Внезапная смерть
Е.И.Чазов
Проблема внезапной смерти, которая обсуждается на симпозиуме, представляется важнейшей для здравоохранения многих стран мира. Это подтверждается тем фактом, что, когда в начале 70-х годов американские и советские кардиологи обсуждали тематику совместных исследований, то они единодушно включили в список тем соглашения о сотрудничестве между США и СССР изучение механизмов и методов предупреждения внезапной смерти. Эти совместные работы, периодические симпозиумы продолжались более 30 лет. В них участвовали ведущие специалисты США в этой области – Б.Лаун, Т.Купер, Т.Джеймс, уважаемый почетный президент настоящего симпозиума Д.Зайпс и другие, со стороны Советского Союза – Л.Розенштраух, А.Вихерт, Н.Мазур, С.Голицын и другие ведущие ученые.
Именно в рамках этой работы начался анализ холтеровских мониторных записей ЭКГ в различных популяциях наших стран, изучение роли различного характера нарушений ритма и проводимости сердца в возникновении внезапной смерти и возможности их предупреждения с помощью антиаритмических средств. Большая работа была проведена по сопоставлению степени распространенности и тяжести атеросклеротических поражений, особенно в коронарных сосудах, и внезапной смерти. Она наблюдалась у лиц молодого возраста и без выраженных атеросклеротических поражений. Было доказано, что алкогольная кардиомиопатия является фактором риска внезапной смерти.
В 60% случаев в миокарде внезапно умерших гистологически были выявлены очаги острых ишемических повреждений, которые могли привести к возникновению желудочковых фибрилляций, в 20% случаев при внезапной смерти без признаков инфаркта миокарда были обнаружены признаки острого коронарного синдрома – надрывы покрышки бляшек, пристеночные тромбы, кровоизлияния в бляшку. Впервые были обнаружены у погибших в связи с внезапной смертью очаги десимпатизации миокарда, дегенерации адренергических сплетений и повышение содержания адреналина в гипоталамусе. Эти данные подтверждали гипотезу о значимости нарушений функции нервной системы в механизмах внезапной смерти.
Наряду с теоретическими разработками решались и сугубо практические вопросы. Они касались не только возможностей предупреждения внезапной смерти применением антиаритмических средств, но и внедрением в обыденную жизнь общества методов выведения больных из состояния клинической смерти, создание и внедрение различных типов дефибрилляторов. Показательной для граждан многих стран мира стала прямая трансляция этих возможностей в ситуации, когда на пресс-конференции в Осло по поводу присуждения международному движению врачей, выступавших за предупреждение ядерной войны, Нобелевской премии мира, нам с Б.Лауном и нашими коллегами удалось вывести из внезапно возникшей клинической смерти журналиста Новикова.
Сегодня, когда в России резко выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у лиц молодого, трудоспособного и репродуктивного возраста, проблема внезапной смерти стоит особенно остро. В 2005 году от ишемической болезни сердца в нашей стране умерло 625,5 тысяч больных, причем 18,3% в трудоспособном возрасте. Среди умерших в связи с острым инфарктом миокарда лица трудоспособного возраста составляют 23,4%. Все это заставляет нас еще и еще раз обратиться к тому, что сделано и обсуждать, что необходимо сделать. Анатоль Франс когда-то прекрасно сказал: «Будущее в настоящем, но будущее и в прошлом».
Обращаясь к прошлому, надо вспомнить, что даже в те относительно благополучные годы как с точки зрения смертности, так и употребления алкоголя, алкогольная кардиомиопатия являлась причиной внезапной смерти почти в 30% случаев, причем в основном лиц молодого возраста. В прошлом был достаточно хорошо изучен характер поражения миокарда при алкогольной кардиомиопатии – очаговый периваскулярный склероз, появление очагов жировой ткани в миокарде левого желудочка и межжелудочковой перегородке, микроциркуляторные расстройства, атрофия большого количества кардиомиоцитов, расщепление вставочных дисков, расширение канальцев саркоплазматического ретикулома с формированием гигантских вакуолей, снижение активности большинства ферментов энергетического метаболизма. Однако электрофизиологические аспекты причин возникновения нарушений ритма и проводимости у этих больных изучены недостаточно. Необходимо исследование роли метаболических нарушений в миокарде при алкогольной кардиомиопатии, состояния рецепторного аппарата, симпатической и парасимпатической нервной системы в механизмах возникновения внезапной смерти.
Важное значение в познании причин и механизмов внезапной смерти мы придаем продолжению электрофизиологических исследований как в эксперименте, так и в клинике. Наши исследования в 80-е годы показали, что у больных, переживших острый инфаркт миокарда, возникновение первого же пароксизма желудочковой тахикардии при отсутствии антиаритмической терапии в 80% сопряжено в течение первого года с летальным исходом. В практике необходимо поэтому четко выделять группу больных со злокачественными желудочковыми аритмиями и обеспечивать им четкий контроль, а, главное, контролируя их состояние внутрисердечными электрофизиологическими исследованиями и мониторированием ЭКГ, проводить профилактику внезапной смерти с помощью антиаритмических средств. Положительные результаты достигаются почти в 60% случаев.
Учитывая большой процент больных, рефрактерных к антиаритмической терапии, стоит вопрос о применении эффективных немедикаментозных методов предупреждения внезапной смерти. Речь идет о более широком внедрении в практику имплантации кардиовертеров – дефибрилляторов. В этом направлении еще немало нерешенных вопросов и не только экономических, учитывая высокую их стоимость, но и отбор больных со злокачественными желудочковыми аритмиями, нуждающимися в имплантации кардиовертеров – дефибрилляторов.
Электрофизиологические исследования в эксперименте помогли выяснить целый ряд механизмов, способствующих возникновению внезапной смерти. Можно указать на работы, посвященные выяснению роли тонуса блуждающих нервов в возникновении фибрилляции желудочков при острой окклюзии левой нисходящей коронарной артерии, которые показали, что снятие тонического влияния парасимпатических нервов на сердце в несколько раз снижает вероятность развития фибрилляции желудочков.
В последние годы в лаборатории, руководимой Л.Розенштраухом, ведутся работы по всестороннему изучению свойств сердечной мышцы у якутских сусликов, которые проводят около 8 месяцев в году при температуре в норе (-2оС) – (0оС). Как известно, у теплокровных животных существует температурный барьер, ниже которого в сердце возникает фибрилляция желудочков. Изучение свойств сердечной мышцы у этих сусликов в период гибернации позволит выявить причины резистентности миокарда к летальным аритмиям. Естественно, диапазон электрофизиологических исследований в поисках механизмов возникновения и путей предупреждения злокачественных желудочковых аритмий гораздо шире. Несомненно лишь, что все эти исследования принесут новые данные, которые расширят поиски методов предупреждения внезапной смерти.
Проблема внезапной смерти, которая обсуждается на симпозиуме, представляется важнейшей для здравоохранения многих стран мира. Это подтверждается тем фактом, что, когда в начале 70-х годов американские и советские кардиологи обсуждали тематику совместных исследований, то они единодушно включили в список тем соглашения о сотрудничестве между США и СССР изучение механизмов и методов предупреждения внезапной смерти. Эти совместные работы, периодические симпозиумы продолжались более 30 лет. В них участвовали ведущие специалисты США в этой области – Б.Лаун, Т.Купер, Т.Джеймс, уважаемый почетный президент настоящего симпозиума Д.Зайпс и другие, со стороны Советского Союза – Л.Розенштраух, А.Вихерт, Н.Мазур, С.Голицын и другие ведущие ученые.
Именно в рамках этой работы начался анализ холтеровских мониторных записей ЭКГ в различных популяциях наших стран, изучение роли различного характера нарушений ритма и проводимости сердца в возникновении внезапной смерти и возможности их предупреждения с помощью антиаритмических средств. Большая работа была проведена по сопоставлению степени распространенности и тяжести атеросклеротических поражений, особенно в коронарных сосудах, и внезапной смерти. Она наблюдалась у лиц молодого возраста и без выраженных атеросклеротических поражений. Было доказано, что алкогольная кардиомиопатия является фактором риска внезапной смерти.
В 60% случаев в миокарде внезапно умерших гистологически были выявлены очаги острых ишемических повреждений, которые могли привести к возникновению желудочковых фибрилляций, в 20% случаев при внезапной смерти без признаков инфаркта миокарда были обнаружены признаки острого коронарного синдрома – надрывы покрышки бляшек, пристеночные тромбы, кровоизлияния в бляшку. Впервые были обнаружены у погибших в связи с внезапной смертью очаги десимпатизации миокарда, дегенерации адренергических сплетений и повышение содержания адреналина в гипоталамусе. Эти данные подтверждали гипотезу о значимости нарушений функции нервной системы в механизмах внезапной смерти.
Наряду с теоретическими разработками решались и сугубо практические вопросы. Они касались не только возможностей предупреждения внезапной смерти применением антиаритмических средств, но и внедрением в обыденную жизнь общества методов выведения больных из состояния клинической смерти, создание и внедрение различных типов дефибрилляторов. Показательной для граждан многих стран мира стала прямая трансляция этих возможностей в ситуации, когда на пресс-конференции в Осло по поводу присуждения международному движению врачей, выступавших за предупреждение ядерной войны, Нобелевской премии мира, нам с Б.Лауном и нашими коллегами удалось вывести из внезапно возникшей клинической смерти журналиста Новикова.
Сегодня, когда в России резко выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у лиц молодого, трудоспособного и репродуктивного возраста, проблема внезапной смерти стоит особенно остро. В 2005 году от ишемической болезни сердца в нашей стране умерло 625,5 тысяч больных, причем 18,3% в трудоспособном возрасте. Среди умерших в связи с острым инфарктом миокарда лица трудоспособного возраста составляют 23,4%. Все это заставляет нас еще и еще раз обратиться к тому, что сделано и обсуждать, что необходимо сделать. Анатоль Франс когда-то прекрасно сказал: «Будущее в настоящем, но будущее и в прошлом».
Обращаясь к прошлому, надо вспомнить, что даже в те относительно благополучные годы как с точки зрения смертности, так и употребления алкоголя, алкогольная кардиомиопатия являлась причиной внезапной смерти почти в 30% случаев, причем в основном лиц молодого возраста. В прошлом был достаточно хорошо изучен характер поражения миокарда при алкогольной кардиомиопатии – очаговый периваскулярный склероз, появление очагов жировой ткани в миокарде левого желудочка и межжелудочковой перегородке, микроциркуляторные расстройства, атрофия большого количества кардиомиоцитов, расщепление вставочных дисков, расширение канальцев саркоплазматического ретикулома с формированием гигантских вакуолей, снижение активности большинства ферментов энергетического метаболизма. Однако электрофизиологические аспекты причин возникновения нарушений ритма и проводимости у этих больных изучены недостаточно. Необходимо исследование роли метаболических нарушений в миокарде при алкогольной кардиомиопатии, состояния рецепторного аппарата, симпатической и парасимпатической нервной системы в механизмах возникновения внезапной смерти.
Важное значение в познании причин и механизмов внезапной смерти мы придаем продолжению электрофизиологических исследований как в эксперименте, так и в клинике. Наши исследования в 80-е годы показали, что у больных, переживших острый инфаркт миокарда, возникновение первого же пароксизма желудочковой тахикардии при отсутствии антиаритмической терапии в 80% сопряжено в течение первого года с летальным исходом. В практике необходимо поэтому четко выделять группу больных со злокачественными желудочковыми аритмиями и обеспечивать им четкий контроль, а, главное, контролируя их состояние внутрисердечными электрофизиологическими исследованиями и мониторированием ЭКГ, проводить профилактику внезапной смерти с помощью антиаритмических средств. Положительные результаты достигаются почти в 60% случаев.
Учитывая большой процент больных, рефрактерных к антиаритмической терапии, стоит вопрос о применении эффективных немедикаментозных методов предупреждения внезапной смерти. Речь идет о более широком внедрении в практику имплантации кардиовертеров – дефибрилляторов. В этом направлении еще немало нерешенных вопросов и не только экономических, учитывая высокую их стоимость, но и отбор больных со злокачественными желудочковыми аритмиями, нуждающимися в имплантации кардиовертеров – дефибрилляторов.
Электрофизиологические исследования в эксперименте помогли выяснить целый ряд механизмов, способствующих возникновению внезапной смерти. Можно указать на работы, посвященные выяснению роли тонуса блуждающих нервов в возникновении фибрилляции желудочков при острой окклюзии левой нисходящей коронарной артерии, которые показали, что снятие тонического влияния парасимпатических нервов на сердце в несколько раз снижает вероятность развития фибрилляции желудочков.
В последние годы в лаборатории, руководимой Л.Розенштраухом, ведутся работы по всестороннему изучению свойств сердечной мышцы у якутских сусликов, которые проводят около 8 месяцев в году при температуре в норе (-2оС) – (0оС). Как известно, у теплокровных животных существует температурный барьер, ниже которого в сердце возникает фибрилляция желудочков. Изучение свойств сердечной мышцы у этих сусликов в период гибернации позволит выявить причины резистентности миокарда к летальным аритмиям. Естественно, диапазон электрофизиологических исследований в поисках механизмов возникновения и путей предупреждения злокачественных желудочковых аритмий гораздо шире. Несомненно лишь, что все эти исследования принесут новые данные, которые расширят поиски методов предупреждения внезапной смерти.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.scd-symposium.org - Добавил Ivan в категорию Разное
Добавить комментарий