBP и также рентабельно. /Inadomi J, Sonnenberg/ Хотя подбор антибиотиков к резистентным микроорганизмам и их клиническая значимость до сих пор не определена./Dupeyron C, Mangeney N,/
Гепаторенальный синдром.
Гепаторенальный синдром (HRS) имеет место приблизительно у 10 % госпитализированных пациентов с циррозом печени. . /Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al:/ Диагностические критерии для определения гепаторенального синдрома показаны ниже. В настоящее время признаны две отличные друг от друга формы гепаторенального синдрома. Первый тип HRS определен как быстрое ухудшение почечной функции , которое присутствует фактически у всех пациентов в тяжёлом состоянии, в течение 10 недель после первой атаки. Напротив, тип II HRS имеет злокачественное течение . Продолжительность жизни такого больного несколько месяцев. Главное клиническое проявление типа II HRS-- развитие рефракторного асцита.
Диагностические критерии гепаторенального синдрома .
Основные
# Хроническая или острая болезнь печени с прогрессирующей печёночной недостаточностью и портальной гипертензией.
# Сывороточный креатинин > 1.5 мг/дЛ или креатининовый клиренс 24 часовой < 40 мл/минуту.
# Отсутствие шокового воздействия, продолжающейся бактериальной инфекции, использование нефротоксических препаратов . 4. Отсутствие улучшения после прекращения введения мочегонных средств и расширенного использования инфузионного объема / 1.5л изотонического солевого раствора/ .
# Отсутствие препятствий по мочеполовым путям или паренхиматозной болезни почек.
Вспомогательные
# Объем мочи < 500 mL/d
# Натрий мочи < 10 mEq/L
# Скудный осадок мочи
# Фракционное выделение натрия < 1 %.
Перед постановкой диагноза I типа HRS должны быть исключены другие специфические причины почечной дисфункции , включая окклюзию мочеполовых путей , уменьшение объема циркулирующей крови , ,гломералонефрит, острый тубулярный некроз, вызванная препаратами нефротоксичность./Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: / Мочевой катетер и ультразвуковое исследование почек необходимы для исключения окклюзии. Стимулирование жидкостью 1.5 L изотонического солевого раствора позволяет исключить падение ОЦК . Использование нефротоксических препаратов типа НПВС и аминогликозидов должно быть исключено. У пациентов с прогрессирующей портальной гипертензией уменьшается эффективный внутрисосудистый объем, так что почечная перфузия зависит от простагландиновой вазодилятации. Использование НПВС может привести к уменьшению почечного кровотока и в последующейм к острой почечной недостаточности. /Boyer TD, Zia P, Reynolds TB/ Факторы предрасполагающие к развитию гепаторенального синдрома включают -гипонатремию, активацию ренин-ангиотензин- альдостерон-системы и симпатической нервной системы, снижение среднего показателя артериального давления / Gines A, Escorsell A, Gines P, et al:/ Лечение HRS неутешительно. Почечные вазодилятаторы (допамин, простагландины, аналоги простагландина) , системные вазоконстрикторы (артеренол, октапрессин), и антагонисты почечной вазоконстрикции сосудов (ангиотензин II- рецепторный антагонист, внутрипочечный пентоламин) не принесли ощутимого успеха в изменение HRS. /Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al. / Предварительные данные, однако, позволяют сделать предположение, что комбинация увеличения ОЦК и применения системной вазоконстрикции может помочь больному. Другие способы нефармакологической терапии, типа перитонеовенозного шунтирования, портакавального шунтирования и почечный гемодиализ, как находили исследователи ,не улучшали выживаемость пациентов. Хотя успешное использование TIPS при лечении HRS было описано на малом числе случаев, его роль остается неопределенной .
Энцефалопатия.
От 30 %до 70 % пациентов имеют некоторую степень клинически заметной энцефалопатии . Начальная идентификация энцефалопатии требует строгого подхода, при этом учитывается предшествоваший этому период- особенно недавний запор, обезвоживание, желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, несоблюдение параметров лечения, использование успокоительных средств или транквилизаторов, чрезмерный прием диетического пищевого белка. /Conn может проявляться тонкой неврологической дисфункции и до очевидной комы. Amodio P, Del Piccolo F,/ Сывороточные электролиты, содержание азота мочевины в крови, сывороточный креатинин и полный анализ крови должны быть определены , чтобы найти свидетельство потери крови или сепсиса. Исследование мочи должно быть выполнено, если есть клиническое подозрение в использовании седативного препарата. Асцитическая жидкость должна выпускаться медленно , не допуская развития бактериального перитонита. Обычно течение энцефалопатии отвечает на проводимую терапию в течение 48 часов. Отсутствие результата на терапию должно вызвать у врача поиск новых альтернативных причин тяжелой энцефалопатии - портального тромбоза вены, спонтанного спленоренального шунта или скрытой гепатоцеллюлярной карциномы. Широкое использование TIPS у пациентов с декомпенсированным циррозом печени увеличило частоту появления выраженной энцефалопатии. Ревизия стентов с сокращением его диаметра может уменьшить шунтирующий эффект портопортоковального анастомоза и улучшить когнитивную функцию.
Лечение.
Лечение зависит от идентификации и коррекции любого нарушения; желудочно-кишечное кровотечения из варикозно -расширенных вен пищевода, медикаментозного лечения, дегидратации. / Fessel JM, Conn HO. / Пациентам можно дать лакталозу перорально. Лакталозные клизмы или назогастральное введение зонда могут быть необходимы при коматозных или ступорозных состояниях . Обычная стартовая доза лакталозы даётся перорально от 15 mL до 30 mL каждые 6 - 8 часов, или 300 mL вводится через клизму. Доза подбирается таким образом, чтобы добиться дефекации от 2 до 4 раз в сутки и достичь улучшения общего статуса. Эффект применения лакталозы появляется уже в течение первого дня после начала терапии. Если сожраняется выраженная энцефалопатия , несмотря на увеличение дефекации , к лечению может быть добавлен неомицин. Хотя неомицин, как отмечали , был столь же эффективным как лакталоза в клинических исследованиях, его нефротоксичный и ототоксичный потенциал ограничивает его использование в качестве единственного препарата /Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al обычная суточная доза его составляет 2 - 8 г, назначенная перорально в четырех равных пропорциях .
Ощутимые преимущества не были установлены для препаратов , которые стимулируют метаболическую фиксацию аммиака (орнитин-аспартат, бензоат натрия, L-карнитин) при печеночной энцефалопатии . Существуют противоречивые результаты по использованию аминокислот с разветвленной цепью и это приводит к скептицизму по поводу их использования. /Charlton MR: Branched chains revisited /. Клиническая роль антагониста бензодиазепина еще не определена. Фламезнил может быть эффективен для улучшении неврологического статуса у цирротических пациентов с III или IV степенью энцефалопатии, и помогая в дифференцировке печеночной энцефалопатии. /Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, et alю / Эффект, однако, обычно нестойкий и полное восстановление когнитивных функций является редким явлением. Фламезнил является дорогостоящим препаратом и требует парентерального приёма. Никаких преимуществ не было продемонстрировано ни на уровне субклинической , ни при средней степени тяжести энцефалопатии. / Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al / .
Гепатопульмонарный синдром.
Пациенты, которые жалуются на признаки одышки в покое или затруднения при дыхании, тахипное, или имеют низкую насыщенность гемоглобина крови ,определяемую пульс- оксиметером,- страдают гепатопульмонарным синдромом. Случаи ГПС , как оценивают, составляют 13 % или 15 % у пациентов с хронической болезнью печени. /Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B/ Особенность состоит в том, что кислородонасыщение при гепатопульмонарном синдроме может ухудшиться при компенсированной функции печени. /Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA / . Триаду- хроническое заболевание печени, внутрилегочное расширение сосудов, и повышение альвеолярно-артериального градиента и характеризует гепатопульмонарный синдром /Castro M, Krowka MJ / . Диагностировать у пациентов гепато-пульмонарный синдром очень важно, потому что это влияет на прогноз летальности - в среднем в течение 2.5 лет /Krowka MJ / . Начальная диагностика предполагаемого гепатопульмонарного синдрома включает определение насыщения крови кислородом / измерение PaO2, выполненное у пациента лежащего на спине / . Показатель меньше чем 70 мм Hg характерен для гепатопульмонарного синдрома. / Krowka MJ, Cortese DA/ . Исследование ФВД необходимо для исключения обструктивного синдрома, рентгенограмма органов грудной клетки должна помочь исключить паренхиматозные заболевания легких , такие как инфильтрация или плевральный выпот / который тоже может вызвать гипоксию/ . Диагноз гепатопульмонарного синдрома подтверждается фактом наличия легочной гипертензии, диагностированной с помощью инфузии технеция 99 , легочной ангиографии , контрастной эхокардиографии. /Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ, et al / . Контрастная эхокардиография, как полагают, является самым чувствительным методом, который позволяет обнаружить внутрилегочное сосудистое расширение / Lange PA, Stoller JK/ . Появление контраста (пузырьков или краски ) в левом желудочке , после его появления в правом предсердии , показывает интрапульмонарный шунт.
Лечение пациента с гепатопульмонарным синдромом сложное. Успехи, описанные в ряде случаев, на малом контингенте пациентов ,не были воспроизведены в больших исследованиях. (Krowka MJ, Porayko MK/ . Факторы способствующие обратному развитию синдрома включают - молодой возраст, степень гипоксемии, нормализацию сосудистых нарушений , выявленных на ангиограммах, и хороший ответ на 100%-ый кислород ( PaO2> 200 мм Hg). /Lange PA/ . Пациенты с гепатопульмонарным синдромом ,как было уже отмечено, требуют большей вентиляционной поддержки и более длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. ( Krowka MJ, Porayko MK/.
Остеопороз.
Остеопороз чреват серьезными последствиями . Перелом бедра существенно повышает смертность, а переломы позвоночника могут привести к деформации и болям. У пациентов с хроническими заболеваниями печени увеличивается риск развития остеопороза от разнообразных причин, включая и влияние алкоголя на костную массу, недостаточность питания, витаминную малабсорбцию, сидячий образ жизни, использование кортикостероидов. Jorge-Hernandez JA, Gonzalez-Reimers CE/ . Женщины с клинически доказанным циррозом печени, более вероятно, будут страдать ранней менопаузой и увеличенным риском остеопороза . Курение также увеличивает риск остеопороза.
Все пациенты, которых рассматривают в группе риска по остеопорозу ,должны быть обследованы с использованием костной денситометрии. Пациенты, у которых имеет место остеопороз , должны лечиться кальциевыми добавками. Женщины пременопаузального и постменопаузального периода должны получать гормональную заместительную терапию, если нет противопоказаний. Мужчины должны быть обследованы на гипогонадизм. Использование кортикостероидов должно быть сведенено к минимуму, как у мужчин так и у женщин. Роль бифосфонатов у пациентов с декомпенсированной болезнью печени и остеопорозом пока ещё изучается . Приём флендроната служит противопоказанием для пациентов с варикозным расширением вен пищевода из-за риска развития изъязвления пищевода. de Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ, et al / .
Зуд.
Хотя зуд наиболее типично связан с холестатическими заболеваниями печени, это также часто сопровождает пациентов с декомпенсированным циррозом печени другого происхождения, особенно вследствие гепатита C (HCV).
Как предполагают, существуют два механизма развития кожного зуда. Субъективное усиление кожного зуда обусловлено желчными кислотами которые связываются холестирамином, вовлекая это вещество в метаболический процесс. Последние данные позволяют сделать предлоложение об опиатно-опосредованном механизме, основанном на ( 1) плохой корреляции между зудом и уровнями в сыворотке крови желчных кислот; (2) холестирамин является эффективным для большинства пациентов с зудом; (3) использование опиатов вызывает зуд и у животных; (4) зуд, вызванный плазменными экстрактом от пациентов с холестазом блокируется опиатными антагонистами; (5) опиатные антагонисты показали эффективность против зуда в клинических испытаниях на людях Bergasa NV, Jones EA / . Снижение уровня желчных кислот обычно начинается с применения холестирамина. К счастью, 90 % пациентов отвечают на эту первую фазу терапии. Стартовая доза - 4 г за 30 минут до приёма пищи. Дополнительные 4 грамма должны быть приняты после завтрака. Если нет никакой реакции в течении 3 - 4 дней, ежедневная доза увеличивается на 4 г. Хотя холестирамин эффективен для большинства пациентов с зудом, многие пациенты находят этот препарат горьким и неудобным, чтобы принимать его несколько раз день. Холестирол гидрохлорид - с другой стороны-соединяясь с желчными кислотами, образуя смолу, может быть более приятным по вкусу . Типичная стартовая доза – по 2 мг два раза в день. Доза может быть увеличена на 2 – 4мг в день после месяца лечения , до максимума 16 мг/день. Другие терапевтические схемы включают антигистаминные препараты типа гидроксизина или дифенгидрамина. Доза антигистаминных препаратов должна титроваться по клиническому улучшению и эффекту седатации. Из-за их седативных свойств антигистамины особенно полезны для снятия ночного зуда в дополнение к специфической терапии. Пациентам нужно сообщать об побочных седативных эффектах антигистаминных средств .
Существует огромное количество других терапевтических схем , которые необходимо использовать у тех 10 % пациентов, которые не отвечают на холестирамин. В краткосрочных двойных слепых рандомизированных перекрёстных исследованиях, у пациентов пролеченных рифампицином, значительно снижался зуд Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, et al / . Было эффективным и длительное использование рифампицина, как отмечали некоторые исследователи. Стартовая доза рифампицина до - 150 мг, перорально два раза в день; доза может быть увеличена до 10 мг/кг. Почти 50 % пациентов с зудом отвечают на рифампицин. Результат может быть получен уже на 5 - 7 день, но у большинства пациентов, которые отвечают на терапию, улучшение наступает на 30 день. Из-за неблагоприятного эффекта на костный мозг и токсичность для печени, пациенты должны проводить регулярные анализы крови и печёночные пробы. Эффективность рифампицина может отличаться в зависимости от этиологии заболевания печениWoolf GM, Reynolds TB/ . Появление урсодезоксихолевой кислоты стало важным дополнением в лечении зуда Matsuzaki Y, Tanaka N/ . Хотя основным показанием для лечения зуда является первичный билиарный цирроз печени, этот препарат может снять зуд и при других болезнях печени. Стартовая доза урсодезоксихолевой кислоты - 13 - 15 мг/кг в день. Опиатные антагонисты все чаще используются при лечении рефрактерного зуда. Налоксон - опиатный антагонист, который как показали некоторые исследования, достаточно эффективен в лечении зуда Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL, et al/ . Высокая стоимость и необходимость в непрерывном парентеральном введении ограничили его использование. Налмефин - опиатный антагонист, который принимается перорально - эффективен против зуда Bergasa NV, Schmitt JM/ . Более ранние исследования, однако, сообщили о пациентах, испытывавших признаки синдрома отмены при его использовании. Другой пероральный опиатный антагонист - налтреоксон. Пациенты отмечали существенное уменьшение дневного и ночного зуда и это было доказано при двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC, et al / . Малабсорбция жирорастворимых витаминов часто сопровождает зуд как проявление холестаза. Поэтому протромбиновое время и уровни сывороточного витамина А и D должны быть проверены. Витамин K должен использоваться для коррекции пролонгированного протромбинового времени . Необходимо пероральное замещение витаминов А и D. Типичная доза витамина А - 10 000 - 20 000 единиц ежедневно, витамина D – от 0.5 до 2 μg ежедневно. Чрезмерных доз потребления необходимо избегать.
Литература
Rosen HR, Shackleton CR, Martin P: Indications for and timing of liver transplantation. Med Clin North Am 80:1069–1102, 1996
Carithers RL Jr: Liver transplantation. Liver Transpl Surg 6:122–135, 1999
Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, et al: Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: Results of a prospective controlled trial. Hepatology 22:1171–1174, 1995
Rosen HR, Shackleton CR, Martin P: Indications for and timing of liver transplantation. Med Clin North Am 80:1069–1102, 1996
Van Thiel DH: Liver transplantation: A history of the past and present with a vision of the future. In Maddrey WC, Sorrell MF (eds): Transplantation of the liver, ed 2. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 1–12,
Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al: Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: A report of a national conference organized by the American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases. Liver Transpl Surg 3:628–637, 1997
Carithers RL Jr: Liver transplantation. Liver Transpl Surg 6:122–135, 1999.
Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al: Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: A report of a national conference organized by the American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases. Liver Transpl Surg 3:628–637, 1997
Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: A retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 113:463–472, 1997
Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Guidelines from the Immunization Practices Advisory Committee. Ann Intern Med 111:133–142, 1989 .
Duchini A, Viernes ME, Nyberg LM, et al: Hepatic decompensation in patients with cirrhosis during infection with influenza A. Arch Intern Med 160:113–115, 2000
, Keeffe EB: Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis B and other chronic liver diseases? Am J Gastroenterol 90:201–205, 1995
Vento S, Garofano T, Renzini C, et al: Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 338:286–290, 1998
Keeffe EB, Iwarson S, McMahon BJ, et al: Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Hepatology 27:881–886, 1998
Ko WC, Chuang YC, Huang GC, et al: Infections due to non-O1 Vibrio cholerae in southern Taiwan: Predominance in cirrhotic patients. Clin Infect Dis 27:774–780, 1998
Liaw YF, Tai DI, Chen TJ, et al: Alpha-fetoprotein changes in the course of chronic hepatitis: Relation to bridging hepatic necrosis and hepatocellular carcinoma. Liver 6:133–137, 1986
Poulos JE, Cancio M, Conrad P, et al: Non 0-1 Vibrio cholerae septicemia and culture negative neutrocytic ascites in a patient with chronic liver disease. J Fla Med Assoc 81:676–678, 1994
Runyon BA: Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 146:2259–2261, 1986
Pinzello G, Simonetti RG, Craxi A, et al: Spontaneous bacterial peritonitis: A prospective investigation in predominantly nonalcoholic cirrhotic patients. Hepatology 3:545–549, 1983
Runyon BA: Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 91:1343–1346, 1986
Arroyo V, Gines P, Planas R: Treatment of ascites in cirrhosis: Diuretics, peritoneovenous shunt, and large-volume paracentesis. Gastroenterol Clin North Am 21:237–256, 1992
Runyon BA: Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 27:264–272, 1998
Pockros PJ, Reynolds TB: Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral
edema. Gastroenterology 90:1827–1833, 1986
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Runyon BA: Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 27:264–272, 1998
Antillon MR, Runyon BA: Postparacentesis plasma expansion prevents asymptomatic laboratory abnormalities, but does it have any impact on morbidity or mortality? Gastroenterology 101:1455–1457, 1991
Gines P, Arroyo V, Vargas V, et al: Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N Engl J Med 325:829–835, 1991
Planas R, Gines P, Arroyo V, et al: Dextran-70 versus albumin as plasma expanders in cirrhotic patients with tense ascites treated with total paracentesis: Results of a randomized study. Gastroenterology 99:1736–1744, 1990
Runyon BA: Albumin infusion for spontaneous bacterial peritonitis. Lancet 354:1838–1839, 1999
Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, et al: Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radiographics 13:1185–1210, 1993
Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: A randomized trial. French Group of Clinicians and a Group of Biologists. J Hepatol 25:135–144, 1996
Shiffman ML, Jeffers L, Hoofnagle JH, et al: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of portal hypertension and its complications: A conference sponsored by the National Digestive Diseases Advisory Board. Hepatology 22:1591–1597, 1995
Fessel JM, Conn HO: An analysis of the causes and prevention of hepatic coma. Gastroenterology 62:191, 1972
Kamath PS, McKusick MA: Transvenous intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 111:1700–1705, 1996
Kanterman RY, Darcy MD, Middleton WD, et al: Doppler sonography findings associated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt malfunction. AJR Am J Roentgenol 168:467–472, 1997
Sanyal AJ: The management of the cirrhotic patient after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Semin Gastrointest Dis 8:188–199, 1997
Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al: The natural history of portal hypertension after transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 112:889–898, 1997
Sterling KM, Darcy MD: Stenosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. AJR Am J Roentgenol 168:239–244, 1997
Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts compared with endoscopic sclerotherapy for the prevention of recurrent variceal hemorrhage: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 126:849–857, 1997
Sterling KM, Darcy MD: Stenosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. AJR Am J Roentgenol 168:239–244, 1997
Kamath PS, McKusick MA: Transvenous intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 111:1700–1705, 1996
Kerlan RK Jr, LaBerge JM, Gordon RL, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Current status. AJR Am J Roentgenol 164:1059–1066, 1995
Shiffman ML, Jeffers L, Hoofnagle JH, et al: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of portal hypertension and its complications: A conference sponsored by the National Digestive Diseases Advisory Board. Hepatology 22:1591–1597, 1995
Franco D, Meakins JL, Wu A, et al: Long term results (greater than 5 years) in patients with peritoneovenous shunting for intractable ascites: liver function and cancer mortality. HPB Surg 1989 1:185–191, 1989
Fulenwider JT, Galambos JD, Smith RB 3d, et al: LeVeen vs Denver peritoneovenous shunts for intractable ascites of cirrhosis: A randomized, prospective trial. Arch Surg 121:351–355, 1986
Gines A, Planas R, Angeli P, et al: Treatment of patients with cirrhosis and refractory ascites using LeVeen shunt with titanium tip: Comparison with therapeutic paracentesis. Hepatology 22:124–131, 1995
Greig PD, Langer B, Blendis LM, et al: Complications after peritoneovenous shunting for ascites. Am J Surg 139:125–131, 1980
Hillaire S, Labianca M, Borgonovo G, et al: Peritoneovenous shunting of intractable ascites in patients with cirrhosis: improving results and predictive factors of failure. Surgery 113:373–379, 1993
Linas SL, Schaefer JW, Moore EE, et al: Peritoneovenous shunt in the management of the hepatorenal syndrome. Kidney Int 30:736–740, 1986
Moskovitz M: The peritoneovenous shunt: expectations and reality. Am J Gastroenterol 85:917–929, 1990
Stanley MM, Ochi S, Lee KK, et al: Peritoneovenous shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites. Veterans Administration Cooperative Study on Treatment of Alcoholic Cirrhosis with Ascites. N Engl J Med 321:1632–1638, 1989
Runyon BA: Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710–715, 1990
Runyon BA, Antillon MR, Akriviadis EA, et al: Bedside inoculation of blood culture bottles with ascitic fluid is superior to delayed inoculation in the detection of spontaneous bacterial peritonitis. J Clin Microbiol 28:2811–2812, 1990
Runyon BA, Umland ET, Merlin T: Inoculation of blood culture bottles with ascitic fluid. Improved detection of spontaneous bacterial peritonitis. Arch Intern Med 147:73–75, 1987
Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, et al: Aminoglycoside nephrotoxicity in cirrhosis. Value of urinary beta 2-microglobulin to discriminate functional renal failure from acute tubular damage. Gastroenterology 82:97–105, 1982
Moore RD, Smith CR, Lietman PS: Increased risk of renal dysfunction due to interaction of liver disease and aminoglycosides. Am J Med 80:1093–1097, 1986
Fong TL, Akriviadis EA, Runyon BA, et al: Polymorphonuclear cell count response and duration of antibiotic therapy in spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 9:423–426, 1989
Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al: Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 100:1737–1742, 1991
Akriviadis EA, Runyon BA: Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 98:127–133, 1990
Runyon BA, Hoefs JC: Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology 4:447–450, 1984
Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al: Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous Akriviadis EA, Runyon BA: Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 98:127–133, 1990
Runyon BA, Hoefs JC: Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology 4:447–450, 1984
bacterial peritonitis: A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 100:1737–1742, 1991
Toledo C, Salmeron JM, Rimola A, et al: Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime. Hepatology 17:251–257, 1993
Runyon BA: Albumin infusion for spontaneous bacterial peritonitis. Lancet 354:1838–1839, 1999
Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al: Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Eng J Med 341:403–409, 1999 ascites. Gastroenterology 104:1133–1138, 1993
Blaise M, Pateron D, Trinchet JC, et al: Systemic antibiotic therapy prevents bacterial injections in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 20:34–38, 1994
Llach J, Rimola A, Navasa M, et al: Incidence and predictive factors of first episode of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis with ascites: relevance of ascitic fluid protein concentration. Hepatology 16:724–727, 1992
Pauwels A, Mostefa-Kara N, Debenes B, et al: Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in cirrhotic patients with a high risk of infection. Hepatology 24:802–806, 1996
Soriano G, Guarner C, Tomas A, et al: Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhosis with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 103:1267–1272, 1992
Tito L, Rimola A, Gines P, et al: Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 8:21–31, 1988
Wang SS, Tsai YT, Lee SD, et al: Spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B-related cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 101:545–549, 1991
Inadomi J, Sonnenberg A: Cost-analysis of prophylactic antibiotics in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 114:1289–1294, 1997
Younossi ZM, McHutchison JG, Ganiats TG: An economic analysis of norfloxacin prophylaxis against spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol 27:295–298, 1997,
Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L, et al: Rapid emergence of quinolone resistance in cirrhotic patients treated with norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 38:340–344, 1994
Gines P, Rimola A, Planas R, et al: Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: Results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 12:716–724, 1990
Grange JD, Roulot D, Pelletier G, et al: Norfloxacin primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites: A double-blind randomized trial. J Hepatol 29:430–436, 1998
Llovet JM, Rodriguez-Iglesias P, Moitinho E, et al: Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis undergoing selective intestinal decontamination: A retrospective study of 229 spontaneous bacterial peritonitis episodes. J Hepatol 26:88–95, 1997
Novella M, Sola R, Soriano G, et al: Continuous versus inpatient prophylaxis of the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with norfloxacin. Hepatology 25:532–536, 1997
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Reynolds TB, Lieberman FL, Redeker AG: Functional renal failure with cirrhosis. The effect of plasma expansion therapy. Medicine (Baltimore) 46:191–196, 1967
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al: Hepatorenal syndrome. New perspectives in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 153:1957–1967, 1993
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23:164–176, 1996
Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al: Hepatorenal syndrome. New perspectives in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 153:1957–1967, 1993
Boyer TD, Zia P, Reynolds TB: Effect of indomethacin and prostaglandin A1 on renal function and plasma renin activity in alcoholic liver disease. Gastroenterology 77:215–222, 1979
Zipser RD, Hoefs JC, Speckart PF, et al: Prostaglandins: Modulators of renal function and pressor resistance in chronic liver disease. J Clin Endocrinol Metab 48:895–900, 1979
Zipser RD, Kerlin P, Hoefs JC, et al: Renal kallikrein excretion in alcoholic cirrhosis: Relationship to other vasoactive systems. Am J Gastroenterol 75:183–187, 1981 Gines A, Escorsell A, Gines P, et al: Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 105:229–236, 1993
Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al: Hepatorenal syndrome. New perspectives in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 153:1957–1967, 1993
Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 28:416–422, 1998
Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al: Clinical features and survival of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatology 29:1662–1667, 1999 Blei AT: Hepatic encephalopathy. In Bircher J, Benhamou JP,
McIntyre N, Rizzetto M, Rodes J (eds): Oxford Textbook of Clinical Hepatology, ed 2. Oxford, Oxford University Press, 1999, pp 765–786
Quero JC, Schalm SW: Subclinical hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 16:321–328, 1996
Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. Gastroenterology 72:573–583, 1977
Ferenci P, Herneth A, Steindal P: Newer approaches to therapy of hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 16:329–338, 1996
Fessel JM, Conn HO: An analysis of the causes and prevention of hepatic coma. Gastroenterology 62:191, 1972
Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. Gastroenterology 72:573–583, 1977
Charlton MR: Branched chains revisited. Gastroenterology 111:252–255, 1996
Naylor CD, O'Rourke K, Detsky AS, et al: Parenteral nutrition with branched-chain amino acids in hepatic encephalopathy: A meta-analysis. Gastroenterology 97:1033–1042, 1989
Kanematsu T, Koyanagi N, Matsumata T, et al: Lack of preventive effect of branched-chain amino acid solution on postoperative hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: A randomized, prospective trial. Surgery 104:482–488, 1988
Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, et al: Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis: an Italian multicenter double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Hepatology 28:374–378, 1998
Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, et al: Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis
Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al: Clinical features and survival of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatology 29:1662–1667, 1999
Cadranel JF, el Younsi M, Pidoux B, et al: Flumazenil therapy for hepatic encephalopathy in cirrhotic patients: A double-blind pragmatic randomized, placebo study. Eur J Gastroenterol Hepatol 7:325–329, 1995
Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B: Frequency and significance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 70:516–519, 1992
Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, et al: Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates: Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest 97:1165–1170, 1990
Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B: Frequency and significance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 70:516–519, 1992
Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, et al: Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates: Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest 97:1165–1170, 1990
Castro M, Krowka MJ: Hepatopulmonary syndrome: A pulmonary vascular complication of liver disease. Clin Chest Med 17:35–48, 1996
Krowka MJ, Cortese DA: Pulmonary aspects of liver disease and liver transplantation. Clin Chest Med 10:593–616, 1989
Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med 122:521–529, 1995 Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ, et al:
Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an indication for liver transplantation: Case reports and literature review. Mayo Clin Proc 72:44–53, 1997
Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med 122:521–529, 1995
Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome: Effect of liver transplantation. Clin Chest Med 17:115–124, 1996
Hernandez JA, Gonzalez-Reimers CE, Torres-Ramirez A, et al: Bone changes in alcoholic liver cirrhosis: A histomorphometrical analysis of 52 cases. Dig Dis Sci 33:1089–1095, 1988
Monegal A, Navasa M, Guanabens N, et al: Osteoporosis and bone mineral metabolism disorders in cirrhotic patients referred for orthotopic liver transplantation. Calcif Tissue Int 60:148–154, 1997
de Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ, et al: Esophagitis associated with the use of alendronate. N Engl J Med 335:1016–1021, 1996
Maconi G, Porro GB: Multiple ulcerative esophagitis caused by alendronate. Am J Gastroenterol 90:1889–1890, 1995
. Bergasa NV, Jones EA: Management of the pruritus of cholestasis: Potential role of opiate antagonists. Am J Gastroenterol 86:1404–1412, 1991.
Bergasa NV, Jones EA: The pruritus of cholestasis. Semin Liver Dis 13:319–327, 1993
Bergasa NV, Jones EA: The pruritus of cholestasis: Potential pathogenic and therapeutic implications of opioids. Gastroenterology 108:1582–1558, 1995
Gines A, Escorsell A, Gines P, et al: Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 105:229–236, 1993
Jones EA, Bergasa NV: The pruritus of cholestasis: from bile acids to opiate agonists. Hepatology 11:884–887, 1990 Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, et al: Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radiographics 13:1185–1210, 1993
Planas R, Gines P, Arroyo V, et al: Dextran-70 versus albumin as plasma expanders in cirrhotic patients with tense ascites treated with total paracentesis: Results of a randomized study.
Gastroenterology 99:1736–1744, 1990 Woolf GM, Reynolds TB: Failure of rifampin to relieve pruritus in chronic liver disease. J Clin Gastroenterol 12:174–177, 1990
Matsuzaki Y, Tanaka N, Osuga T, et al: Improvement of biliary enzyme levels and itching as a result of long-term administration of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 85:15–23, 1990
Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL, et al: Effects of naloxone infusions in patients with the pruritus of cholestasis: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 123:161–167, 1995
Bergasa NV, Talbot TL, Alling DW, et al: A controlled trial of naloxone infusions for the pruritus of chronic cholestasis. Gastroenterology 102:544–549, 1992
Bergasa NV, Schmitt JM, Talbot TL, et al: Open-label trial of oral nalmefene therapy for the pruritus of cholestasis. Hepatology 27:679–684, 1998
Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC, et al: Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: A double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 113:1264–1269, 1997
Saab S. ,Han S-H ,Martin P LIVER TRANSPLANTATION Selection, Listing Criteria, and Preoperative Management Clinics in Liver Disease2000 V-4 • N- 3 •
Runyon BA: Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 146:2259–2261, 1986/
Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: A retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 113:463–472, 1997
Duchini A, Viernes ME, Nyberg LM, et al: Hepatic decompensation in patients with cirrhosis during infection with influenza A. Arch Intern Med 160:113–115, 2000,
Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. Gastroenterology 72:573–583, 1977
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.medlinks.ru - Добавил medic в категорию Гастроэнтерология
Читайте также
Добавить комментарий