Надежда на иммуномодулирующую терапию у больных хронической сердечной недостаточностью сохраняется
Несмотря на имеющиеся свидетельства роли воспаления в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности (ХСН), доказательства эффективности иммунологических вмешательств в данной популяции пациентов отсутствуют. Более того, испытания антагонистов фактора некроза опухоли α инфликсимаба (ATTACH, 2003) и этанерцепта (RENEWAL, 2004) завершились неудачей. Тем не менее, на основании небольших исследований остается надежда на эффективность неспецифической иммуномодулирующей терапии (НИМТ). Основой НИМТ является внутримышечное введение аутологичной цельной крови, предварительно подвергнутой дозированному оксидативному стрессу, который вызывает апоптоз лейкоцитов. Иммунная система пациента отвечает на их введение снижением продукции воспалительных цитокинов, повышением чувствительности (upregulation) к противовоспалительным цитокинам и уменьшением гибели клеток.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом испытании Клиническая Оценка Иммунной Модулирующей Терапии при Выраженной Хронической Сердечной Недостаточности (Advanced Chronic Heart Failure CLinical Assessment of Immune Modulation Therapy; ACCLAIM) оценивалась эффективность НИМТ среди пациентов с систолической ХСН II–IV классов по NYHA.
Методы и ход исследования.
Включались взрослые больные с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не более 30% и симптомами ХСН II–IV классов по NYHA, получающих оптимальную консервативную терапию в стабильных дозах не менее 2 недель перед рандомизацией. Все участники за последний год прошли госпитализацию или амбулаторное лечение с применением внутривенной терапии инотропами, натрийуретическим пептидом или диуретиками.
НИМТ проводилась амбулаторно. У каждого пациента забирался образец венозной крови (10 мл), к которому добавлялось 2 мл цитрата натрия. Образец сразу же помещался в стерильный одноразовый картридж VC7002 устройства для оксидативного стресса (VC7000A, Celacade System, Vasogen, Канада) и подвергался экспонированию смесью кислорода и озона (концентрация озона 15,35 г/м3) со скоростью 240 мл/мин и ультрафиолетовому облучению (длина волны 253,7 нм) при температуре 42,5ºС в течение 20 минут. После этого образец крови извлекался из картриджа и немедленно после инъекции местного анестетика вводился в ягодичную мышцу. В группе плацебо также осуществлялся забор крови из вены, но в картридж помещался физиологический раствор хлорида натрия, который в дальнейшем подвергался той же процедуре и вводился внутримышечно. Процедуры проводились в первый и второй день после рандомизации, третья – на 14 сутки, затем – каждые 4 недели в течение не менее 22 недель испытательного периода.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от любой причины и первая госпитализация по поводу сердечно-сосудистой причины. Вторичными точками служило влияние НИМТ на клинический статус и качество жизни (по Миннесотскому опроснику MLHFQ), а также общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистые события (внезапная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, нестабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация) и др.
Результаты.
В 177 центрах 7 стран (Дания, Германия, Израиль, Канада, Норвегия, Польша, США) в группы НИМТ и плацебо в соотношении 1:1 было рандомизировано 2426 пациентов (средний возраст – 64 года, мужчин – 80%, II–III класс по HYHA – 96%, в том числе ишемической этиологии – 69%, средняя ФВ ЛЖ – 22,6%). Две трети участников имели в анамнезе процедуры реваскуляризации миокарда, четверть – имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов и около 10% – устройства ресинхронизирующей терапии.
За время наблюдения (в среднем – 10,2 месяца) первичная конечная точка отмечена у 399 пациентов группы НИМТ и у 429 больных в контроле (отношение риска [ОР] – 0,92; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,80–1,05; р=0,22). В отношении вторичных конечных точек достоверных различий также не выявлено, за исключением большего снижения счета по опроснику MLHFQ в группе НИМТ (р=0,04) и тренда к различиям в уровне С-реактивного белка (снижение на 0,28 мл/л в группе НИМТ против увеличения на 0,38 мг/л в группе плацебо; р=0,052). Тем не менее, ученые обнаружили 2 подгруппы пациентов, у которых НИМТ оказалась эффективной в отношении редукции частоты первичной конечной точки: у 689 больных с ХСН II класса по NYHA (94 события против 124 в контроле; ОР – 0,61; 95% ДИ – 0,46–0,80; р=0,0003) и у 919 больных без анамнеза инфаркта миокарда (105 событий против 138 в контроле; ОР – 0,74; 95% ДИ – 0,57–0,95; р=0,02).
Частота побочных явлений, включая инфекции и опухоли, между группами не различалась. Хотя местные постинъекционные реакции (всего было выполнено более 26 500 инъекций) в группе НИМТ были несколько чаще (2,6% против 1,9% в контроле), все они были легкими или умеренно выраженными.
Выводы.
Согласно данным, полученным в испытании ACCLAIM, внутримышечная НИМТ может быть потенциально полезной и безопасной терапией в большом сегменте пациентов ХСН, а именно у больных II класса по NYHA и у больных без перенесенного инфаркта миокарда, независимо от их функционального класса ХСН. Тем не менее, эта гипотеза должна найти подтверждение в более мощном клиническом испытании, заключают исследователи.
Источник.
Torre-Amione G., Anker S.D., Bourge R.C. et al. Results of a non-specifi c immunomodulation therapy in chronic heart failure (ACCLAIM trial): a placebo-controlled randomised trial. Lancet. January 19, 2008; 371: 228–36. Статья-источник. Medline абстракт.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом испытании Клиническая Оценка Иммунной Модулирующей Терапии при Выраженной Хронической Сердечной Недостаточности (Advanced Chronic Heart Failure CLinical Assessment of Immune Modulation Therapy; ACCLAIM) оценивалась эффективность НИМТ среди пациентов с систолической ХСН II–IV классов по NYHA.
Методы и ход исследования.
Включались взрослые больные с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не более 30% и симптомами ХСН II–IV классов по NYHA, получающих оптимальную консервативную терапию в стабильных дозах не менее 2 недель перед рандомизацией. Все участники за последний год прошли госпитализацию или амбулаторное лечение с применением внутривенной терапии инотропами, натрийуретическим пептидом или диуретиками.
НИМТ проводилась амбулаторно. У каждого пациента забирался образец венозной крови (10 мл), к которому добавлялось 2 мл цитрата натрия. Образец сразу же помещался в стерильный одноразовый картридж VC7002 устройства для оксидативного стресса (VC7000A, Celacade System, Vasogen, Канада) и подвергался экспонированию смесью кислорода и озона (концентрация озона 15,35 г/м3) со скоростью 240 мл/мин и ультрафиолетовому облучению (длина волны 253,7 нм) при температуре 42,5ºС в течение 20 минут. После этого образец крови извлекался из картриджа и немедленно после инъекции местного анестетика вводился в ягодичную мышцу. В группе плацебо также осуществлялся забор крови из вены, но в картридж помещался физиологический раствор хлорида натрия, который в дальнейшем подвергался той же процедуре и вводился внутримышечно. Процедуры проводились в первый и второй день после рандомизации, третья – на 14 сутки, затем – каждые 4 недели в течение не менее 22 недель испытательного периода.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от любой причины и первая госпитализация по поводу сердечно-сосудистой причины. Вторичными точками служило влияние НИМТ на клинический статус и качество жизни (по Миннесотскому опроснику MLHFQ), а также общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистые события (внезапная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, нестабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация) и др.
Результаты.
В 177 центрах 7 стран (Дания, Германия, Израиль, Канада, Норвегия, Польша, США) в группы НИМТ и плацебо в соотношении 1:1 было рандомизировано 2426 пациентов (средний возраст – 64 года, мужчин – 80%, II–III класс по HYHA – 96%, в том числе ишемической этиологии – 69%, средняя ФВ ЛЖ – 22,6%). Две трети участников имели в анамнезе процедуры реваскуляризации миокарда, четверть – имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов и около 10% – устройства ресинхронизирующей терапии.
За время наблюдения (в среднем – 10,2 месяца) первичная конечная точка отмечена у 399 пациентов группы НИМТ и у 429 больных в контроле (отношение риска [ОР] – 0,92; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,80–1,05; р=0,22). В отношении вторичных конечных точек достоверных различий также не выявлено, за исключением большего снижения счета по опроснику MLHFQ в группе НИМТ (р=0,04) и тренда к различиям в уровне С-реактивного белка (снижение на 0,28 мл/л в группе НИМТ против увеличения на 0,38 мг/л в группе плацебо; р=0,052). Тем не менее, ученые обнаружили 2 подгруппы пациентов, у которых НИМТ оказалась эффективной в отношении редукции частоты первичной конечной точки: у 689 больных с ХСН II класса по NYHA (94 события против 124 в контроле; ОР – 0,61; 95% ДИ – 0,46–0,80; р=0,0003) и у 919 больных без анамнеза инфаркта миокарда (105 событий против 138 в контроле; ОР – 0,74; 95% ДИ – 0,57–0,95; р=0,02).
Частота побочных явлений, включая инфекции и опухоли, между группами не различалась. Хотя местные постинъекционные реакции (всего было выполнено более 26 500 инъекций) в группе НИМТ были несколько чаще (2,6% против 1,9% в контроле), все они были легкими или умеренно выраженными.
Выводы.
Согласно данным, полученным в испытании ACCLAIM, внутримышечная НИМТ может быть потенциально полезной и безопасной терапией в большом сегменте пациентов ХСН, а именно у больных II класса по NYHA и у больных без перенесенного инфаркта миокарда, независимо от их функционального класса ХСН. Тем не менее, эта гипотеза должна найти подтверждение в более мощном клиническом испытании, заключают исследователи.
Источник.
Torre-Amione G., Anker S.D., Bourge R.C. et al. Results of a non-specifi c immunomodulation therapy in chronic heart failure (ACCLAIM trial): a placebo-controlled randomised trial. Lancet. January 19, 2008; 371: 228–36. Статья-источник. Medline абстракт.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил v.v. в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий