Новые методы трансуретральной электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. Инцизия простаты.
На сегодняшний день ТУР остается “золотым стандартом” в комплексном лечении ДГП. Однако, изучение ближайших и отдаленных результатов показывает, что и этот метод лечения имеет свои осложнения и неудачи. В связи с этим ведется активный поиск новых малоинвазивных, в том числе и электрохирургических, методов лечения этого заболевания.
Наряду с совершенствованием методик традиционной ТУР, все большее значение в повседневной урологической практике приобретают инцизия простаты, электровапоризация простаты и ТУР-вапоризация простаты.
Инцизия простаты
Рассечение (инцизия) простаты, хотя и относится к новым методам трансуретральной электрохирургии ДГП, на самом деле была предложена в конце 19-го века Bottini, который применял гальваноакустический инцизор для рассечения гипертрофированной простаты. Операция проводилась вслепую и имела множество осложнений, среди которых самым опасным было кровотечение из простаты.
Предложенная Beer в 1930 г. трансуретралъная эндоскопическая инцизия простаты получила распространение лишь в конце 70-х начале 80-х годов этого столетия, когда стала относительно широко применяться вместо ТУР у больных с обструкцией шейки мочевого пузыря и ДГП небольших размеров.
Показанием к рассечению простаты при доброкачественной гиперплазии являются ее небольшие размеры (объем не более 30 см3) и отсутствие “средней доли” — именно при этой ситуации инцизия простаты при ДГП является наиболее эффективной и может считаться прямой альтернативой ТУР.
Следует также учитывать тот факт, что из-за незначительной продолжительности и простоты выполнения, а также более легкого послеоперационного периода и небольшого количества осложнений (отсутствие кровопотери, “ТУР - синдрома” и др.), инцизия простаты является предпочтительным оперативным пособием у больных пожилого и старческого возраста, имеющих высокую степень операционного риска, а также у больных с выраженными интеркуррентными заболеваниями. Снижение послеоперационной ретроградной эякуляции (до 7—15 %) выводит инцизию простаты в разряд предпочтительных оперативных пособий и у относительно молодых больных с ДГП небольших размеров, которым необходимо сохранение фертильности.
Основным и окончательным методом диагностики, позволяющим принять решение в пользу выполнения инцизии простаты при ДГП, является уретроцистоскопия, выполняемая непосредственно перед оперативным вмешательством. Следует помнить о том, что “чистое” рассечение не предполагает забора материала на гистологическое исследование и поэтому для исключения возможного злокачественного поражения простаты необходимо включить в план комплексного обследования больного исследование простатоспецифического антигена (PSA).
Техника. В отличии от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое удаление ткани с помощью петли резектоскопа по окружности шейки мочевого пузыря и простаты (задней уретры), рассечение обычно производится электродом в виде крючка (Hook) на 5, 7 и, реже, 12 часах условного циферблата (рис. 1). Практика показывает, что ин-цизия простаты именно в этих плоскостях является наиболее эффективной и безопасной, так как приводит к широкому раскрытию шейки мочевого пузыря и, проходя между анатомическими границами долей ДГП, где также проецируются и основные артериальные стволы, позволяет выполнить тщательный гемостаз. Несмотря на это, в литературе имеются указания на проведение инцизии в одной плоскости или в нескольких других плоскостях условного циферблата.
Рис. 1. Инцизия простаты.
А — Рубцово-склеротическое сужение шейки мочевого пузыря, обусловленное ДГП небольших размеров.
В — Инцизия простаты крючковидным электродом на 7 часах условного циферблата.
В — Вид задней уретры после инцизии простаты на 5, 7 и 12 часах условного циферблата. Широкое раскрытие шейки мочевого пузыря
Электротомию обычно начинают из точки, расположенной на 1—1,5 см дистальнее устья мочеточника, проводят через шейку мочевого пузыря, простату и заканчивают в зоне семенного бугорка. Первичный разрез углубляют до капсулы простаты на всем протяжении, добиваясь при этом раскрытия шейки мочевого пузыря по крайней мере на 1—2 поля зрения резектоскопа.
Если после инцизии не отмечается достаточного раскрытия шейки мочевого пузыря, нависают боковые доли или искусственно образуется флотирующая средняя доля ДГП, то при прочих равных условиях (цель операции, состояние больного и др.) необходимо выполнить ТУР. После гемостаза операцию заканчивают установкой уретрального катетера Foley 20—22 Fr на 24—36 часов.
Наряду с совершенствованием методик традиционной ТУР, все большее значение в повседневной урологической практике приобретают инцизия простаты, электровапоризация простаты и ТУР-вапоризация простаты.
Инцизия простаты
Рассечение (инцизия) простаты, хотя и относится к новым методам трансуретральной электрохирургии ДГП, на самом деле была предложена в конце 19-го века Bottini, который применял гальваноакустический инцизор для рассечения гипертрофированной простаты. Операция проводилась вслепую и имела множество осложнений, среди которых самым опасным было кровотечение из простаты.
Предложенная Beer в 1930 г. трансуретралъная эндоскопическая инцизия простаты получила распространение лишь в конце 70-х начале 80-х годов этого столетия, когда стала относительно широко применяться вместо ТУР у больных с обструкцией шейки мочевого пузыря и ДГП небольших размеров.
Показанием к рассечению простаты при доброкачественной гиперплазии являются ее небольшие размеры (объем не более 30 см3) и отсутствие “средней доли” — именно при этой ситуации инцизия простаты при ДГП является наиболее эффективной и может считаться прямой альтернативой ТУР.
Следует также учитывать тот факт, что из-за незначительной продолжительности и простоты выполнения, а также более легкого послеоперационного периода и небольшого количества осложнений (отсутствие кровопотери, “ТУР - синдрома” и др.), инцизия простаты является предпочтительным оперативным пособием у больных пожилого и старческого возраста, имеющих высокую степень операционного риска, а также у больных с выраженными интеркуррентными заболеваниями. Снижение послеоперационной ретроградной эякуляции (до 7—15 %) выводит инцизию простаты в разряд предпочтительных оперативных пособий и у относительно молодых больных с ДГП небольших размеров, которым необходимо сохранение фертильности.
Основным и окончательным методом диагностики, позволяющим принять решение в пользу выполнения инцизии простаты при ДГП, является уретроцистоскопия, выполняемая непосредственно перед оперативным вмешательством. Следует помнить о том, что “чистое” рассечение не предполагает забора материала на гистологическое исследование и поэтому для исключения возможного злокачественного поражения простаты необходимо включить в план комплексного обследования больного исследование простатоспецифического антигена (PSA).
Техника. В отличии от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое удаление ткани с помощью петли резектоскопа по окружности шейки мочевого пузыря и простаты (задней уретры), рассечение обычно производится электродом в виде крючка (Hook) на 5, 7 и, реже, 12 часах условного циферблата (рис. 1). Практика показывает, что ин-цизия простаты именно в этих плоскостях является наиболее эффективной и безопасной, так как приводит к широкому раскрытию шейки мочевого пузыря и, проходя между анатомическими границами долей ДГП, где также проецируются и основные артериальные стволы, позволяет выполнить тщательный гемостаз. Несмотря на это, в литературе имеются указания на проведение инцизии в одной плоскости или в нескольких других плоскостях условного циферблата.
Рис. 1. Инцизия простаты.
А — Рубцово-склеротическое сужение шейки мочевого пузыря, обусловленное ДГП небольших размеров.
В — Инцизия простаты крючковидным электродом на 7 часах условного циферблата.
В — Вид задней уретры после инцизии простаты на 5, 7 и 12 часах условного циферблата. Широкое раскрытие шейки мочевого пузыря
Электротомию обычно начинают из точки, расположенной на 1—1,5 см дистальнее устья мочеточника, проводят через шейку мочевого пузыря, простату и заканчивают в зоне семенного бугорка. Первичный разрез углубляют до капсулы простаты на всем протяжении, добиваясь при этом раскрытия шейки мочевого пузыря по крайней мере на 1—2 поля зрения резектоскопа.
Если после инцизии не отмечается достаточного раскрытия шейки мочевого пузыря, нависают боковые доли или искусственно образуется флотирующая средняя доля ДГП, то при прочих равных условиях (цель операции, состояние больного и др.) необходимо выполнить ТУР. После гемостаза операцию заканчивают установкой уретрального катетера Foley 20—22 Fr на 24—36 часов.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.rusmg.ru - Добавил student в категорию Урология
Читайте также
Добавить комментарий