Лечение бесплодия
Бесплодие – неспособность зрелого организма производить потомство. Есть два вида бесплодия - женское и мужское. Наличие детей у одного из партнеров и отсутствие их в настоящем говорит о том, что второй партнер является менее способным к зачатию, однако это не исключает относительного бесплодия обоих партнеров или их физиологической несовместимости.
Существует несколько факторов, определяющих нормальную репродуктивную способность. Один из них – обеспечение приемлемых для зачатия частоты, ритма и техники полового сношения. Считается, что для супругов достаточно 2 половых сношений в неделю без применения контрацептивов, чтобы в течение полугода возникла беременность.
Иногда на зачатие влияют и некоторые детали сексуальной жизни. Например, для смазывания влагалища перед половым актом применяют совершенно непригодные, а порой и вредные для этой цели кремы. Такие препараты, как правило, не оказывая противозачаточного действия, могут стать одной из причин, препятствующих зачатию у супружеских пар с низкими показателями фертильности (репродуктивной способности). Снижение фертильности может быть также вызвано преждевременной эякуляцией и/или прерванным половым сношением.
Коэффициент плодовитости (фертильности) – отношение числа новорожденных за год к общей численности женщин в возрасте от 15 до 49 лет.
На рождаемость существенно влияют различные факторы – социальные, экономические, правовые, этнические, географические, биологические и др.
По данным ряда авторов (Е.Т. Михайленко с соавт., 1979; В.И. Грищенко, 1988 и др.) примерно 10-15% всех браков бесплодны. Причиной бесплодного брака в 40-50% случаев служит патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже (5-10% случаев) – у обоих. В 60-80% таких браков причиной бесплодия является состояние здоровья женщины, а в 30-40% - заболевание мужа.
По данным экспертов ВОЗ и многих других, за последние десятилетия в странах с высоким жизненным уровнем и развитой экономикой наряду с низкой рождаемостью увеличивается число бесплодных браков.
В здравоохранении проблема бесплодия– одна из самых сложных и значительных. Лечение бесплодных пар не всегда удачно и дает нужный эффект. За последние несколько лет взгляд на проблему бесплодия сильно изменился, появились новые научные теории и направления в ее изучении и лечении. Уже сейчас осуществляется искусственное оплодотворение. С успехом применяется экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки и выращивание эмбриона в лабораторных условиях с последующей его имплантацией в матку женщины, страдающей бесплодием. Это стало реальностью благодаря научным изысканиям в области молекулярной биологии, микробиологии, гистологии, радиологии, иммунологии, криобиологии и других наук.
Бесплодие и многообразие его форм диктует необходимость привлечения к решению этой проблемы не только гинекологов и урологов, но и врачей других специальностей. Эффективность лечебных и профилактических мероприятий будет во многом определяться координацией работы широкого круга специалистов медико-биологического профиля.
Лечение бесплодие
Бесплодие у женщин
Есть две формы бесплодия – первичное и вторичное бесплодие.
Первичное бесплодие - беременность женщины ни разу не наступала у женщин, живущих половой жизнью и не применяющих противозачаточные средства.
Вторичное бесплодие – раньше отмечалась одна или несколько беременностей, после беременность не наступала в течение двух лет. Неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте бывает абсолютной, когда беременность невозможна (уродство половых органов, отсутствие или крайняя степень недоразвития матки, отсутствие яичников и др.), и относительной, когда в связи с определенными причинами беременность невозможна, но может наступить после устранения этих причин. Отдельное место занимает эндокринное бесплодие, обусловленное дисфункцией одной или нескольких эндокринных желез.
Основное условие фертильности женщины – нормальная овуляция. Большое значение имеет состояние половых путей, обеспечивающих движение сперматозоидов и ооцитов и слияние сперматозоидов и яйцеклетки. Обязательными условиями этого процесса является проходимость маточной трубы, возможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки, условия для роста и развития плода. У женщин должны быть регулярные овуляторные менструальные циклы, а постовулярные эндокринные сдвиги и свойства эндоцервикальной слизи должны находиться в пределах нормы.
Для зачатия в маточных трубах необходимы условия, которые способствуют перемещению сперматозоидов из полости матки навстречу двигающейся яйцеклетке (проходимость труб, аппарат фимбрий). Матка и ее шейка должны удержать оплодотворенную яйцеклетку и плод во время беременности.
Основные причины бесплодия женщин - аномалии и пороки развития женского полового аппарата; воспалительные заболевания органов малого таза; эндокринные нарушения; иммунологические факторы; эндометриоз; туберкулез женских половых органов; генные, хромосомные нарушения; производственные и бытовые интоксикации; психические или неврологические расстройства; применение нерациональной терапии и некоторых лекарств, отрицательно действующих на процесс зачатия или вызывающие нарушение развития зародыша и др. Точных данных об этиологии бесплодия нет (труднообъяснимые случаи бесплодия). У большинства таких женщин не обнаружены явные причины, препятствующие наступлению беременности.
Бесплодие у женщин может быть физиологическим – из-за отсутствия овуляции в детском и старческом возрасте, в периоде лактации. Имеются данные, что значительные отклонения в физиологических функциях организма могут быть вызваны психогенными факторами.
Диагностика бесплодия
Причины бесплодия обычно устанавливаются при обследовании обоих супругов. Врач, решающий вопрос об их потенциальном бесплодии, должен провести с ними беседу, изложить план, объем обследования, обосновать его мотивы. Диагностические исследования включают сбор анамнестических данных, объективное обследование. При этом основной упор делается на те результаты, которые могли бы объяснить причины бесплодия.
Сбор анамнеза и объективное обследование одинаковы для всех супружеских пар (супруги должны обследоваться одновременно) независимо от предъявляемых жалоб.
Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям органов малого таза, в частности, возникающим после половых контактов (хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, трихомоноз и др.) Перенесенные хирургические операции также могут быть причиной бесплодия. Бесплодие может наблюдаться после вредных воздействий (производственные факторы, окружающая среда), вследствие злоупотребления алкоголем, наркотиками, курением табака и др.. Для выяснения причины бесплодия, исключают наличие системных заболеваний (туберкулез, диабет, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.), а также наследственных болезней. Также следует исключить эндокринные нарушения.
После сбора анамнеза производят полное обследование больной (больного). Большое внимание обращают на вторичные половые признаки (характер оволосения, степень развития молочных желез). Исследование органов малого таза (в т.ч. и ректальное) осуществляют после общего обследования.
Проводят обследование систем организма, измеряют артериальное давление, снимают рентгенограмму черепа и турецкого седла, исследуют глазное дно и поле зрения, определяют состояние кожных покровов (сухость кожи, наличие угрей и др.)
В зависимости от данных анамнеза и результатов объективного обследования назначают перечень необходимых диагностических процедур. Проводят функциональные диагностические тесты (2-3 цикла): гистеросальпингографию (на 6-8 день менструального цикла), ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на 8-14 день менструального цикла), гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон дигидроэпиандростерон) на 3-5 день менструального цикла, в середине цикла и во второй фазе, определение уровня прогестерона на 19-24 день менструального цикла, биопсию эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.
Как правило, диагностика бесплодия у женщин основывается на изучении овуляции.
Основными диагностическими процедурами для больных, у которых установлены овуляторные менструальные циклы, являются посткоитальная проба, исследование спермы полового партнера и периодическое определение содержания прогестерона в сыворотке крови для подтверждения факта овуляции.
Бесплодие у женщин требует одновременного обследования обоих партнеров. Обследование партнера обычно ограничивается исследованием спермы. Если в сперме отсутствуют патологические изменения, проводят полное обследование женщины.
Трубное и перитонеальное лечение бесплодие
Встречается у женщин с первичным и вторичным бесплодием. В 50-80 % случаев женского бесплодия, связанного с состоянием половой системы. Трубное бесплодие возникает вследствие воспалительных процессов, эндокринных нарушений и других факторов. Воспалительные поражения маточных труб превалируют среди других причин бесплодия. Воспаления могут возникать после перенесенных заболеваний, передающихся половым путем, а также в результате послеабортных и послеродовых воспалений. Перитонеальное бесплодие является результатом спаечных процессов в малом тазу при сохранении трубной проходимости в одной или обеих маточных трубах.
При восходящей инфекции хламидийной , микоплазменной, гонококковой, вирусной и другой природы в маточных трубах развиваются спаечные и облитерирующие процессы, которые влекут за собой сужение просвета трубы, возникновение перитубарных и яичниковых спаек, уменьшение числа ресничек эндосальпинкса, что приводит к нарушению функций маточных труб, обеспечивающих прием и питание яйцеклетки, сперматозоонов и эмбриона, транспорт гамет и эмбриона. Различные инфекционные агенты попадают в маточные трубы с током крови, проникают восходящим путем из нижних отделов половых путей, а также со сперматозоонами. Последние, достигнув маточных труб, через 4-5 ч погибают, а бактерии активно размножаются, используя сахар, содержащийся в семенной плазме, и вызывают воспалительное заболевание.
Довольно часто у больных женщин с генитальными формами туберкулеза наступает бесплодие.
Нарушения функции маточных труб, кроме воспалительных заболеваний половых органов, могут быть обусловлены общим или пельвиоперитонитом, аппендэктомией, миомэктомией, резекцией яичников, полипами, эндометроиозом маточных труб и другими формами эндометриоза внематочной локализации.
Эндокринные факторы могут нарушать перистальтику маточных труб. В механизме регуляции мышечных сокращений, обеспечивающих перемещение гамет по маточной трубе, принимают участие гормоны: эстрогены, прогестерон и простагландины. При гормональных расстройствах перистальтические движения труб либо совершенно отсутствуют, либо слабо выражены, что обусловливает трубное бесплодие.
Возможны случаи функциональной недостаточности труб и при наличии их проходимости. Нервные факторы, стрессовые ситуации оказывают отрицательное влияние на процесс оплодотворения, вызывая нарушение сокращения мышц или движения ресничек маточных труб. Спазм мускулатуры трубы, слишком бурная или замедленная ее перистальтика на почве хронического психологического стресса по поводу бесплодия могут затруднить зачатие и даже вызвать стойкое бесплодие. Трубное бесплодие может развиться из-за опухолей матки и яичников, нарушающих деятельность труб либо механически их сдавливающих.
В результате воспалительных заболеваний в половых органах после операций на органах малого таза, брюшной полости и половых органах также может наблюдаться бесплодие, получившее название перитонеального. Оно развивается и как следствие спаечного процесса в малом тазе после гидротубаций.
Приступают к исследованию проходимости маточных труб тогда, когда результаты бактериологического обследования, клинического анализа крови исключают наличие активного воспалительного процесса и инфекций половой сферы. В противных случаях пациенткам до проведения исследования назначают соответствующее антибактериальное лечение.
Для исследования проходимости труб прежде всего используют гистеросальпингографию (ГСГ), дающую информацию о спаечных процессах в малом тазу. Когда результаты гистеросальпингографии неопределенны и отсутствуют другие показатели, объясняющие причину бесплодия, производят лапароскопию. Этот метод наиболее информативен для оценки проходимости маточных труб благодаря визуальному исследованию органов малого таза. С его помощью можно также определить состояние стенки маточных труб, мышечную активность, подвижность труб и ресничек. Лапароскопия позволяет непосредственно обследовать ткани, вовлеченные в воспалительный процесс, взять материал для бактериологических или гистологических исследований прямо из очага воспаления, что повышает точность диагностики. Лапароскопия показана больным, страдающим бесплодием более двух лет.
Одновременно с лапароскопией производят и гистероскопию (при подозрении на аномалии полости матки или другой внутриматочной патологии).
Для лечения бесплодия применяют консервативные и хирургические, в частности микрохирургические, методы лечения.
При отсутствии эффекта комплексной консервативной терапии в течение 1,5-2 лет возникает вопрос о хирургическом лечении заболеваний маточных труб. После микрохирургических операций на маточных трубах частота наступления беременности у женщин, страдающих трубным и перитонеальным бесплодием, увеличивалась до 30-60%.
Лечение бесплодия, обусловленного расстройством функциональной способности маточных труб, ориентировано главным образом на устранение нервных факторов и стрессовых состояний, вызывающих это нарушение. Один из основных методов – психотерапия.
Существует несколько факторов, определяющих нормальную репродуктивную способность. Один из них – обеспечение приемлемых для зачатия частоты, ритма и техники полового сношения. Считается, что для супругов достаточно 2 половых сношений в неделю без применения контрацептивов, чтобы в течение полугода возникла беременность.
Иногда на зачатие влияют и некоторые детали сексуальной жизни. Например, для смазывания влагалища перед половым актом применяют совершенно непригодные, а порой и вредные для этой цели кремы. Такие препараты, как правило, не оказывая противозачаточного действия, могут стать одной из причин, препятствующих зачатию у супружеских пар с низкими показателями фертильности (репродуктивной способности). Снижение фертильности может быть также вызвано преждевременной эякуляцией и/или прерванным половым сношением.
Коэффициент плодовитости (фертильности) – отношение числа новорожденных за год к общей численности женщин в возрасте от 15 до 49 лет.
На рождаемость существенно влияют различные факторы – социальные, экономические, правовые, этнические, географические, биологические и др.
По данным ряда авторов (Е.Т. Михайленко с соавт., 1979; В.И. Грищенко, 1988 и др.) примерно 10-15% всех браков бесплодны. Причиной бесплодного брака в 40-50% случаев служит патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже (5-10% случаев) – у обоих. В 60-80% таких браков причиной бесплодия является состояние здоровья женщины, а в 30-40% - заболевание мужа.
По данным экспертов ВОЗ и многих других, за последние десятилетия в странах с высоким жизненным уровнем и развитой экономикой наряду с низкой рождаемостью увеличивается число бесплодных браков.
В здравоохранении проблема бесплодия– одна из самых сложных и значительных. Лечение бесплодных пар не всегда удачно и дает нужный эффект. За последние несколько лет взгляд на проблему бесплодия сильно изменился, появились новые научные теории и направления в ее изучении и лечении. Уже сейчас осуществляется искусственное оплодотворение. С успехом применяется экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки и выращивание эмбриона в лабораторных условиях с последующей его имплантацией в матку женщины, страдающей бесплодием. Это стало реальностью благодаря научным изысканиям в области молекулярной биологии, микробиологии, гистологии, радиологии, иммунологии, криобиологии и других наук.
Бесплодие и многообразие его форм диктует необходимость привлечения к решению этой проблемы не только гинекологов и урологов, но и врачей других специальностей. Эффективность лечебных и профилактических мероприятий будет во многом определяться координацией работы широкого круга специалистов медико-биологического профиля.
Лечение бесплодие
Бесплодие у женщин
Есть две формы бесплодия – первичное и вторичное бесплодие.
Первичное бесплодие - беременность женщины ни разу не наступала у женщин, живущих половой жизнью и не применяющих противозачаточные средства.
Вторичное бесплодие – раньше отмечалась одна или несколько беременностей, после беременность не наступала в течение двух лет. Неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте бывает абсолютной, когда беременность невозможна (уродство половых органов, отсутствие или крайняя степень недоразвития матки, отсутствие яичников и др.), и относительной, когда в связи с определенными причинами беременность невозможна, но может наступить после устранения этих причин. Отдельное место занимает эндокринное бесплодие, обусловленное дисфункцией одной или нескольких эндокринных желез.
Основное условие фертильности женщины – нормальная овуляция. Большое значение имеет состояние половых путей, обеспечивающих движение сперматозоидов и ооцитов и слияние сперматозоидов и яйцеклетки. Обязательными условиями этого процесса является проходимость маточной трубы, возможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки, условия для роста и развития плода. У женщин должны быть регулярные овуляторные менструальные циклы, а постовулярные эндокринные сдвиги и свойства эндоцервикальной слизи должны находиться в пределах нормы.
Для зачатия в маточных трубах необходимы условия, которые способствуют перемещению сперматозоидов из полости матки навстречу двигающейся яйцеклетке (проходимость труб, аппарат фимбрий). Матка и ее шейка должны удержать оплодотворенную яйцеклетку и плод во время беременности.
Основные причины бесплодия женщин - аномалии и пороки развития женского полового аппарата; воспалительные заболевания органов малого таза; эндокринные нарушения; иммунологические факторы; эндометриоз; туберкулез женских половых органов; генные, хромосомные нарушения; производственные и бытовые интоксикации; психические или неврологические расстройства; применение нерациональной терапии и некоторых лекарств, отрицательно действующих на процесс зачатия или вызывающие нарушение развития зародыша и др. Точных данных об этиологии бесплодия нет (труднообъяснимые случаи бесплодия). У большинства таких женщин не обнаружены явные причины, препятствующие наступлению беременности.
Бесплодие у женщин может быть физиологическим – из-за отсутствия овуляции в детском и старческом возрасте, в периоде лактации. Имеются данные, что значительные отклонения в физиологических функциях организма могут быть вызваны психогенными факторами.
Диагностика бесплодия
Причины бесплодия обычно устанавливаются при обследовании обоих супругов. Врач, решающий вопрос об их потенциальном бесплодии, должен провести с ними беседу, изложить план, объем обследования, обосновать его мотивы. Диагностические исследования включают сбор анамнестических данных, объективное обследование. При этом основной упор делается на те результаты, которые могли бы объяснить причины бесплодия.
Сбор анамнеза и объективное обследование одинаковы для всех супружеских пар (супруги должны обследоваться одновременно) независимо от предъявляемых жалоб.
Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям органов малого таза, в частности, возникающим после половых контактов (хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, трихомоноз и др.) Перенесенные хирургические операции также могут быть причиной бесплодия. Бесплодие может наблюдаться после вредных воздействий (производственные факторы, окружающая среда), вследствие злоупотребления алкоголем, наркотиками, курением табака и др.. Для выяснения причины бесплодия, исключают наличие системных заболеваний (туберкулез, диабет, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.), а также наследственных болезней. Также следует исключить эндокринные нарушения.
После сбора анамнеза производят полное обследование больной (больного). Большое внимание обращают на вторичные половые признаки (характер оволосения, степень развития молочных желез). Исследование органов малого таза (в т.ч. и ректальное) осуществляют после общего обследования.
Проводят обследование систем организма, измеряют артериальное давление, снимают рентгенограмму черепа и турецкого седла, исследуют глазное дно и поле зрения, определяют состояние кожных покровов (сухость кожи, наличие угрей и др.)
В зависимости от данных анамнеза и результатов объективного обследования назначают перечень необходимых диагностических процедур. Проводят функциональные диагностические тесты (2-3 цикла): гистеросальпингографию (на 6-8 день менструального цикла), ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на 8-14 день менструального цикла), гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон дигидроэпиандростерон) на 3-5 день менструального цикла, в середине цикла и во второй фазе, определение уровня прогестерона на 19-24 день менструального цикла, биопсию эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.
Как правило, диагностика бесплодия у женщин основывается на изучении овуляции.
Основными диагностическими процедурами для больных, у которых установлены овуляторные менструальные циклы, являются посткоитальная проба, исследование спермы полового партнера и периодическое определение содержания прогестерона в сыворотке крови для подтверждения факта овуляции.
Бесплодие у женщин требует одновременного обследования обоих партнеров. Обследование партнера обычно ограничивается исследованием спермы. Если в сперме отсутствуют патологические изменения, проводят полное обследование женщины.
Трубное и перитонеальное лечение бесплодие
Встречается у женщин с первичным и вторичным бесплодием. В 50-80 % случаев женского бесплодия, связанного с состоянием половой системы. Трубное бесплодие возникает вследствие воспалительных процессов, эндокринных нарушений и других факторов. Воспалительные поражения маточных труб превалируют среди других причин бесплодия. Воспаления могут возникать после перенесенных заболеваний, передающихся половым путем, а также в результате послеабортных и послеродовых воспалений. Перитонеальное бесплодие является результатом спаечных процессов в малом тазу при сохранении трубной проходимости в одной или обеих маточных трубах.
При восходящей инфекции хламидийной , микоплазменной, гонококковой, вирусной и другой природы в маточных трубах развиваются спаечные и облитерирующие процессы, которые влекут за собой сужение просвета трубы, возникновение перитубарных и яичниковых спаек, уменьшение числа ресничек эндосальпинкса, что приводит к нарушению функций маточных труб, обеспечивающих прием и питание яйцеклетки, сперматозоонов и эмбриона, транспорт гамет и эмбриона. Различные инфекционные агенты попадают в маточные трубы с током крови, проникают восходящим путем из нижних отделов половых путей, а также со сперматозоонами. Последние, достигнув маточных труб, через 4-5 ч погибают, а бактерии активно размножаются, используя сахар, содержащийся в семенной плазме, и вызывают воспалительное заболевание.
Довольно часто у больных женщин с генитальными формами туберкулеза наступает бесплодие.
Нарушения функции маточных труб, кроме воспалительных заболеваний половых органов, могут быть обусловлены общим или пельвиоперитонитом, аппендэктомией, миомэктомией, резекцией яичников, полипами, эндометроиозом маточных труб и другими формами эндометриоза внематочной локализации.
Эндокринные факторы могут нарушать перистальтику маточных труб. В механизме регуляции мышечных сокращений, обеспечивающих перемещение гамет по маточной трубе, принимают участие гормоны: эстрогены, прогестерон и простагландины. При гормональных расстройствах перистальтические движения труб либо совершенно отсутствуют, либо слабо выражены, что обусловливает трубное бесплодие.
Возможны случаи функциональной недостаточности труб и при наличии их проходимости. Нервные факторы, стрессовые ситуации оказывают отрицательное влияние на процесс оплодотворения, вызывая нарушение сокращения мышц или движения ресничек маточных труб. Спазм мускулатуры трубы, слишком бурная или замедленная ее перистальтика на почве хронического психологического стресса по поводу бесплодия могут затруднить зачатие и даже вызвать стойкое бесплодие. Трубное бесплодие может развиться из-за опухолей матки и яичников, нарушающих деятельность труб либо механически их сдавливающих.
В результате воспалительных заболеваний в половых органах после операций на органах малого таза, брюшной полости и половых органах также может наблюдаться бесплодие, получившее название перитонеального. Оно развивается и как следствие спаечного процесса в малом тазе после гидротубаций.
Приступают к исследованию проходимости маточных труб тогда, когда результаты бактериологического обследования, клинического анализа крови исключают наличие активного воспалительного процесса и инфекций половой сферы. В противных случаях пациенткам до проведения исследования назначают соответствующее антибактериальное лечение.
Для исследования проходимости труб прежде всего используют гистеросальпингографию (ГСГ), дающую информацию о спаечных процессах в малом тазу. Когда результаты гистеросальпингографии неопределенны и отсутствуют другие показатели, объясняющие причину бесплодия, производят лапароскопию. Этот метод наиболее информативен для оценки проходимости маточных труб благодаря визуальному исследованию органов малого таза. С его помощью можно также определить состояние стенки маточных труб, мышечную активность, подвижность труб и ресничек. Лапароскопия позволяет непосредственно обследовать ткани, вовлеченные в воспалительный процесс, взять материал для бактериологических или гистологических исследований прямо из очага воспаления, что повышает точность диагностики. Лапароскопия показана больным, страдающим бесплодием более двух лет.
Одновременно с лапароскопией производят и гистероскопию (при подозрении на аномалии полости матки или другой внутриматочной патологии).
Для лечения бесплодия применяют консервативные и хирургические, в частности микрохирургические, методы лечения.
При отсутствии эффекта комплексной консервативной терапии в течение 1,5-2 лет возникает вопрос о хирургическом лечении заболеваний маточных труб. После микрохирургических операций на маточных трубах частота наступления беременности у женщин, страдающих трубным и перитонеальным бесплодием, увеличивалась до 30-60%.
Лечение бесплодия, обусловленного расстройством функциональной способности маточных труб, ориентировано главным образом на устранение нервных факторов и стрессовых состояний, вызывающих это нарушение. Один из основных методов – психотерапия.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://unimed-dnk.ru - Добавил med2ru в категорию Гинекология
Читайте также
Добавить комментарий