Медицина 2.0

Утка в презервативе, или о чем в действительности говорил Папа Римский!

Заявление Папы Римского Бенедикта XVI, касающееся нецелесообразности применения презервативов,   получило широкий резонанс в средствах массовой информации [1,2]. Ещё более интригующей оказалась поддержка этого утверждения Эдвардом Грином сотрудником Гарвардского университета. Настораживает то, что во властных структурах Российской Федерации «новаторские» идеи берутся на вооружение без должного осмысливания информации [3].

Целью данной публикации является критический анализ появившейся информации во избежание дальнейшего тиражирования некорректной идеи (если таковое имеет место быть) и выделение рационального компонента (опять-таки, если он имеется). Хотелось бы также предостеречь специалистов от глобальных умозаключений на основе поверхностного знакомства с проблематикой.

В первой части статьи сделана попытка ответить на вопрос насколько высказывание понтифика соответствует версии на русском языке, циркулирующей в масс-медиа. Еще один вопрос – в чём именно поддержал Папу Римского специалист Гарвардского университета?

Во второй части статьи сделана попытка (на основе собственного материала) проиллюстрировать один из механизмов возникновения феномена, относящегося к логике конструирования первичной гипотезы при оценке влияния различный интервенций на уровень заболеваемости (prevalence).

Итак, первым этапом этого небольшого исследование стало обращение к оригиналу интервью Папы Римского, которое опубликовано на многочисленных сайтах Интернета, а также к интервью, данному Эдвардом Грином [4, 5 ].

Несколько слов о прежних должностях понтифика в церковной иерархии: в прошлом Папа Бенедикт XVI (Кардинал Ратцингер) являлся членом комиссии "Экклезия Деи" и фактически главным богословом в Ватикане. Его позиция по ряду вопросов стала официальной позицией Ватикана. Так, например, он выступил в защиту ценности жизни и недопустимости абортов, высказывался по ряду других богословских вопросов. Таким образом, его доктрина отличается консервативностью, но не настолько, чтобы казаться нелепой. При анализе публикаций легко заметить, как трансформируется первоначальное высказывание «Распространение презервативов не решает проблему СПИДА в Африке, а усугубляет её» - через «Презервативы (уже не распространение! прим. автора) усугубляют проблему СПИДа» - до «Презервативы способствуют распространению СПИДа» и, в конечном итоге - «Презервативы неэффективны и способствуют распространению СПИДа». Другими словами, Папа Бенедикт XVI не сказал ничего такого, что могло бы быть воспринято как революция понятий – он просто призвал к ориентации на традиционные ценности (а кто, собственно, сомневается в их эффективности в профилактике болезней, передающихся половым путём?), и на то, что распространение презервативов не приведёт к снижению заболеваемости.

 И здесь тоже нет ничего необычного, ибо «распространение» презервативов и их «применение» населением – это две вещи с совершенно различным смыслом. Что касается «усугубления проблемы», то имелась в виду косвенная пропаганда свободного секса (в виде его приемлемости с моральной точки зрения) при распространении презервативов и сопутствующих этому программах полового воспитания. Оставим без комментариев последнюю фразу понтифика, относящуюся к области эмоциональной и доктринёрской (поскольку никто ещё не доказал, что распространение презервативов имеет следствием увеличение случайных половых контактов). Ещё один нонсенс – это обвинение Папы в порицании полигамии. Полигамия, замечу, не есть то же самое, что случайные, или множественные половые контакты, а также адюльтер. Думаю, что не стоит отказывать понтифику в интеллигентности и здравом смысле, чтобы не озвучивать подобную идею в Африке (особенно при его первом визите на континент), где полигамия является частым явлением и, кроме того, не возбраняется Кораном. Не думаю, что в Ватикане не понимают возможных межконфессиональных осложнений, которые неизбежно возникнут при критике мусульманских традиций.

Забегая вперёд, скажу, что наши собственные данные свидетельствуют о том, что полигамия (т.е. семья, организованная подобным образом) не влияет на уровень ВИЧ инфекции в африканской популяции, тогда как среди одиноких женщин и мужчин (особенно, разведённых) в возрасте после 30 лет этот уровень был максимальным.

Так что же  такого тогда сказал Папа Римский? А ничего такого, что противоречило бы здравому смыслу, и ни одного слова о неэффективности использования презервативов!

В таком случае, любопытно – в чём конкретно поддержал понтифика Эдвард Грин?

Поинтересуемся кто такой Эдвард Грин (Edward C. Green)? Др.Грин – старший научный сотрудник Гарвардской школы общественного здравоохранения, директор Исследовательского Проекта по профилактике СПИДа (Senior Research Scientist, Harvard School of Public Health and Center for Population and Development Studies, Harvard University), медицинский антрополог[6]. Медицинская антропология – это специальность, предполагающая разработку и внедрение крупных программ на популяционном уровне и оценку их эффективности. Таким образом, Др.Грин является солидным специалистом именно в этой области, но никогда не занимался оценкой эффективности презервативов. Он мог поддержать заявление Папы именно в рамках своей компетенции. Судя по интервью, Др. Грин согласился с Папой именно в том, что распространение презервативов на популяционном уровне (и он подчеркнул, что именно на популяционном уровне!) неэффективно, поскольку не приводит к снижению заболеваемости, причём именно в Африке. Опять-таки, кто бы мог сомневаться? Снова отмечу, что распространение не эквивалентно применению. Кроме того, африканские нормы общественного поведения (как будет показано далее на примере Сенегала) не одобряют применение презервативов, доводя это неодобрение  до состояния «табу». Что касается слов о том, что в некоторых странах, где презервативы распространяются активно уровень заболеваемости даже выше, чем там, где они не распространяются, то заметим, что программы распространения презервативов в первую очередь проводятся именно в регионах, где уровень заболеваемости наиболее высок.

 Если в этих странах нарастание эпидемии шло своим чередом, а интервенция            оказалась неэффективной (т.е. не смогла стабилизировать, или снизить уровень заболеваемости), то это не значит, что презервативы оказали прямое негативное влияние на развитии эпидемии! Просто, эпидемия – сама по себе, а распространение презервативов само по себе (с таким же успехом можно было распространять плакатики, и значки с призывами к воздержанию, или, например, сникерсы). Ещё раз оговорюсь, что речь шла именно об Африке. Таким образом, ни в интервью Папы, ни в интервью доктора Грина не было сказано ничего такого, что не было бы очевидным.

Нами были проанализированы данные с 2004 по 2008 годы, полученные на севере Республики Сенегал. Данные собирали на основании вопросников с целью определения риска заражения ВИЧ в зависимости от социо-демографических характеристик и модели поведения в субпопуляциях. Результаты были представлены на международной конференции в Дакаре.

Население региона практиковало Ислам, структура общества имела клановый характер с выраженными чертами местных патриархальных культурных традиций. При проведении анкетирования выяснилось, что большая часть опрошенных (92,8%) никогда не применяла презервативы, хотя они доступны в регионе и, кроме того, силами международных негосударственных (некоммерческих) организаций проводится их распространение. Уровень полигамии составил 33,3%. При анализе рисков статистическими методами был получен парадоксальный на первый взгляд результат: у женщин, никогда не применявших презервативы, риск заражения ВИЧ был ниже по сравнению с остальными!- коэффициент отношения рисков OR=0,79. У мужчин, напротив, отмечался незначительное увеличение риска заражения по сравнению с остальными OR=1,91. Для того, чтобы разобраться в полученных результатах, были использованы различные процедуры – от верификации записей до стратификации. Оказалось, что презервативами пользуются в основном женщины, так или иначе (т.е. официально, или нет) практикующие коммерческий секс. В этой группе (с презервативами, или без них) риск заражения всегда выше, чем в совокупной популяции. Поэтому, стратифицируя женщин по принципу использования презервативов (в конкретной выборке), мы фактически сравниваем группу риска с совокупной популяцией! Использование женщинами презервативов не только не поощряется, но и носит характер табу. Поэтому, реальная ситуация таковa: женщина, пришедшая в город из посёлка, расположенного в нескольких километрах от него, для того чтобы купить (или получить) презервативы должна иметь очень серьёзную мотивацию для этого (поскольку, в семье ни контрацепция, ни защита партнёра не практикуются, а последствиями нарушения женщиной этого стереотипа могут быть изгнание из семьи и стигматизация на уровне общины). Кроме того, особенностью местного менталитета является чрезвычайно высокая коммуникабельность, и событие, произошедшее на одном конце города, с быстротой молнии становится достоянием всех. Таким образом, мотивацией для приобретения презервативов у женщин может быть, в большинстве случаев, только коммерческий секс.

 

Скрытый коммерческий секс характерен для отдельных этнических групп больше, чем для других, что объясняется экономическими и культурными стереотипами. Нужно заметить, что утверждение о постоянном использовании презервативов даже официально зарегистрированными работниками секса вызывает сомнение, и диктуется, по-видимому, боязнью репрессивных мер при неправильном ответе.

У мужчин отмечены гораздо более частые в сравнение с женщинами случайные половые связи (25,4% и 0,5% соответственно) и более редкое не использование средств защиты (77,1% и 97,6%, соответственно). Тем не менее, при статистическом анализе сравнивая группы респондентов «всегда» применяющих презервативы с группой «никогда» не применяющих их, мы фактически сравниваем группу «применяющих презервативы достаточно часто» с группой интактных по этому признаку индивидуумов. Отсюда - и небольшое (статистически) увеличение риска заражения во второй группе.

Таким образом, наши данные полностью согласуются как с заявлением Папы Римского, так и с заявлением Эдварда Грина: программы распространения презервативов в Африке не приведут к ощутимому снижению заболеваемости ВИЧ на популяционном уровне, в силу особенностей местного иммунитета, культурных, бытовых и религиозных традиций.

При этом эффективность презервативов в качестве индивидуального средства защиты не оспаривается, а связь популяризации презервативов с увеличением частоты случайных половых контактов воспринимается как сомнительная (во всяком случае, до появления убедительных публикаций по этому вопросу).

В заключении добавлю, что мы не выявили статистической связи между полигамией и заражением ВИЧ, зато чётко подтвердили повышенный риск при случайных половых связях, а также среди людей, не состоящих в браке (либо разведённых) и в возрастной группе более 30 лет.

Савин Е.А, кандидат медицинских наук, www.epidemiolog.ru

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки