Медицина 2.0

Щеголев А.А., Ларин А.А., Когуг О.Б., Коган М.А., Хитрова Е.А.

Кафедра хирургии Московского факультета РГМУ Основными методами лечения узлового зоба являются консервативный и хирургический, каждый из которых имеет свои недостатки. У консервативного метода низкая эффективность (только у 10–20% пациентов отчетливый эффект), большая продолжительность лечения и осложнения (остеопороз, сердечная патология).



У хирургического - высокая стоимость, нетрудоспособность больного около 1 мес. после операции, необходимость в пожизненной заместительной терапии L-тироксином, риск послеоперационных осложнений (кровотечения со сдавлением сосудисто-нервного пучка шеи и рефлекторной остановкой дыхания (1–2%), гипопаратиреоз (1–7%), повреждения гортанных нервов (0,1–10%), рецидив зоба (1–39%), формирование патологического рубца (гипертрофический, келоидный)).

Около 40% случаев узлового зоба наблюдается у пожилых с многочисленными сопутствующими заболевания, и у них к опасности оперативного вмешательства присоединяется вероятность осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма. В связи с этим актуальным становится внедрение в хирургическую практику малоинвазивных методов лечения узлового зоба – диатермокоагуляции, этаноловой деструкции и лазер-индуцированной термотерапии.



В нашем исследование 116 больным с узловым зобом выполнена чрескожная склерозирующая терапия этанолом (ЧСТЭ) узловых образований щитовидной железы.

Критерии включения пациентов



* узловые образования в щитовидной железе, подтвержденные при ультразвуковом исследовании (УЗИ);

* неэффективность консервативных методов лечения;

* доброкачественный характер образований, подтвержденный цитологическим методом (пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ);

* выраженная сопутствующая патология, исключающеаявозможность хирургического вмешательства

* категорический отказ пациента от операции.



Критерием исключения пациентов для ЧСТЭ было подозрение на злокачественное поражение щитовидной железы.



По характеру патологии у 56 больных (48,3%) был одноузловой эутиреоидный зоб; у 12 (10,3%) – многоузловой эутиреоидный зоб и у 48 (41,4%) – рецидивный зоб (47 из них с эутиреозом и 1 больная с токсической аденомой щитовидной железы).

Структура склерозируемых образований (УЗИ)



* 60 образований (51,7%) – узлы гипоэхогенной структуры;

* 11 (9,5%) – кисты;

* 28 (24,1%) – узлы с частичной кистозной дегенерацией;

* 15 (12,9%) – изоэхогенные узлы;

* 2 (1,7%) – гиперэхогенные узлы.

Размеры узлов щитовидной железы, которые подвергали ЧСТЭ, колебались от 7,8 мм до 52,1 мм в диаметре. У 92 больных объем узла не превышал 17 мл. За один сеанс вводили этанол в количестве 30% от объема узла.

Для оценки эффективности и целесообразности применения ЧСТЭ при лечении узлового зоба было проведено сравнение двух групп больных. Первую группу составили 1303 пациента с узловыми образованиями щитовидной железы (698 – с одноузловым и 605 – с многоузловым зобом), оперированные в период с начала 2005 по июнь 2007 г., а во вторую группу вошли 116 пациентов, которым была проведена ЧСТЭ.



В первой группе осложнения отмечены у 26 больных (2%): кровотечения (0,1%), паратиреоидная недостаточность (0,3%), повреждения возвратных нервов (1,5%), двустороннее повреждение гортанных нервов, потребовавшее наложения трахеостомы (0,1%). В раннем послеоперационном периоде у большинства отмечались симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника, что связано с положением больного на операционном столе с запрокинутой назад головой в течение 1–2 ч. Длительность госпитализации составила в среднем 12,8 койко-дня, а период временной нетрудоспособности у работающих – от 14 до 30 дней. Все они с момента операции нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами L-тироксина в суточной дозе 25–200 мкг. Количество рецидивов узлового зоба в этой группе не отслеживалось в связи с малыми сроками наблюдения, но, по имеющимся у нас данным, в течение 10 лет после операции рецидив узлового зоба, требующий повторного хирургического вмешательства, развивается у 5% больных.

Во второй группе после проведения ЧСТЭ серьезных осложнений не отмечалось. У 3 больных (2,6%) после инъекции возникла временная осиплость голоса, что связано, по всей видимости, с алкоголизацией возвратного гортанного нерва. У 1 голос восстановился в течение суток, у 2 других – в течение 1,5 мес. Больные не нуждались в пребывании в послеоперационной палате с индивидуальным сестринским постом. В первый день после инъекции этанола лишь у 2 пациентов (1,7%) имелся болевой синдром, который потребовал обезболивания ненаркотическим анальгетиком. Средняя длительность госпитализации составила 6 сут, период временной нетрудоспособности у работающих – 5–8 сут. Все они могли приступить к работе на следующий день после окончания курса лечения. Отдаленные результаты ЧСТЭ прослежены у 88 больных (срок наблюдения >6 мес). Случаев развития гипотиреоза после проведенного лечения не отмечено. У 86 больных (97,7%) отсутствовали компрессионные явления. Произошло уменьшение размеров узлового образования (рис. 1 и 2) на 70–100% у 65 больных (73,9%), на 50–69% – у 14 (15,9%), менее чем на 50% – у 7 (7,9%). У 2 пациентов (2,3%) с наибольшими узлами (48,9 и 51,9 мм) размеры узла не изменились и сохраняются прежние жалобы.



Заключение

Чрескожная склерозирующая терапия этанолом является эффективным методом лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Она применима у больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, у которых консервативное лечение оказывается неэффективным, а хирургическое лечение невозможно из-за выраженной сопутствующей патологии.



Благодаря отсутствию серьезных осложнений ЧСТЭ может проводиться в амбулаторных условиях и не приводит к утрате трудоспособности. ЧСТЭ у пациентов с узловым зобом не приводит к развитию гипотиреоза и не требует проведения заместительной терапии препаратами левотироксина. Лечебное дело. - 2008. - № 2. - С. 49-51., печатается с сокращениями.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки