Об эффективности алкогольной аблации межжелудочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии
Чрескожная катетерная алкогольная аблация проксимальной части межжелудочковой перегородки (МЖП) считается перспективным методом лечения больных обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), рефрактерных к консервативной терапии. Несмотря на стремительный рост процедур алкогольной септальной аблации (АСА) в центрах интервенционной кардиологии по всему миру, ее клиническая эффективность в сравнении с традиционной операцией миэктомии остается не исследованной. Ученые из клиники Мейо (г. Рочестер, США), крупнейшего американского центра по лечению ГКМП*, обобщили опыт выполнения процедур АСА, проведя анализ кратко- и среднесрочных послеоперационных исходов.
Методы и ход исследования.
В анализ включены пациенты, обследованные в клинике и имеющие все следующие критерии для проведения АСА: 1) выраженные симптомы заболевания (III/IV функциональный класс (ФК) одышки по NYHA или стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, рефрактерные к консервативной терапии; 2) динамическая обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) с градиентом давления ≥ 30 мм рт. ст. в покое или ≥ 50 мм рт. ст. при провокационной пробе; 3) толщина МЖП ≥ 15 мм; 4) отсутствие значимого поражения митрального клапана; 5) отсутствие необходимости в сопутствующем хирургическом вмешательстве на сердце (например, коронарном шунтировании или протезировании клапана); 6) информированное согласие пациента.
Оценка гемодинамики проводилась при катетеризации сердца. Давление в ВТЛЖ измерялось с помощью катетера, заведенного посредством пункции МЖП (81% случаев) или ретроградным доступом через аортальный клапан (19%); давление в аорте – ретроградно заведенным катетером 6F или 7F. Градиент давления оценивался в покое и после маневра Вальсальвы, инфузии изопротеренола и/или после желудочковой экстрасистолы.
АСА выполнялась по стандартной методике. После установки и раздувания баллона в перфорантной септальной артерии через катетер вводились ангиографическое и эхокардиографическое контрастные вещества для оценки региона кровоснабжения МЖП. После высвечивания на эхокардиографии целевого участка миокарда медленно (от 3 до 5 минут) в артерию вводилось 1–3 мл абсолютного этанола с последующей промывкой физраствором. У больных с уменьшением градиента давления в ВТЛЖ < 50% от исходного проводилась повторная АСА через другую перфорантную септальную артерию. Из-за возможности развития атриовентрикулярной блокады высокой степени всем пациентам устанавливался временный искусственный водитель ритма. Послеоперационное наблюдение проводилось не менее 3 суток.
Для сравнения результатов АСА с исходами септальной миэктомии исследователи отобрали из когорты оперированных хирургами столько же пациентов соответствующего пола и возраста, за исключением 13 больных из группы АСА, которым было за 80 лет.
Успешной признавалась процедура, приводящая к снижению градиента давления в ВТЛЖ ≥ 50% от исходного (в покое или при провокации) с остаточным градиентом < 20 мм рт. ст. в отсутствии смертельного исхода или необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве.
Результаты.
За период с декабря 1998 г. по декабрь 2006 г. в клинике Мейо АСА выполнена 138 пациентам, септальная миэктомия – 460 больным. В группе АСА было 39% мужчин, средний возраст – 64 года (от 26 до 86 лет). Все пациенты имели выраженные клинические симптомы (III/IV ФК по NYHA – 99%; стенокардию III/IV ФК – 20%) и обструкцию ВТЛЖ (≥ 30 мм рт. ст. в покое – 76,8% или ≥ 50 мм рт. ст. при провокации – у остальных).
АСА привела к успеху в 114 случаях (83%): остаточный градиент давления в ВТЛЖ составил 10±19 мм рт. ст. У остальных 24 пациентов градиент давления оставался ≥ 20 мм рт. ст. (в среднем – 40±30 мм рт. ст.). Среди осложнений АСА за первые 30 суток отмечены: 2 случая смерти (1,4%), 3 случая устойчивых желудочковых аритмий с успешной реанимацией (2%), 5 случаев тампонады сердца (3,5%) и 28 случаев имплантации постоянного водителя ритма (20,4%). В соответствующей когорте больных с миэктомией частота всех послеоперационных осложнений была ниже – 5% (р < 0,0001).
Длительное наблюдение завершено у 134 пациентов (98%). Его средний срок составил 2,2±2,8 года (от 9 суток до 7,6 года). Общая выживаемость (отсутствие смерти от любой причины и разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора) составила 93,5% за 2 года и 88,0% за 4 года. Общая выживаемость среди больных в возрасте до 80 лет в группе АСА и соответствующим им пациентам группы миэктомии за 4 года оказалась сопоставимой: 86,4% против 94,3% соответственно (р=0,18). Выживаемость в отсутствии выраженных симптомов между группами также была сходной: 76,4% против 82,5% (р=0,38). Однако среди лиц в возрасте ≤ 65 лет выживаемость при отсутствии тяжелых симптомов была выше у пациентов, подвергнутых большой хирургической операции: 88,5% против 71,0% при АСА (р=0,01).
Выводы.
Авторы полагают, что при обструктивной ГКМП, резистентной к медикаментозной терапии, АСА является эффективной процедурой когда выполняется в специализированном центре, и может быть альтернативой септальной миэктомии. Тем не менее, частота операционных осложнений и сохранение симптомов заболевания у больных моложе 65 лет при АСА выше, а чем при миэктомии. Для определения окончательной роли АСА при ГКМП требуется более длительный срок наблюдения, заключают исследователи.
В редакторском комментарии Ulrich Sigwart (Женевский Университет, Швейцария) подчеркивает, что катетерная аблация никогда не разрабатывалась, чтобы заменить большую хирургию у симптоматических пациентов с ГКМП, но была предназначена как альтернатива у тех больных, кто имеет благоприятную (и доступную) коронарную анатомию для индукции значимого некроза МЖП. В настоящее время существует уже много доказательств того, что эта концепция будет сохраняться. Более детальные заключения должны быть отложены, пока они не будут установлены в рандомизированном сравнительном испытании, в которое должны быть включены только больные с подходящей для АСА коронарной анатомией.
Источники.
Sorajja P., Valeti U., Nishimura R.A. et al. Outcome of Alcohol Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. July 8, 2008;118:131-139.
Методы и ход исследования.
В анализ включены пациенты, обследованные в клинике и имеющие все следующие критерии для проведения АСА: 1) выраженные симптомы заболевания (III/IV функциональный класс (ФК) одышки по NYHA или стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, рефрактерные к консервативной терапии; 2) динамическая обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) с градиентом давления ≥ 30 мм рт. ст. в покое или ≥ 50 мм рт. ст. при провокационной пробе; 3) толщина МЖП ≥ 15 мм; 4) отсутствие значимого поражения митрального клапана; 5) отсутствие необходимости в сопутствующем хирургическом вмешательстве на сердце (например, коронарном шунтировании или протезировании клапана); 6) информированное согласие пациента.
Оценка гемодинамики проводилась при катетеризации сердца. Давление в ВТЛЖ измерялось с помощью катетера, заведенного посредством пункции МЖП (81% случаев) или ретроградным доступом через аортальный клапан (19%); давление в аорте – ретроградно заведенным катетером 6F или 7F. Градиент давления оценивался в покое и после маневра Вальсальвы, инфузии изопротеренола и/или после желудочковой экстрасистолы.
АСА выполнялась по стандартной методике. После установки и раздувания баллона в перфорантной септальной артерии через катетер вводились ангиографическое и эхокардиографическое контрастные вещества для оценки региона кровоснабжения МЖП. После высвечивания на эхокардиографии целевого участка миокарда медленно (от 3 до 5 минут) в артерию вводилось 1–3 мл абсолютного этанола с последующей промывкой физраствором. У больных с уменьшением градиента давления в ВТЛЖ < 50% от исходного проводилась повторная АСА через другую перфорантную септальную артерию. Из-за возможности развития атриовентрикулярной блокады высокой степени всем пациентам устанавливался временный искусственный водитель ритма. Послеоперационное наблюдение проводилось не менее 3 суток.
Для сравнения результатов АСА с исходами септальной миэктомии исследователи отобрали из когорты оперированных хирургами столько же пациентов соответствующего пола и возраста, за исключением 13 больных из группы АСА, которым было за 80 лет.
Успешной признавалась процедура, приводящая к снижению градиента давления в ВТЛЖ ≥ 50% от исходного (в покое или при провокации) с остаточным градиентом < 20 мм рт. ст. в отсутствии смертельного исхода или необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве.
Результаты.
За период с декабря 1998 г. по декабрь 2006 г. в клинике Мейо АСА выполнена 138 пациентам, септальная миэктомия – 460 больным. В группе АСА было 39% мужчин, средний возраст – 64 года (от 26 до 86 лет). Все пациенты имели выраженные клинические симптомы (III/IV ФК по NYHA – 99%; стенокардию III/IV ФК – 20%) и обструкцию ВТЛЖ (≥ 30 мм рт. ст. в покое – 76,8% или ≥ 50 мм рт. ст. при провокации – у остальных).
АСА привела к успеху в 114 случаях (83%): остаточный градиент давления в ВТЛЖ составил 10±19 мм рт. ст. У остальных 24 пациентов градиент давления оставался ≥ 20 мм рт. ст. (в среднем – 40±30 мм рт. ст.). Среди осложнений АСА за первые 30 суток отмечены: 2 случая смерти (1,4%), 3 случая устойчивых желудочковых аритмий с успешной реанимацией (2%), 5 случаев тампонады сердца (3,5%) и 28 случаев имплантации постоянного водителя ритма (20,4%). В соответствующей когорте больных с миэктомией частота всех послеоперационных осложнений была ниже – 5% (р < 0,0001).
Длительное наблюдение завершено у 134 пациентов (98%). Его средний срок составил 2,2±2,8 года (от 9 суток до 7,6 года). Общая выживаемость (отсутствие смерти от любой причины и разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора) составила 93,5% за 2 года и 88,0% за 4 года. Общая выживаемость среди больных в возрасте до 80 лет в группе АСА и соответствующим им пациентам группы миэктомии за 4 года оказалась сопоставимой: 86,4% против 94,3% соответственно (р=0,18). Выживаемость в отсутствии выраженных симптомов между группами также была сходной: 76,4% против 82,5% (р=0,38). Однако среди лиц в возрасте ≤ 65 лет выживаемость при отсутствии тяжелых симптомов была выше у пациентов, подвергнутых большой хирургической операции: 88,5% против 71,0% при АСА (р=0,01).
Выводы.
Авторы полагают, что при обструктивной ГКМП, резистентной к медикаментозной терапии, АСА является эффективной процедурой когда выполняется в специализированном центре, и может быть альтернативой септальной миэктомии. Тем не менее, частота операционных осложнений и сохранение симптомов заболевания у больных моложе 65 лет при АСА выше, а чем при миэктомии. Для определения окончательной роли АСА при ГКМП требуется более длительный срок наблюдения, заключают исследователи.
В редакторском комментарии Ulrich Sigwart (Женевский Университет, Швейцария) подчеркивает, что катетерная аблация никогда не разрабатывалась, чтобы заменить большую хирургию у симптоматических пациентов с ГКМП, но была предназначена как альтернатива у тех больных, кто имеет благоприятную (и доступную) коронарную анатомию для индукции значимого некроза МЖП. В настоящее время существует уже много доказательств того, что эта концепция будет сохраняться. Более детальные заключения должны быть отложены, пока они не будут установлены в рандомизированном сравнительном испытании, в которое должны быть включены только больные с подходящей для АСА коронарной анатомией.
Источники.
Sorajja P., Valeti U., Nishimura R.A. et al. Outcome of Alcohol Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. July 8, 2008;118:131-139.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.medmir.com - Добавил med2ru в категорию Разное
Читайте также
Добавить комментарий