Еще раз продемонстирована эффективность аспирации тромба во время первичного чрескожного коронарного вмешательства
При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) нередко ослабляется обструкцией микроциркуляторного русла и плохой миокардиальной перфузией, несмотря на достижение проходимости эпикардиальной инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА). Одним из механизмов развития феномена «no reflow» является эмболизация дистального русла материалом поврежденной атеросклеротической бляшки или внутрикоронарного тромба в результате спонтанного их разрушения или механической дефрагментации во время ЧКВ. Предполагается, что применение устройств для аспирации тромба перед ангиопластикой может улучшить реперфузию миокарда*. В этой связи ученые из
Университетского Медицинского Центра Гронингена (Нидерланды) провели исследование по оценке эффективности ручной аспирации тромба во время первичного ЧКВ у больных ИМПST.
Методы и ход исследования.
Исследование Аспирация Тромба во время Чрескожной Коронарной Интервенции при Остром Инфаркте Миокарда (Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Study; TAPAS) было выполнено как проспективное рандомизированное открытое испытание с ослепленной оценкой конечных точек (дизайн PROBE). Все пациенты с возможным ИМПST давностью до 12 часов, последовательно поступавшие в центр с января 2005 г. по декабрь 2006 г., могли быть участниками исследования. Исключались больные, направленные для спасительного ЧКВ после проведенного тромболизиса и с предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев.
Рандомизация в группы аспирации тромба и традиционного ЧКВ (контроля) проводилась до выполнения диагностической коронарографии. В обеих группах первым этапом ЧКВ было продвижение проводника через целевое поражение. Затем в группе консервативного подхода проводилась баллонная ангиопластика. В группе аспирации к месту поражения подводился аспирационный катетер размером 6-French (Medtronic; поперечное сечение – 0,068 дюйма) с непрерывным ручным отсосом содержимого. После восстановления антеградного кровотока для максимальной дилатации ИСА, определения оптимального размера и длины стента интракоронарно вводились нитраты. Затем всем пациентам проводилось стентирование стандартными металлическими стентами. При необходимости перед стентированием могла выполняться баллонная ангиопластика. Фармакотерапия перед ЧКВ состояла из нагрузочной дозы аспирина (500 мг), гепарина (5000 МЕ) и клопидогреля (600 мг). При отсутствии противопоказаний больные также получали абциксимаб и дополнительный болюс гепарина по результатам определения активированного времени свертывания. Стандартная терапия после ЧКВ включала аспирин, клопидогрель, β-блокатор, липидснижающий препарат, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II.
Первичной конечной точкой исследования была частота миокардиального свечения (myocardial blush) или плотности контраста степени 0–1 после ЧКВ. Вторичные конечные точки: степень кровотока 3 степени по TIMI, полное возвращение сегмента ST к изолинии, отсутствие стойкого смещения сегмента ST, реваскуляризация целевой артерии, повторный ИМ, смерть, основные сердечные события (смерть, повторный ИМ и реваскуляризация целевой артерии) в течение 30 суток после рандомизации.
Миокардиальная плотность контраста оценивалась по следующим степеням: 0 – отсутствие свечения миокарда; 1 – минимальное свечение; 2 – умеренное свечение, но менее интенсивное, чем полученное во время ангиографии контралатеральной или ипсилатеральной не-ИСА; 3 – нормальное свечение миокарда, сходное с полученным во время ангиографии контралатеральной или ипсилатеральной не-ИСА. Данные коронарографии оценивались в независимой центральной лаборатории (Cordinamo).
Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях регистрировалась при поступлении и через 30–60 минут после ЧКВ. Возвращение сегмента ST к изолинии разделялось на 3 степени: полное ( > 70%), частичное (30–70%), отсутствующее ( < 30%). Стойкое смещение сегмента ST оценивалось по сумме депрессии и элевации сегмента ST и разделялось также на 3 степени: < 2 мм, от 2 до 10 мм, > 10 мм.
Аспирированный во время ЧКВ материал исследовался гистологически. Аспирация признавалась эффективной при обнаружении атеротромботических компонентов в полученных образцах.
Результаты.
Всего был рандомизирован 1071 пациент: 535 – в группу аспирации тромба, 536 – в группу традиционного ЧКВ (контроля). Больные в группах были хорошо сопоставимы по клиническим и ангиографическим характеристикам. На основании данных диагностической коронарографии по 33 (6%) пациента в каждой группе не подверглись ЧКВ. В группе аспирации прямое стентирование выполнено в 55,1% случаев, стентирование с предшествующей баллонной ангиопластикой – в 28,6%, традиционное ЧКВ – в 10,1% случаев. В последних случаях по решению оператора аспирация тромба не проводилась из-за малого калибра или выраженной извитости ИСА. Во время ЧКВ не отмечено осложнений, связанных с аспирацией тромба, интраоперационных смертей и инсультов.
Плотность контраста степени 0–1 отмечена у 17,1% пациентов группы аспирации тромба против 26,3% больных группы традиционного ЧКВ (отношение рисков [ОР] – 0,65; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,51–0,83; р < 0,001). Полное возвращение сегмента ST к изолинии чаще встречалось в группе аспирации – 56,6% против 44,2% в контроле (ОР – 1,28; 95% ДИ – 1,13–1,45; р < 0,001), также как и отсутствие стойкого смещения сегмента ST – 53,1% против 40,5% соответственно (ОР – 1,31; 95% ДИ – 1,14–1,50; р < 0,001). Кроме того, в группе аспирации тромба у 24,5% пациентов не отмечено формирования патологических зубцов Q против 15,9% в группе традиционного ЧКВ (ОР – 1,54; 95% ДИ – 1,19–1,99; р=0,001). Ученые не выявили значимой гетерогенности данных в зависимости от каких-либо исходных переменных и при анализе предусмотренных подгрупп пациентов.
Гистологическое исследование выполнено у 454 пациентов и в 331 случае (72,9%) выявило атеротромботический материал, чаще всего, тромбоцитарные тромбы размером < 0,5 мм.
В отношении вторичных клинических точек эффективности различия между группами не достигли статистической достоверности. Однако авторы выявили, что у пациентов со степенью миокардиального свечения 0–1, 2 и 3 30-дневная смертность составила 5,2%, 2,9% и 1,0% соответственно (р=0,003), а частота основных сердечных событий – 14,1%, 8,8% и 4,2% соответственно (р < 0,001).
Выводы.
В данном исследовании показано, что ручная аспирация тромботического материала может быть получена у подавляющего большинства пациентов ИМПST, независимо от их клинических и ангиографических (например, видимого тромба при ангиографии) особенностей.
Аспирация тромба сопровождается лучшими ангиографическими и ЭКГ показателями реперфузии миокарда и лучшими клиническими исходами в сравнении с традиционным ЧКВ.
Гистологические находки в полученных аспиратах подтверждают важность антитромбоцитарной терапии в достижении лучших результатов первичного ЧКВ.
Источник.
Svilaas T., Vlaar P. J., van der Horst I.C. et al. Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. February 7, 2008;358:557-67.
Университетского Медицинского Центра Гронингена (Нидерланды) провели исследование по оценке эффективности ручной аспирации тромба во время первичного ЧКВ у больных ИМПST.
Методы и ход исследования.
Исследование Аспирация Тромба во время Чрескожной Коронарной Интервенции при Остром Инфаркте Миокарда (Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Study; TAPAS) было выполнено как проспективное рандомизированное открытое испытание с ослепленной оценкой конечных точек (дизайн PROBE). Все пациенты с возможным ИМПST давностью до 12 часов, последовательно поступавшие в центр с января 2005 г. по декабрь 2006 г., могли быть участниками исследования. Исключались больные, направленные для спасительного ЧКВ после проведенного тромболизиса и с предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев.
Рандомизация в группы аспирации тромба и традиционного ЧКВ (контроля) проводилась до выполнения диагностической коронарографии. В обеих группах первым этапом ЧКВ было продвижение проводника через целевое поражение. Затем в группе консервативного подхода проводилась баллонная ангиопластика. В группе аспирации к месту поражения подводился аспирационный катетер размером 6-French (Medtronic; поперечное сечение – 0,068 дюйма) с непрерывным ручным отсосом содержимого. После восстановления антеградного кровотока для максимальной дилатации ИСА, определения оптимального размера и длины стента интракоронарно вводились нитраты. Затем всем пациентам проводилось стентирование стандартными металлическими стентами. При необходимости перед стентированием могла выполняться баллонная ангиопластика. Фармакотерапия перед ЧКВ состояла из нагрузочной дозы аспирина (500 мг), гепарина (5000 МЕ) и клопидогреля (600 мг). При отсутствии противопоказаний больные также получали абциксимаб и дополнительный болюс гепарина по результатам определения активированного времени свертывания. Стандартная терапия после ЧКВ включала аспирин, клопидогрель, β-блокатор, липидснижающий препарат, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II.
Первичной конечной точкой исследования была частота миокардиального свечения (myocardial blush) или плотности контраста степени 0–1 после ЧКВ. Вторичные конечные точки: степень кровотока 3 степени по TIMI, полное возвращение сегмента ST к изолинии, отсутствие стойкого смещения сегмента ST, реваскуляризация целевой артерии, повторный ИМ, смерть, основные сердечные события (смерть, повторный ИМ и реваскуляризация целевой артерии) в течение 30 суток после рандомизации.
Миокардиальная плотность контраста оценивалась по следующим степеням: 0 – отсутствие свечения миокарда; 1 – минимальное свечение; 2 – умеренное свечение, но менее интенсивное, чем полученное во время ангиографии контралатеральной или ипсилатеральной не-ИСА; 3 – нормальное свечение миокарда, сходное с полученным во время ангиографии контралатеральной или ипсилатеральной не-ИСА. Данные коронарографии оценивались в независимой центральной лаборатории (Cordinamo).
Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях регистрировалась при поступлении и через 30–60 минут после ЧКВ. Возвращение сегмента ST к изолинии разделялось на 3 степени: полное ( > 70%), частичное (30–70%), отсутствующее ( < 30%). Стойкое смещение сегмента ST оценивалось по сумме депрессии и элевации сегмента ST и разделялось также на 3 степени: < 2 мм, от 2 до 10 мм, > 10 мм.
Аспирированный во время ЧКВ материал исследовался гистологически. Аспирация признавалась эффективной при обнаружении атеротромботических компонентов в полученных образцах.
Результаты.
Всего был рандомизирован 1071 пациент: 535 – в группу аспирации тромба, 536 – в группу традиционного ЧКВ (контроля). Больные в группах были хорошо сопоставимы по клиническим и ангиографическим характеристикам. На основании данных диагностической коронарографии по 33 (6%) пациента в каждой группе не подверглись ЧКВ. В группе аспирации прямое стентирование выполнено в 55,1% случаев, стентирование с предшествующей баллонной ангиопластикой – в 28,6%, традиционное ЧКВ – в 10,1% случаев. В последних случаях по решению оператора аспирация тромба не проводилась из-за малого калибра или выраженной извитости ИСА. Во время ЧКВ не отмечено осложнений, связанных с аспирацией тромба, интраоперационных смертей и инсультов.
Плотность контраста степени 0–1 отмечена у 17,1% пациентов группы аспирации тромба против 26,3% больных группы традиционного ЧКВ (отношение рисков [ОР] – 0,65; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,51–0,83; р < 0,001). Полное возвращение сегмента ST к изолинии чаще встречалось в группе аспирации – 56,6% против 44,2% в контроле (ОР – 1,28; 95% ДИ – 1,13–1,45; р < 0,001), также как и отсутствие стойкого смещения сегмента ST – 53,1% против 40,5% соответственно (ОР – 1,31; 95% ДИ – 1,14–1,50; р < 0,001). Кроме того, в группе аспирации тромба у 24,5% пациентов не отмечено формирования патологических зубцов Q против 15,9% в группе традиционного ЧКВ (ОР – 1,54; 95% ДИ – 1,19–1,99; р=0,001). Ученые не выявили значимой гетерогенности данных в зависимости от каких-либо исходных переменных и при анализе предусмотренных подгрупп пациентов.
Гистологическое исследование выполнено у 454 пациентов и в 331 случае (72,9%) выявило атеротромботический материал, чаще всего, тромбоцитарные тромбы размером < 0,5 мм.
В отношении вторичных клинических точек эффективности различия между группами не достигли статистической достоверности. Однако авторы выявили, что у пациентов со степенью миокардиального свечения 0–1, 2 и 3 30-дневная смертность составила 5,2%, 2,9% и 1,0% соответственно (р=0,003), а частота основных сердечных событий – 14,1%, 8,8% и 4,2% соответственно (р < 0,001).
Выводы.
В данном исследовании показано, что ручная аспирация тромботического материала может быть получена у подавляющего большинства пациентов ИМПST, независимо от их клинических и ангиографических (например, видимого тромба при ангиографии) особенностей.
Аспирация тромба сопровождается лучшими ангиографическими и ЭКГ показателями реперфузии миокарда и лучшими клиническими исходами в сравнении с традиционным ЧКВ.
Гистологические находки в полученных аспиратах подтверждают важность антитромбоцитарной терапии в достижении лучших результатов первичного ЧКВ.
Источник.
Svilaas T., Vlaar P. J., van der Horst I.C. et al. Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. February 7, 2008;358:557-67.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил v.v. в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий