Эндоскопический забор венозных трансплантатов для коронарного шунтирования
За последнее десятилетие широкое распространение получил эндоскопический забор (ЭЗ) венозных кондуитов для операции коронарного шунтирования (КШ). В частности, в США почти в 70% операций используются трансплантаты, заготовленные с помощью эндоскопической техники. Такая методика в сравнении с традиционным открытым забором (ОЗ) шунтов из подкожной вены сопровождается меньшим дискомфортом для пациента, приводит к меньшей частоте осложнений со стороны нижней конечности и, как следствие, к меньшей длительности пребывания в стационаре. Однако данные о долгосрочной эффективности венозных шунтов, полученных эндоскопически, практически отсутствуют. В этой связи американские ученые выполнили вторичный анализ клинической и ангиографической базы исследования PREVENT IV (Project of Ex-vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV), в котором изучалась эффективность обработки ex vivo венозных трансплантатов эдифолигидом (edifoligide). Целью настоящего анализа было сравнение влияния ЭЗ и ОЗ шунтов на их долгосрочную проходимость и клинические исходы у пациентов коронарной болезнью сердца (КБС), подвергнутых КШ.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание PREVENT IV было проведено в 107 центрах США. В 2002–2003 гг. было включено 3000 больных с запланированным КШ с наложением не менее 2 коронарных кондуитов. Основными критериями исключения были ранее перенесенное КШ, запланированное вмешательство на клапане сердца, не атеросклеротическое поражение коронарных артерий, сопутствующая патология, ограничивающая предполагаемую продолжительность жизни пятью годами.
Первичной конечной точкой исследования была частота составного исхода – смерти и недостаточности (стеноза ≥75%) шунта по данным количественной коронароангиографии (КАГ), выполненной через 12–18 месяцев после операции. Клинические исходы (смерть, инфаркт миокарда, повторные реваскуляризации) прослеживались ежегодно в течение 3 лет наблюдения.
Многофакторный анализ по Коксу был выполнен с коррекцией на возраст, пол, расу, тяжесть поражения коронарной артерии, исследовательский центр, застойную сердечную недостаточность и ее класс, клиренс креатинина, недавно перенесенный инфаркт миокарда, индекс массы тела, артериальную гипертензию, курение, заболевание легких, сахарный диабет, заболевание периферических артерий.
Результаты.
ЭЗ шунтов был выполнен у 1753 пациентов, ОЗ – у 1247 больных. 2913 (97%) участников завершили 3-летнее наблюдение. Из 2400 пациентов с запланированной повторной КАГ исследование было выполнено у 1817 (75,7%) больных в среднем через 12,6 месяцев. Общее число венозных шунтов составило 4290.
Исходные клинико-демографические характеристики групп ЭЗ и ОЗ были сопоставимы. В ангиографической когорте лица с ОЗ шунтов имели выше клиренс креатинина (91 мл/мин против 87 мл/мин в группе ЭЗ; р=0,04), реже страдали сердечной недостаточностью III – IV класса по NYHA (22% против 30% соответственно; р < 0,001). После операции КШ в группе ЭЗ чаще назначался клопидогрель (25,2% против 17,3% в группе ОЗ; р < 0,001).
При контрольной КАГ у большего числа пациентов с ЭЗ шунтов встречалась их недостаточность (46,7% против 38,0% при ОЗ; р < 0,001) и окклюзия (42,6% против 33,8% соответственно; р < 0,001). В группе ЭЗ в сравнении с ОЗ отмечено большее количество стенозированных шунтов (27,2% против 22,6%; р < 0,001), включая их окклюзию (24,2% против 19,4%; р < 0,001).
За 3-летний период наблюдения среди больных с ЭЗ кондуитов отмечен более высокий уровень смертности, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации (20,2% против 17,4%; отношение шансов [ОШ] – 1,22; р=0,04), инфаркта миокарда и общей смертности (9,3% против 7,6%; ОШ – 1,38; р=0,01), а также общей смертности (7,4% против 5,8%; ОШ – 1,52; р=0,005). Однако эти межгрупповые различия в исходах стали прослеживаться только через 12–18 месяцев после операции.
Анализ подгрупп в целом подтвердил полученные результаты. Среди больных, подвергнутых контрольной КАГ, связь между ЭЗ шунтов c худшими клиническими исходами (смерть, инфаркт миокарда и реваскуляризации) сохранялась (ОШ – 1,34; р=0,01). Такая же картина наблюдалась и среди пациентов, отобранных в центрах, выполнявших оба способа забора шунтов (ОШ – 1,30; р=0,03).
Выводы.
Вторичный анализ исследования PREVENT IV показал, что ЭЗ шунтов для КШ в сравнении с ОЗ сопровождается более частой недостаточностью кондуитов через 12–18 месяцев после операции и, что более важно, значительно худшими клиническими исходами, включая смертность, в течение 3 лет наблюдения.
Вероятной причиной меньшей долгосрочной эффективности ЭЗ может быть большая травматизация венозного трансплантата во время манипуляции. Однако точный механизм возможного неблагоприятного воздействия эндоскопического способа подготовки венозных шунтов требует дальнейшего изучения.
Полученные результаты требуют подтверждения в рандомизированном клиническом испытании. До тех пор лечащим врачам следует взвешивать установленную краткосрочную пользу ЭЗ с отдаленным риском нежелательных клинических исходов.
Lopes R.D., Hafley G.E., Allen K.B. et al. Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. July 16, 2009;361:235–44.
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание PREVENT IV было проведено в 107 центрах США. В 2002–2003 гг. было включено 3000 больных с запланированным КШ с наложением не менее 2 коронарных кондуитов. Основными критериями исключения были ранее перенесенное КШ, запланированное вмешательство на клапане сердца, не атеросклеротическое поражение коронарных артерий, сопутствующая патология, ограничивающая предполагаемую продолжительность жизни пятью годами.
Первичной конечной точкой исследования была частота составного исхода – смерти и недостаточности (стеноза ≥75%) шунта по данным количественной коронароангиографии (КАГ), выполненной через 12–18 месяцев после операции. Клинические исходы (смерть, инфаркт миокарда, повторные реваскуляризации) прослеживались ежегодно в течение 3 лет наблюдения.
Многофакторный анализ по Коксу был выполнен с коррекцией на возраст, пол, расу, тяжесть поражения коронарной артерии, исследовательский центр, застойную сердечную недостаточность и ее класс, клиренс креатинина, недавно перенесенный инфаркт миокарда, индекс массы тела, артериальную гипертензию, курение, заболевание легких, сахарный диабет, заболевание периферических артерий.
Результаты.
ЭЗ шунтов был выполнен у 1753 пациентов, ОЗ – у 1247 больных. 2913 (97%) участников завершили 3-летнее наблюдение. Из 2400 пациентов с запланированной повторной КАГ исследование было выполнено у 1817 (75,7%) больных в среднем через 12,6 месяцев. Общее число венозных шунтов составило 4290.
Исходные клинико-демографические характеристики групп ЭЗ и ОЗ были сопоставимы. В ангиографической когорте лица с ОЗ шунтов имели выше клиренс креатинина (91 мл/мин против 87 мл/мин в группе ЭЗ; р=0,04), реже страдали сердечной недостаточностью III – IV класса по NYHA (22% против 30% соответственно; р < 0,001). После операции КШ в группе ЭЗ чаще назначался клопидогрель (25,2% против 17,3% в группе ОЗ; р < 0,001).
При контрольной КАГ у большего числа пациентов с ЭЗ шунтов встречалась их недостаточность (46,7% против 38,0% при ОЗ; р < 0,001) и окклюзия (42,6% против 33,8% соответственно; р < 0,001). В группе ЭЗ в сравнении с ОЗ отмечено большее количество стенозированных шунтов (27,2% против 22,6%; р < 0,001), включая их окклюзию (24,2% против 19,4%; р < 0,001).
За 3-летний период наблюдения среди больных с ЭЗ кондуитов отмечен более высокий уровень смертности, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации (20,2% против 17,4%; отношение шансов [ОШ] – 1,22; р=0,04), инфаркта миокарда и общей смертности (9,3% против 7,6%; ОШ – 1,38; р=0,01), а также общей смертности (7,4% против 5,8%; ОШ – 1,52; р=0,005). Однако эти межгрупповые различия в исходах стали прослеживаться только через 12–18 месяцев после операции.
Анализ подгрупп в целом подтвердил полученные результаты. Среди больных, подвергнутых контрольной КАГ, связь между ЭЗ шунтов c худшими клиническими исходами (смерть, инфаркт миокарда и реваскуляризации) сохранялась (ОШ – 1,34; р=0,01). Такая же картина наблюдалась и среди пациентов, отобранных в центрах, выполнявших оба способа забора шунтов (ОШ – 1,30; р=0,03).
Выводы.
Вторичный анализ исследования PREVENT IV показал, что ЭЗ шунтов для КШ в сравнении с ОЗ сопровождается более частой недостаточностью кондуитов через 12–18 месяцев после операции и, что более важно, значительно худшими клиническими исходами, включая смертность, в течение 3 лет наблюдения.
Вероятной причиной меньшей долгосрочной эффективности ЭЗ может быть большая травматизация венозного трансплантата во время манипуляции. Однако точный механизм возможного неблагоприятного воздействия эндоскопического способа подготовки венозных шунтов требует дальнейшего изучения.
Полученные результаты требуют подтверждения в рандомизированном клиническом испытании. До тех пор лечащим врачам следует взвешивать установленную краткосрочную пользу ЭЗ с отдаленным риском нежелательных клинических исходов.
Lopes R.D., Hafley G.E., Allen K.B. et al. Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. July 16, 2009;361:235–44.
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Добавил med2ru в категорию Разное
Читайте также
Добавить комментарий