Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, полости рта и пародонта

http://www.rusmg.ru - Добавил slava в категорию Стоматология

Полость рта и глотка - это среда с высоким риском развития септических процессов. Тем не менее в норме существует равновесие между находящейся в них патогенной микрофлорой и местными и общими факторами иммунной защиты. Нарушение этого равновесия может привести к развитию инфекционных и воспалительных заболеваний (рис. 2).



Особенности иммунитета слизистых оболочек глотки и полости рта



Именно слизистые оболочки в силу своего топографического положения первыми подвергаются атаке патогенов и взаимодействуют с АГ. Слизистые оболочки обладают комплексом факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, обеспечивающих в большинстве случаев надежный барьер на пути проникновения патогенов. На рис. 1 представлена общая схема организации защитных реакций слизистых оболочек на примере слизистой оболочки верхних дыхательных путей.



Несмотря на сложную организацию и совершенство защитных механизмов слизистых оболочек, бактериальные и вирусные патогены нередко успешно преодолевают все барьеры, проникают во внутреннюю среду организма и вызывают заболевание. Этому могут способствовать различные внешние и внутренние факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку, в частности верхних дыхательных путей, ее защитные механизмы. К внешним факторам относятся многочисленные вредные вещества, содержащиеся в воздухе, его высокая влажность и холод. Последнее является причиной выраженной зимней сезонности острых респираторных заболеваний. К внутренним факторам относятся хронические поражения слизистой оболочки в результате рецидивирующих воспалительных процессов. В области зарубцевавшегося эпителия слизистой оболочки возникает застой слизи, повышается вязкость секрета, что затрудняет его отток, ослабляет его функцию и способствует развитию местной инфекции. У детей причиной частых респираторных инфекций является также незрелость иммунной системы в целом. Важный фактор ослабления защитных реакций - различные сопутствующие заболевания.



Рисунок 1. Общая схема защитных реакций слизистых оболочек

1 - слой слизи;

2 - реснички;

3 - эпителиоциты;

4 - бокаловидные клетки;

5 - мелкие железы слизистой оболочки;

6 - антиген-презентирующие клетки

в пределах эпителиального пласта;

7 - клетки, переносящие антиген с поверхности слизистой оболочки;

8 - лимфатические фолликулы в пределах эпителиального пласта;

9 - дендритная клетка;

10 - цитотоксические СD8+Т-лимфоциты;

11 - СD4+Т-хелперы;

12 - активированные и неактивированные В-лимфоциты;

13 - плазматические клетки, секретирующие антитела;

14 - кровеносный сосуд;

15 - мигрирующие из сосуда нейтрофилы;

16 - мигрирующие из сосуда моноциты/макрофаги;

17 - тучная клетка.



Преодоление иммунного ответа связано также с постоянной адаптацией патогена к действию защитных систем хозяина. На рис. 2 представлена схема саморегуляции воспалительного процесса.



Факторы защиты слизистых оболочек глотки и полости рта



Полость рта и глотки обладает не только общим иммунитетом, одинаково защищающим все органы и ткани организма, но и собственным местным иммунитетом, играющим основную роль в защите от инфекций. Его значение весьма велико и зависит от многих факторов:



* от целостности слизистой оболочки;

* от содержания защитных веществ, называемых иммуноглобулинами А,G и M;

* от состава слюны (содержания лизоцима, лактоферина, нейтрофилов, секреторных IgA);

* от состояния лимфоидной ткани.



Факторы местного иммунитета полости рта и глотки целостность слизистых оболочек



Целостность слизистых оболочек - лучший гарант надежной защиты организма. Поврежденная поверхность эпителиального пласта легко колонизируется бактериями, которые в условиях ослабления защитных факторов получают возможность для размножения.



Слюна



Механическая очистка рта, осуществляемая действием мышц языка, щек и губ, во многом поддерживает гигиену доступных мест полости рта. Эта очистка существенно облегчается благодаря слюне, которая не только выполняет роль смазки при артикуляции, жевании и глотании, но и способствует проглатыванию бактерий, лейкоцитов, фрагментов тканей и пищевых остатков.



Слюна - это сложная смесь клеток и растворимых компонентов.



Клетки слюны



Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 млн лейкоцитов, причем 90% всех лейкоцитов слюны составляют полиморфноядерные нейтрофилы. Благодаря своим бактерицидным свойствам они активно противодействуют микроорганизмам, представляющим флору полости рта.



Растворимые компоненты слюны



* Лизоцим - фермент, обладающий бактерицидной активностью и присутствующий во многих клетках, тканях и секреторных жидкостях организма человека, например в лейкоцитах, слюне и слезной жидкости. Вместе с другими компонентами слюны, такими как секреторные иммуноглобулины A (slgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество.

* Лактоферрин - белок, способный связывать железо и обладающий бактериостатической активностью. Связывая железо, он делает его недоступным для бактериального метаболизма. Лактоферрин содержится в выделениях десневой борозды и местно секретируется полиморфноядерными нейтрофилами.

* Различные ферменты, которые содержатся в слюне, могут быть секреторного происхождения, а могут выделяться клетками и/или микроорганизмами, содержащимися в слюне. Функция этих ферментов - участие в пищеварительном процессе (амилаза), а также в местном механизме клеточного лизиса и защиты (кислая фосфатаза, эстеразы, альдолаза, глюкуронидаза, дегидрогеназа, пероксидаза, карбоангидраза, камикреин).

* Комплемент. Слабая комплементарная активность слюны, скорее всего, связана с током крови в сосудах через десневую борозду.

* slgA играют самую важную роль в местной иммунной защите слизистых оболочек. Они ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, не давая патогенам попасть в организм. Секретируются плазмоцитами подслизистого слоя миндалин и клетками lamina propria. В слюне содержится гораздо больше slgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови.



Десневая жидкость



Ее называют также жидкостью десневой борозды. Она выделяется между зубной эмалью и десной в десневой борозде в очень небольшом количестве у здоровых людей и довольно обильно - у больных пародонтопатиями, образуясь вследствие истечения внеклеточной жидкости из воспаленной слизистой оболочки десен в полость рта.



Клетки жидкости десневой борозды в основном являются полиморфноядерными нейтрофилами, причем на разных стадиях пародонтопатии их число увеличивается.



Факторы общего иммунитета полости рта и глотки



Неспецифические иммунные реакции



Клеточные элементы



Клеточные элементы неспецифической защиты полости рта - в основном полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги. В слюне обнаружены оба типа клеток.



Секреторные элементы



* Производные макрофагов. Макрофаги продуцируют некоторые факторы амплификации воспалительного процесса или хемотаксиса для воспалительных агентов (Neutrophil Chemotactic Factor of Апарhуlахis, интерлейкин-1, лейкотриены, свободные радикалы и др.).

* Производные полиморфноядерных нейтрофилов. Полиморфноядерные нейтрофилы запускают цепочку окислительно-восстановительных реакций (окислительный метаболизм}. В слюне обнаружены супероксидионы, гидроксидные радикалы и атомарный кислород, которые выделяются клетками в ходе иммунных конфликтов и поступают непосредственно в полость рта, где приводят к гибели захваченной фагоцитами чужеродной клетки. При этом может обостриться местный воспалительный процесс, вызванный агрессивным влиянием свободных радикалов на клеточные мембраны десен и пародонта.

* Производные Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) Хотя лимфоциты CD4 и являются фактором специфического клеточного иммунитета, они стимулируют и неспецифический иммунитет полости рта, выделяя ряд веществ, главными из которых являются:

* интерферон Y - активный воспалительный агент, способствующий образованию на мембранах антигенов гистосовместимости класса II, необходимых для взаимодействия иммунокомпетентных клеток (система HLA);

* интерлейкин-2- стимулятор местного иммунного ответа, действующий на В-лимфоциты (повышая секрецию иммуноглобулинов), Т-лимфоциты-хелперы и цитотоксины (многократно усиливая местные клеточные защитные реакции).



Специфический иммунитет



Лимфоидная ткань



Кроме лимфатических узлов, расположенных за пределами полости рта и "обслуживающих" ее ткани, в ней самой располагаются четыре лимфоидных образования, различающихся по своему строению и функциям.



Миндалины (небные и язычные) являются единственными лимфоидными образованиями полости рта, имеющими классическую структуру лимфатических фолликулов, состоящих из перифолликулярных В- и Т-клеток.



Плазмоциты и лимфоциты слюнных желез участвуют в синтезе slgA. В деснах располагается лимфоидное скопление, образованное лимфоцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами, которое играет основную роль в иммунном конфликте с бактериями зубных отложений.



Итак, основным назначением лимфоидной ткани ротовой полости является прежде всего синтез slgA и антибактериальная защита слюнных желез.



Клеточные элементы специфического иммунитета слизистой оболочки



* Т-лимфоциты. В зависимости от специализации Т-лимфоциты способны или многократно усиливать местный иммунный ответ на появление чужеродного агента, или непосредственно уничтожать сам чужеродный агент.

* Плазмоциты (и В-лимфоциты). Играют важную роль в синтезе и секреции иммуноглобулинов, эффективны только в присутствии Т-лимфоцитов и клеток-хелперов (фагоцитов).

* Мастоциты. Являясь мощными индукторами местной воспалительной реакции, мастоциты играют второстепенную роль в борьбе с инфекциями слизистых оболочек полости рта.



Специфический гуморальный иммунитет полости рта



* IgG. В небольшом количестве IgG попадают в полость рта с током крови, но они могут также синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами после специфической стимуляции. Затем они поступают в место иммунного конфликта - в подслизистый или слизистый слой.

* IgM. Попадая в полость рта теми же путями, что и IgG, IgM быстрее появляются на месте иммунного конфликта. Они менее эффективны, чем IgG, но оказывают важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему.

* IgA. Гиперсекреция IgA в слюне позволяет считать данный класс иммуноглобулинов самым важным в местной иммунной защите полости рта. Следует также отметить менее заметную, но важную роль несекреторных IgA, вырабатываемых плазмоцитами и попадающих с током крови на место иммунного конфликта.



Патофизиологические аспекты



Гингивиты и пародонтиты



Нарушение равновесия в системе "чужеродный агент - иммунная защита" в полости рта может быть причиной воспаления слизистой оболочки десен - гингивита. Когда воспаление распространяется от десневого края на окружающие зубы ткани, гингивит переходит в пародонтит. Если не остановить этот процесс, то по мере развития заболевания он приведет к воспалению костной ткани, что влечет за собой расшатывание зуба и, в конечном счете, может вызвать его потерю.



Изучение эпидемиологии пародонтопатий свидетельствует о широком распространении такой патологии: у пациентов старше 15 лет в 50% случаев причиной потери зубов оказываются пародонтопатии, и около 50% населения индустриально развитых стран в той или иной степени страдают этой группой заболеваний.



Основные этиологические факторы пародонтитов



На поверхности зуба возникают различные отложения, идентификация которых чрезвычайно важна в свете оценки их этиологического значения:



Зубной налет



Зубной налет - это аморфные, гранулированные и рыхлые отложения на поверхности зубов, которые образуются за счет скапливания бактерий на пародонте и непосредственно на зубной поверхности.



"Зрелый" налет состоит из микроорганизмов, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов, находящихся в прилегающем межклеточном пространстве. Первоначально налет контактирует только с внешней средой (наддесневый налет) и заселяется аэробными бактериями из ротовой полости, затем он распространяется по зубной поверхности, сочетаясь с поддесневыми зубными отложениями и заселяясь в основном анаэробными бактериями, питающимися продуктами распада других бактерий и тканей пародонта.



Таким образом, существует связь между наддесневым налетом и гингивитом, с одной стороны, и поддесневыми зубными отложениями и пародонтитом - с другой. Оба типа налетов заселены бактериями разных родов (стрептококки, нейссерии, спирохеты и др.), а также грибами (актиномицеты).



Другие причины возникновения пародонтитов



Остатки пищи быстро подвергаются лизису бактериальными ферментами. Тем не менее некоторые сохраняются дольше и могут вызвать раздражение десен с последующим воспалением. Зубной камень - это минерализованный зубной налет, образующийся на поверхности зубов. Это смесь эпителиальных клеток слизистой оболочки и минеральных веществ. Зубной камень может расти всю жизнь. Различают наддесневый и поддесневый зубной камень, способствующий, как и зубной налет, развитию гингивитов и пародонтитов.



Таким образом, защитные силы организма должны быть направлены против возникновения зубных отложений и образующих их бактерий.



Фарингиты и хронические тонзиллиты



Проблема воспалительных заболеваний глотки находится в наши дни в центре внимания оториноларингологов, что вызвано широким распространением данной патологии, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и суставов, приводящих к длительной потере трудоспособности. Более 80% респираторных заболеваний сопровождаются поражением слизистой оболочки глотки и лимфоидного глоточного кольца.



Глотка является одним из начальных отделов респираторного тракта и выполняет жизненно важные функции. Она обеспечивает проведение воздуха в легкие и обратно; воздушная струя, проходя через глотку и контактируя с ее слизистой оболочкой, продолжает увлажняться, согреваться и очищаться от взвешенных частиц.



Огромное значение имеет лимфаденоидное кольцо глотки, входящее в состав единой иммунной системы организма и являющееся ее форпостом. Лимфоидная фарингеальная ткань играет важную роль в формировании как регионарных, так и общих защитных реакций организма.



В настоящее время накоплен большой исследовательский материал о рецепторной функции миндалин и их нервно-рефлекторных связях с внутренними органами, в частности с сердцем - тонзиллокардиальный рефлекс, и с центральной нервной системой - ретикулярной формацией среднего мозга и гипоталамусом, управляемым вегетативными функциями. Слизистая оболочка глотки, а особенно ее задней и боковых стенок, обладает богатой чувствительной иннервацией. Благодаря этому патологические процессы в фарингеальных структурах сопровождаются довольно мучительными для больного симптомами - болью, ощущениями сухости, инородного тела, дискомфортом, першением.



Большое клиническое значение имеет и такая анатомическая особенность глотки, как наличие в непосредственной близости пространств, заполненных рыхлой соединительной тканью. При различных повреждениях и воспалительных заболеваниях глотки возможно их инфицирование, а в дальнейшем развитие таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, сепсис и угрожающие жизни массивные кровотечения вследствие аррозии крупных сосудов шеи.



Наличие хронических очагов инфекции в полости глотки, в свою очередь, ведет к обострениям хронических заболеваний и серьезным осложнениям со стороны жизненно важных систем организма: ревматизм, пиелонефрит, дерматозы, патология беременности и т.д.



Многие местные и общие этиологические факторы вызывают воспалительные процессы в глотке: наличие хронических заболеваний, загрязнение окружающей среды и распространенность курения.



Важный раздел "тонзиллярной проблемы" - установление этиопатогенетически обоснованных показаний к различным методам лечения, разработка достоверных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. С этой точки зрения большое внимание уделяется корреляции клинических признаков с данными бактериологических и иммунологических исследований. Воспалительные процессы в глотке могут быть вызваны различными микроорганизмами. Предрасполагающим моментом к развитию заболевания практически всегда является снижение иммунитета, в том числе и местного.

Gnezdo
Listis
LentaInform
MarketGid

Читайте также

Добавить комментарий

Войдите, чтобы комментировать или зарегистрируйтесь здесь