Трудный кардиологический больной – проблемы и решения

Ф.Т. Агеев, Ж.Д. Кобалава, М.Г. Глезер, М.Г. Бубнова



Во время конгресса кардиологов СНГ и России, проходившего осенью 2007 г. в Москве, от зарубежных кардиологов неоднократно приходилось слышать, что их коллегам в СНГ приходится иметь дело с более тяжелым контингентом пациентов. Это связано с тем, что современные методы лечения, доступные во всем мире, зачастую недооцениваются отечественными кардиологами, которые вместо назначения рекомендованных руководствами лекарственных средств выписывают пациентам малоэффективные препараты. К сожалению, приходится признать, что все мы еще недостаточно хорошо ознакомлены с результатами современных исследований, которые убедительно доказывают эффективность более активного подхода к лечению больных группы высокого риска. В связи с этим чуть ли не каждый пациент, приходящий на прием, становится для нас «трудным».

Как действовать в сложившейся ситуации, как переломить ее? Ответы на эти вопросы и должен был дать симпозиум «Трудный кардиологический больной – проблемы и решения», проходивший в рамках конгресса кардиологов при поддержке компании Pfizer.



Доктор медицинских наук, профессор Файль Таипович Агеев (Научно-диспансерный отдел НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова МЗ РФ) посвятил свой доклад подходам к назначению статинов.

– Метаанализ 14 лучших исследований со статинами, проведенный в 2005 г., включил более 90 тыс. человек, принимавших статины с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и наблюдавшихся не менее 5 лет. В исследования вошли больные с инфарктом миокарда (ИМ), инсультом, ишемической болезнью сердца (ИБС) и без них, сахарным диабетом (СД), периферическим атеросклерозом и множественными факторами риска. Во всех случаях общая смертность, число ИМ и инсультов достоверно снижались.

Участие России в исследовании EUROASPIRE III в 2006-2007 гг. позволяет сопоставить частоту использования гиполипидемических средств и достижение целевых уровней липидов у больных ИБС в России и других странах европейского региона. Гиполипидемические средства при выписке из стационара в России (клиники Москвы и Московской области) были рекомендованы 63% больных; для сравнения: в Финляндии – 95%, Польше – 94%. На момент исследования уровни общего холестерина (ХС) < 4,5 ммоль/л и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) < 2,5 ммоль/л имели 31 и 26% российских больных ИБС, худшие показатели достижения целевых уровней липидов отмечались только в Литве – 27 и 24%; среднеевропейские показатели по 22 странам составили 55 и 52% соответственно.

Среди множества возможных причин недостаточного использования статинов можно выделить основные: высокую стоимость статинов, переоценку риска побочных эффектов и осложнений терапии статинами, формальное отношение врачей и больных к профилактике и лечению гиперлипидемии, а также недооценку эффективности использования статинов как средств профилактики и лечения атеросклероза и других ССЗ.

Формальное отношение к лечению гиперлипидемии, вероятно, самая распространенная и самая опасная причина, поскольку она наносит двойной вред: вводит в заблуждение и врача, и больного. Врач должен не просто формально назначать лечение статином, а регулярно контролировать его эффективность и знать, что ХС больного на фоне лечения удерживается на требуемом целевом уровне; пациент должен не только регулярно принимать таблетки, но и быть уверенным, что они снизили его ХС до нормального уровня. К сожалению, чаще происходит наоборот: врач формально прописывает какой-либо статин, не заботясь о том, принимает его больной или нет; больной спустя 1-2 месяца прекращает прием статина, наивно полагая, что вылечился. В результате страдает репутация врача, который не смог уберечь больного от ИМ или инсульта, дискредитируется статин как «слабый препарат, не способный помочь больному», а больше всего, конечно, страдает сам пациент.

Правила постоянного и контролируемого приема статина кажутся простыми и очевидными, однако именно их несоблюдение сводит на нет все усилия и саму возможность эффективного контроля атеросклероза и его осложнений. Формальное отношение к лечению гиперлипидемии характерно не только для российской амбулаторной практики, но и для многих других стран. Так, по данным немецких авторов, среди больных ИБС, которым была предписана гиполипидемическая терапия, целевой уровень ХС имеют лишь 20% пациентов. Главный «виновник» существующего диссонанса между назначением препаратов и достижением требуемого результата – все то же формальное отношение больных и врачей к лечению гиперлипидемии.

Можно ли исправить эту ситуацию без ужесточения контроля соблюдения врачебных предписаний и дополнительных амбулаторных визитов, например за счет использования более мощных статинов? В какой-то степени ответ на этот важный вопрос был получен в результате многоцентрового контролируемого исследования ALLIANCE.

Целью ALLIANCE было доказательство преимуществ агрессивной жестко контролируемой гиполипидемической терапии аторвастатином (Липримар) в дозе 10-80 мг/сут перед обычным режимом лечения больных гиперлипидемией. В ходе исследования 2442 пациента с ИБС и гиперлипидемией были рандомизированы в группу активной терапии аторвастатином (средняя доза 40,5 мг/сут) и группу обычного ведения. Больным в группе обычного ведения, помимо общих рекомендаций по диете и образу жизни, не исключалось назначение гиполипидемических средств, в том числе и аторвастатина. Последнее обстоятельство крайне важно для правильного понимания результатов, которые не были неожиданными: в группе жестко контролируемой гиполипидемической терапии риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений и несмертельного ИМ был соответственно на 17 и 47% ниже, чем в группе обычного ведения. Средний уровень ХС ЛПНП в группе жесткого контроля снизился и достиг целевого (в среднем 95 мг/дл), в то время как в группе обычного ведения – не достиг целевых значений (в среднем 111 мг/дл). И еще один очень ценный показатель: число больных, достигших целевого уровня ХС ЛПНП, в группе жесткого контроля составил 72% против 40% в группе обычного ведения.

Таким образом, исследование ALLIANCE показало, что агрессивная гиполипидемическая терапия аторвастатином приводит к клиническому улучшению по сравнению с обычным лечением, без увеличения риска побочных эффектов. В ходе исследования было подтверждено, что нет особого смысла лечить больного обычно (формально), даже с использованием аторвастатина, если не достигать цели – достаточного снижения ХС. Следует напомнить, что в группе обычного ведения наряду с другими препаратами также применялся аторвастатин, однако бесконтрольно, а следовательно, малоэффективно. И дело здесь не в эффективности используемых статинов, а в безграмотном, формальном отношении к лечению, которое может дискредитировать любой статин, даже самый «мощный».

Назначая терапию статинами, мы влияем на течение атеросклероза. Безусловно, агрессивная терапия лучше позволяет остановить прогрессирование атеросклероза. В данном случае лидером является аторвастатин. Следует подчеркнуть, что особенно выгодно его преимущества проявляются в группах высокого риска. Больные с острым коронарным синдромом должны получать терапию аторвастатином с первого дня терапии. Преимущество агрессивной терапии аторвастатином в исследовании PROVE IT проявилось очень быстро – к 15-му дню, а через 30 дней разница в снижении риска смерти и кардиоваскулярных осложнений между аторвастатином и правастатином достигла статистически значимых различий.

В исследовании AVERT у больных с острым коронарным синдромом применяли две стратегии: лечение высокой дозой аторвастатина или ангиопластику. В начале исследования все были уверены, что механическое открытие сосуда лучше, но преимущество агрессивной терапии аторвастатином, позволившей снизить уровень ХС ЛПНП до 77 мг/дл, было очевидным.

Таким образом, можно констатировать, что статины в нашей стране используются неоправданно мало, причем, как правило, вследствие субъективных причин, среди которых следует отметить преувеличение опасности побочных эффектов, в первую очередь риска рабдомиолиза. Однако более важной причиной представляется формальное отношение врачей к риску, который несет гиперлипидемия, и лечению таких больных. Мы стоим на пути расширения информированности больных и врачей о возможностях контроля атеросклероза и его осложнений, поэтому врачи должны занять активную позицию в вопросе снижения уровня ХС. Необходимо достаточно агрессивно достигать целевых уровней ХС у всех больных с риском CCЗ (особенно в группах высокого риска), и нет причин этого не делать.



Заведующая кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии РУДН, доктор медицинских наук, профессор Жанна Давидовна Кобалава посвятила свой доклад терапии артериальной гипертензии (АГ).

– Мы много говорим о причинах «эпидемии» CCЗ – стресс, депрессии, курение, малоподвижный образ жизни, которые приводят к столь трагически короткой продолжительности жизни, особенно у мужчин, на всем постсоветском пространстве. При этом наблюдается крайне высокая летальность от ССЗ. Российская эпидемиологическая программа АРГУС подтверждает достаточно высокий уровень лечения: около 50% больных лечатся, и почти все хорошо образованны. Однако, как лечатся? Обычно из-за надуманной опасности нежелательных последствий приема лекарственных средств больные принимают педиатрические дозы и не соблюдают режим приема препаратов.

Основа основ успеха в снижении сердечно-сосудистого риска – целевой уровень артериального давления (АД). Однако на практике в среднем лишь 4% больных достигают целевого уровня АД, а среди больных СД и того меньше – 1%, это при том, что для них нет ничего важнее, чем достижение целевого уровня АД.

В результате имеем значительные проблемы с регулярным лечением и приверженностью к нему при назначении большого числа дополнительных консультаций. В среднем пациент-гипертоник, помимо терапевта и кардиолога, посещает пять консультантов в год. Каждый второй больной АГ госпитализируется в течение года. Это еще одна из ключевых наших особенностей ведения больных АГ: частая госпитализация с общепризнанной амбулаторной патологией.

Исследование АРГУС завершилось около 4 лет назад, его результаты хорошо известны и приводятся во время различных конференций. Несмотря на очевидное снижение заболеваемости и летальности среди леченых пациентов с АГ, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности в этой группе превышают аналогичные у лиц с нормальным АД. Этим и обусловлена рекомендация обязательного достижения целевого АД – новшества, которое существенно отличает современные стандарты гипотензивной терапии, согласно которым желаемый уровень целевого АД должен составлять 160/100 мм рт. ст. следует назначать полнодозовые, нормальные комбинированные варианты терапии в виде свободных или фиксированных комбинаций. Если у больного АГ, получающего гипотензивную терапию, цифры АД выше целевых (140/90, 130/80), необходимо переходить к комбинированной терапии.

Формула успеха выглядит элементарно: максимально хорошо переносимое снижение АД, оптимальная сердечно-сосудистая защита, приверженность пациента к рекомендованному режиму в сочетании с ранним агрессивным контролем. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) являются лидерами в этом направлении, однако в отношении препаратов этого класса имеют значения тонкие различия фармакокинетических и фармакодинамических параметров. Квинаприл (Аккупро) – это высокоэффективный препарат, который оказывает влияние как на плазменную, так и тканевую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) и вследствие этого обладает положительным эффектом на функцию эндотелия, нарушение которой является стартовой площадкой для прогрессирования CCЗ.

Уже более 10 лет во всем мире известен комбинированный препарат Аккузид. Недавно он появился и в нашем распоряжении. Это уникальная комбинация, оба компонента которой компенсируют неблагоприятные эффекты и потенцируют действие друг друга.

10 мг квинаприла и 12,5 мг гипотиазида дают достаточный гипотензивный эффект в отношении систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД и сочетаются с оптимальной переносимостью. Снижение САД и ДАД более выражено, если квинаприл и гидрохлортиазид работают в комбинации, что подтверждают результаты целого ряда исследований. На сегодня в нашем распоряжении имеются два возможных варианта комбинации: 12,5 мг гипотиазида – безопасная, метаболически нейтральная и достаточная для предупреждения потенциальной гиперкалиемии в группах риска доза, прежде всего у больных с нарушением функции почек, и две дозировки квинаприла – 10 и 20 мг.

Даже у пациентов, не достигших целевого уровня АД, применение этой комбинации приводило к снижению АД на 25/20 мм рт. ст. Сегодня мы можем стартовать с этого препарата. При неконтролируемой АГ мы имеем возможность в дополнение к этой комбинации назначать современный антагонист кальция длительного действия – амлодипин (Норваск), обладающий специфическими натрийуретическими эффектами. В исследовании ASCOT показано, что комбинации, содержащие гидрохлортиазид, в 77% случаев позволяют достичь желаемого снижения САД до 140 мм рт. ст., что является переломной точкой, влияющей на дальнейший прогноз течения заболевания. При недостижении целевого уровня АД следует назначать четырехкомпонентную терапию. Очень интересным представляется подход с применением так называемой таблетки, содержащей статин, гипотензивные препараты и дезагрегант в оптимальных соотношениях.





Профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, руководитель лаборатории функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Мария Генриховна Глезер остановилась на особенностях лечения АГ у женщин в преи постменопаузе.

– С развитием менопаузы у женщин существенно возрастает частота АГ, патогенез которой имеет ряд отличительных черт. В одной и той же возрастной группе у мужчин АД выше, чем у женщин до периода менопаузы. Это позволяет предполагать, что женские половые гормоны оказывают защитное действие в отношении развития АГ. Однако в период, когда происходит существенное снижение уровня эстрогенов в крови, значение АД у женщин не претерпевает изменений. Уровень АД начинает увеличиваться спустя несколько лет. Влияние менопаузы на уровень АД может быть опосредовано разными механизмами. Эстрогены влияют на функцию ренин-ангиотензиновой системы, вызывая повышение АД путем увеличения уровня ангиотензиногена и снижение АД за счет уменьшения уровня ренина. Кардиопротекторный эффект эндогенных эстрогенов частично может быть эффектом снижения активности РААС. Установлено, что при снижении уровня эстрогенов повышается экспрессия рецепторов ангиотензина типа АТ1. Важный механизм влияния дефицита эстрогенов на АД – повышение активности симпатической нервной системы. Уровни норадреналина в плазме после стимуляции эстрогенами выше у женщин с АГ в пост-, нежели в пременопаузе.

АГ в постменопаузе достаточно часто сочетается с избыточной массой тела. Весьма характерны инсулинорезистентность периферических тканей и гиперинсулинемия, которые являются патогенетической основой метаболического синдрома. Кроме того, в постменопаузе, особенно при наличии АГ, выше распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка по сравнению с мужчинами того же возраста.

Таким образом, несмотря на некоторые отличия, установлены закономерности, характеризующие АГ у женщин в период пре- и постменопаузы:

• дебют стойкого повышения АД, как правило, приходится на перименопаузу;

• отмечаются повышенная чувствительность к хлориду натрия, проявляющаяся появлением или усилением отечности лица и рук, и существенное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления;

• повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерное увеличение АД в ответ на психоэмоциональный стресс, а нарушение регуляции выброса катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;

• АГ потенцирует клинику климактерического синдрома;

• зачастую АГ сопровождается менопаузальным метаболическим синдромом;

• к характеристикам АГ в постменопаузе относят быстрое развитие поражения органов-мишеней и большую частоту осложнений.

Для лечения повышенного АД у этой категории пациенток возможно назначение гипотензивного препарата из любой группы средств (при отсутствии противопоказаний), применяемых при данной патологии.

Как уже указывалось, женщины в постменопаузе демонстрируют большую активность РААС, поэтому для монотерапии наиболее подходят ИАПФ. Дополнительным обоснованием к применению этих препаратов у женщин является тот факт, что у них чаще, чем у мужчин, АГ протекает в рамках метаболического синдрома, а ИАПФ – метаболически позитивные препараты.

Среди представителей группы ИАПФ существуют значительные различия. Выраженный гипотензивный эффект квинаприла по сравнению с другими ИАПФ связан с блокадой не только циркулирующей, но и, что особенно важно, тканевой PAАC, что обусловлено высокой аффинностью препарата к АПФ в тканях вследствие высокой липофильности. Высокая аффинность квинаприла (Аккупро) к АПФ в тканях, в том числе миокарда, и его способность снижать частоту сердечных сокращений (ЧСС) обусловливают регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, как известно, является наиболее характерным поражением сердца при АГ и наиболее часто встречается у женщин.

В крупномасштабном исследовании EUREKA изучали гипотензивную эффективность квинаприла (Аккупро) у 6082 пациентов с плохо контролируемой АГ. Препарат назначали в течение 8 нед в дозе 40 мг 1 раз в сутки. На фоне лечения АД снизилось в среднем на 25/15 мм рт. ст. При этом снижение САД и ДАД не зависело от проводимой до этого терапии. Контроль ДАД (94 см у мужчин и >80 см – у женщин.

За последнее время получено очень много интересных данных о том, что жировая ткань является не просто хранилищем запасенной энергии, а активным эндокринным органом, вырабатывающим гормоны. В настоящее время наиболее изучено выделение жировыми клетками двух гормонов – лептина и эстрогенов.

Вначале предполагалось, что когда человек насыщается, жировые клетки выделяют лептин, который попадает в мозг и вызывает чувство сытости. Однако все оказалось не так просто. Введение лептина во время еды не вызывало чувства насыщения. Оказалось, уровень лептина в крови регулирует длительность интервала между приемами пищи: чем ниже уровень лептина, тем чаще человек ест. У больных с ожирением отмечается повышение уровня этого гормона, которое не сопровождается развитием ожидаемого эффекта (снижением потребления пищи и увеличением затрат энергии).

Жировая ткань обладает ароматазной активностью. В ней содержится фермент ароматаза, которая преобразует тестостерон в женские половые гормоны – эстрогены. Скорость преобразования увеличивается с возрастом, а также с ростом жировых накоплений. Жировые клетки захватывают тестостерон из крови и выделяют в нее эстрогены. Особенной ароматазной активностью отличается жир, накапливаемый в животе. Таким образом, понятны причины появления практически женской груди у мужчин с большим «пивным» животом и снижения у них потенции.

В настоящее время для определения симптомокомплекса, включающего ожирение, эссенциальную АГ, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе и дислипопротеинемию, широко используется термин «метаболический синдром» (МС). По данным разных авторов, распространенность МС составляет 5-20%.

Главные цели терапии АГ у лиц с ожирением:

• снижение массы тела;

• достижение хорошего метаболического контроля;

• достижение оптимального уровня АД;

• предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

Программа снижения массы тела включает немедикаментозные (диета, обучение больных, ведение пищевого дневника, изменение пищевых привычек, физические упражнения) и медикаментозные методы.

При выборе гипотензивных препаратов для лечения АГ при МС учитываются не только патогенетические механизмы и особенности клинического течения, но и их влияние на углеводный и липидный обмен. Препаратами выбора у таких больных являются ИАПФ, снижающие в крови концентрацию ангиотензина II – мощного вазоконстриктора. Преимуществом ИАПФ является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмен. Кроме того, обнаружена их способность повышать чувствительность тканей к инсулину, при этом доказано их прямое гипохолестеринемическое действие. Популярность ИАПФ возросла благодаря их выраженным нефро- и кардиопротекторному эффектам, проявляющимся независимо от гипотензивного.

В настоящее время создано множество ИАПФ. Практически все представители данного класса препаратов имеют свои особенности, которые позволяют применять их в той или иной клинической ситуации. Отличительной чертой квинаприла (Аккупро) является высокое сродство к АПФ не только циркулирующей, но и тканевой РААС, превосходящее таковое у других ИАПФ, что объясняет выраженное положительное действие этого препарата на функцию эндотелия. Об этом свидетельствуют результаты клинических исследований, в которых на фоне назначения квинаприла достоверно улучшалась потокзависимая вазодилатация и снижалась вызванная ацетилхолином вазоконстрикция у больных АГ, ИБС и сердечной недостаточностью. Квинаприл оказывает антигипертензивное действие в дозах 10-80 мг/сут, при этом возможно его назначение 1 раз в сутки.

Исследование ЭКО – первое российское исследование, посвященное изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ИАПФ квинаприлом у больных с ожирением и АГ. Целью исследования была оценка эффективности немедикаментозных мероприятий по снижению массы тела и гипотензивной терапии квинаприлом у больных АГ с избыточной массой тела. В исследовании участвовали 1974 больных из 31 центра 18 городов России.

Согласно результатам анализа анкеты, предложенной НИИ питания РАМН, которая заполнялась непосредственно пациентами, в результате проводимых немедикаментозных мероприятий у 74% пациентов изменились пищевые привычки, 75% почувствовали реальную пользу от этого для здоровья и 95% намерены продолжать следовать полученным рекомендациям. Возможно, наиболее важным результатом данного исследования является то, что с проведением немедикаментозных мероприятий успешно справились врачи-терапевты, преимущественно работающие в поликлиниках. В результате немедикаментозных методов лечения масса тела пациентов достоверно снизилась в среднем на 3 кг и уменьшилась выраженность абдоминального ожирения.

У пациентов группы активного лечения квинаприлом (n=836) отмечалась достоверно более выраженная динамика уровня АД по сравнению с контрольной группой. САД у пациентов, принимавших квинаприл, снизилось в среднем на 17,3%, а ДАД – на 14,3%.

Целевого уровня АД на фоне терапии квинаприлом достигли 74% пациентов. При этом 37,6% больных достигли целевого уровня АД на фоне приема Аккупро в дозе 20 мг/сут, 29,6% – 40 мг/сут и 32,8% – 40 мг Аккупро в комбинации с 25 мг гидрохлортиазида.

Антагонисты кальция пролонгированного действия, в частности амлодипин (Норваск), занимают второе место после ИАПФ. Их также можно применять для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а также кардио- и ренопротекторный эффекты.

Таким образом, ожирение практически неизбежно сопровождается АГ, а также нарушением углеводного и липидного обмена, поэтому гипотензивные препараты для таких пациентов должны не только снижать АД, но и оказывать благоприятное влияние на уровни глюкозы крови и холестерина. На сегодня такие препараты имеются в арсенале врача, совместное применение которых с программами эффективного снижения веса, основанными на оздоровлении пищевых привычек и повышении физической активности, позволяют не только снизить вес, но и нормализовать жировой и углеводный обмен, а также добиться целевых уровней АД.
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках

http://www.health-ua.com - Добавил Ivan в категорию Кардиология

Читайте также

Добавить комментарий

Войдите, чтобы комментировать или зарегистрируйтесь здесь