Синдром гиперактивного мочевого пузыря: мнение уролога
Валерий Иванович Зайцев, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и урологии Буковинского государственного медицинского университета:
– К сожалению, на урологическом приеме врачи не часто видят женщин с синдромом ГМП, и не потому что в действительности таких больных мало. Во-первых, это обусловлено тем, что значительная часть пациенток просто не знает, к кому обратиться с данной проблемой. Другие же обращаются к врачу той или иной специальности, но зачастую после нескольких безуспешных обращений за медицинской помощью больные отказываются от этих попыток, разочаровавшись в самой возможности достичь улучшения состояния. На практике, как правило, симптомокомплекс ГМП у женщин принимают за проявления цистита, и пациенткам назначаются курсы лечения антибактериальными препаратами и уросептиками, зачастую неоднократные. Отмечу, что ГМП – не исключительная прерогатива женщин, данный синдром достаточно часто встречается и у мужчин, у которых его клиническую картину порой ошибочно трактуют как признаки хронического простатита и аденомы передстательной железы. Недооценивать медико-социальную значимость ГМП в корне неверно – хотя этот синдром и не представляет непосредственной угрозы для жизни больных, он оказывает очень выраженное отрицательное влияние на ее качество. Я считаю, что о синдроме ГМП должны знать врачи всех специальностей, поскольку он является классическим примером сложной междисциплинарной, а не сугубо урологической проблемы. Встретить в клинической практике больного с ГМП может практически любой специалист – семейный врач, гинеколог, невропатолог, педиатр и др. И наша задача – информировать пациента о существовании современных возможностей терапии ГМП и оказать ему весь объем необходимой консультативной, диагностической и лечебной помощи.
В целом синдром ГМП можно рассматривать как функциональное нарушение деятельности мочевого пузыря, проявляющееся императивными позывами, частым мочеиспусканием, с недержанием мочи или без такового, при котором отсутствуют какие-либо органические заболевания, вызывающие такую клиническую картину. Чтобы поставить этот диагноз, врачу нужно прежде всего обладать знаниями о клинике и диагностических критериях ГМП и провести лабораторно-инструментальное обследование, направленное на исключение органической патологии. План первичного обследования больного с характерной для ГМП симптоматикой включает квалифицированный опрос, общий анализ мочи и УЗИ почек и мочевого пузыря. Как правило, этого оказывается достаточным для того, чтобы с высокой долей вероятности предположить диагноз ГМП, а значит – начать правильное этиопатогенетическое лечение.
В консервативном лечении ГМП используют как немедикаментозные методы (тренинг мочевого пузыря, упражнения для мышц тазового дна, нейромодуляция, поведенческая терапия), так и средства фармакотерапии. Вместе с тем согласно рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи (International Continence Society) при лечении больных с ГМП в качестве приоритетного метода следует рассматривать именно медикаментозное лечение. Согласно современным представлениям стандартной терапией выбора для пациентов с ГМП служит назначение М-холинолитиков, которые блокируют М-холинорецепторы в стенке мочевого пузыря, ответственные за ее сокращение. Блокирование этих рецепторов приводит к уменьшению активности детрузора, что клинически проявляется снижением частоты мочеиспусканий как днем, так и ночью, а самое главное – к уменьшению выраженности императивных позывов к мочеиспусканию. Именно они субъективно наиболее значимы и мучительны для пациенток, крайне негативно отражаются на качестве их жизни и социальной активности, поскольку вынуждают немедленно прекратить любую деятельность и искать возможность опорожнить мочевой пузырь. За императивным позывом следует неудержание мочи, при котором выделяется незначительная часть мочи, поэтому женщины с синдромом ГМП вынуждены постоянно пользоваться прокладками. В литературе есть данные, что до 1/3 одноразовых прокладок используется женщинами не по их прямому назначению, а именно для того, чтобы избежать возможности выделения мочи при императивных позывах к мочеиспусканию. Таким образом, совершенно закономерно, что в настоящее время именно М-холинолитики, целесообразность применения которых при ГМП патогенетически обоснована и доказана клинически, являются препаратами первой линии для медикаментозного лечения пациентов с данной патологией.
Использование М-холинолитиков в большинстве случаев позволяет добиться хорошего терапевтического эффекта у пациенток с ГМП. Вместе с тем, для достижения успешного результата лечения крайне важным является понимание врачами и пациентами особенностей применения препаратов данной группы у пациентов с синдромом ГМП. М-холинолитики нужно назначать длительными курсами и не ожидать эффекта в первые дни приема – он наступает в среднем через 2-3 нед от начала лечения. Длительность ремиссии после курса лечения М-холинолитиками очень индивидуальна у каждого пациента с ГМП и может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Затем отмечается постепенное возвращение симптоматики, что требует назначения повторного курса лечения М-холинолитиками. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что минимальная продолжительность лечения М-холинолитиками должна составлять 1 мес, а оптимальная – 3-4 мес, потому что в течение этого времени происходит постепенная кумуляция эффекта препарата и отмечается дальнейшее прогрессивное улучшение состояния пациентов. При устранении симптомов ГМП или значительном уменьшении их выраженности врач принимает решение о необходимости перерыва в лечении или же продолжении приема препарата. Результаты исследований, в которых пациенты с ГМП принимали М-холинолитики в течение 1 года и более, подтвердили отсутствие как привыкания к этим препаратам, так и риска развития серьезных побочных эффектов. Что же касается профиля безопасности препаратов, то он определяется химической структурой препарата и его селективностью к расположенным в стенке мочевого пузыря М2- и М3-холинорецепторам. Следует отметить, что в целом М-холинолитики, предназначенные для лечения ГМП, не вызывают серьезных побочных реакций: к наиболее часто возникающим нежелательным эффектам относят сухость во рту, головную боль, затуманивание поля зрения, запоры. Однако клинический опыт позволяет утверждать, что даже при возникновении указанных побочных реакций они однозначно субъективно более приемлемы для больных и легче переносятся, чем симптомы ГМП.
На мировом фармацевтическом рынке из холинолитиков наиболее часто используют: оксибутинин, толтеродин, пропиверин, троспий, дарифенацин и солифенацин. Хотя все они достаточно эффективны в лечении ГМП, вследствие различий химической структуры, различной селективности по отношению к описанным в настоящее время подтипам мускариновых рецепторов фармакокинетические свойства и спектр побочных эффектов у отдельных представителей этой группы существенно отличаются.
Условно все М-холинолитики, имеющиеся сегодня в арсенале отечественных врачей и применяющиеся для лечения ГМП, можно разделить на три генерации. Первым препаратом этой группы, появившимся в Украине, был оксибутинин; затем на наш рынок был выведен оригинальный препарат толтеродин, обладающий лучшей по сравнению с предшественником эффективностью и переносимостью. И наконец, не так давно в распоряжении специалистов, занимающихся ведением больных ГМП, появился М-холинолитик III поколения Везикар (солифенацин), который по результатам проведенных клинических исследований в настоящее время признан наиболее оптимальным по соотношению эффективность/переносимость препаратом. Этот препарат является конкурентным специфическим антагонистом мускариновых рецепторов преимущественно М3-подтипа. Следует особо отметить, что эффективность препарата Везикар прогрессивно увеличивается при длительном применении. Исследования, выполненные в соответствии с принципами доказательной медицины и направленные на изучение особенностей применения препарата Везикар в реальной клинической практике, неизменно подтверждают его высокую эффективность, а главное – хорошую переносимость. Так, завершенное в 2007 г. многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование с участием 1584 пациентов с ГМП продемонстрировало значимое улучшение течения заболевания на фоне терапии солифенацином в дозе 5 и 10 мг: уменьшение частоты императивных позывов и эпизодов недержания мочи. При этом переносимость терапии солифенацином оценивалась как хорошая, а такое распространенное побочное явление М-холинолитиков, как сухость во рту, при приеме данного препарата в дозе 5 мг отмечалось достоверно реже, чем при использовании пропиверина в дозе 20 мг (O. Yamaguchi et al., 2007).
Поскольку совершенно равнозначной целью лечения пациентов с ГМП наряду с уменьшением выраженности симптоматики является улучшение качества жизни пациентов, особый интерес представляют исследования, в которых изучался именно этот аспект терапии Везикаром. Например, результаты крупномасштабного 12-недельного открытого исследования VOLT (VESIcare Open-Label Trial), в котором с использованием трех различных шкал изучалось влияние терапии солифенацином в дозе 5-10 мг/сут на качество жизни 2205 пациентов с ГМП и степень их удовлетворенности результатами лечения, продемонстрировали достоверное уменьшение дизурических симптомов у большинства больных к концу курса приема препарата (A.D. Garely et al., 2007; J.R. Capo, 2008). Рекомендованная терапевтическая доза препарата Везикар для взрослых составляет 5 мг; препарат применяют 1 раз в сутки независимо от приема пищи, что безусловно способствует обеспечению высокой приверженности пациентов к лечению. При необходимости доза может быть повышена до 10 мг 1 раз в сутки.
Таким образом, успехи современной фармакологии позволяют предложить эффективное лечение синдрома ГМП у большинства больных независимо от его первопричины. Наличие такой возможности само по себе должно стимулировать врача больше знать об этом заболевании – ведь далеко не все проблемы, с которыми к нам обращаются больные, могут быть успешно корригированы назначением только одного фармакологического препарата.
– К сожалению, на урологическом приеме врачи не часто видят женщин с синдромом ГМП, и не потому что в действительности таких больных мало. Во-первых, это обусловлено тем, что значительная часть пациенток просто не знает, к кому обратиться с данной проблемой. Другие же обращаются к врачу той или иной специальности, но зачастую после нескольких безуспешных обращений за медицинской помощью больные отказываются от этих попыток, разочаровавшись в самой возможности достичь улучшения состояния. На практике, как правило, симптомокомплекс ГМП у женщин принимают за проявления цистита, и пациенткам назначаются курсы лечения антибактериальными препаратами и уросептиками, зачастую неоднократные. Отмечу, что ГМП – не исключительная прерогатива женщин, данный синдром достаточно часто встречается и у мужчин, у которых его клиническую картину порой ошибочно трактуют как признаки хронического простатита и аденомы передстательной железы. Недооценивать медико-социальную значимость ГМП в корне неверно – хотя этот синдром и не представляет непосредственной угрозы для жизни больных, он оказывает очень выраженное отрицательное влияние на ее качество. Я считаю, что о синдроме ГМП должны знать врачи всех специальностей, поскольку он является классическим примером сложной междисциплинарной, а не сугубо урологической проблемы. Встретить в клинической практике больного с ГМП может практически любой специалист – семейный врач, гинеколог, невропатолог, педиатр и др. И наша задача – информировать пациента о существовании современных возможностей терапии ГМП и оказать ему весь объем необходимой консультативной, диагностической и лечебной помощи.
В целом синдром ГМП можно рассматривать как функциональное нарушение деятельности мочевого пузыря, проявляющееся императивными позывами, частым мочеиспусканием, с недержанием мочи или без такового, при котором отсутствуют какие-либо органические заболевания, вызывающие такую клиническую картину. Чтобы поставить этот диагноз, врачу нужно прежде всего обладать знаниями о клинике и диагностических критериях ГМП и провести лабораторно-инструментальное обследование, направленное на исключение органической патологии. План первичного обследования больного с характерной для ГМП симптоматикой включает квалифицированный опрос, общий анализ мочи и УЗИ почек и мочевого пузыря. Как правило, этого оказывается достаточным для того, чтобы с высокой долей вероятности предположить диагноз ГМП, а значит – начать правильное этиопатогенетическое лечение.
В консервативном лечении ГМП используют как немедикаментозные методы (тренинг мочевого пузыря, упражнения для мышц тазового дна, нейромодуляция, поведенческая терапия), так и средства фармакотерапии. Вместе с тем согласно рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи (International Continence Society) при лечении больных с ГМП в качестве приоритетного метода следует рассматривать именно медикаментозное лечение. Согласно современным представлениям стандартной терапией выбора для пациентов с ГМП служит назначение М-холинолитиков, которые блокируют М-холинорецепторы в стенке мочевого пузыря, ответственные за ее сокращение. Блокирование этих рецепторов приводит к уменьшению активности детрузора, что клинически проявляется снижением частоты мочеиспусканий как днем, так и ночью, а самое главное – к уменьшению выраженности императивных позывов к мочеиспусканию. Именно они субъективно наиболее значимы и мучительны для пациенток, крайне негативно отражаются на качестве их жизни и социальной активности, поскольку вынуждают немедленно прекратить любую деятельность и искать возможность опорожнить мочевой пузырь. За императивным позывом следует неудержание мочи, при котором выделяется незначительная часть мочи, поэтому женщины с синдромом ГМП вынуждены постоянно пользоваться прокладками. В литературе есть данные, что до 1/3 одноразовых прокладок используется женщинами не по их прямому назначению, а именно для того, чтобы избежать возможности выделения мочи при императивных позывах к мочеиспусканию. Таким образом, совершенно закономерно, что в настоящее время именно М-холинолитики, целесообразность применения которых при ГМП патогенетически обоснована и доказана клинически, являются препаратами первой линии для медикаментозного лечения пациентов с данной патологией.
Использование М-холинолитиков в большинстве случаев позволяет добиться хорошего терапевтического эффекта у пациенток с ГМП. Вместе с тем, для достижения успешного результата лечения крайне важным является понимание врачами и пациентами особенностей применения препаратов данной группы у пациентов с синдромом ГМП. М-холинолитики нужно назначать длительными курсами и не ожидать эффекта в первые дни приема – он наступает в среднем через 2-3 нед от начала лечения. Длительность ремиссии после курса лечения М-холинолитиками очень индивидуальна у каждого пациента с ГМП и может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Затем отмечается постепенное возвращение симптоматики, что требует назначения повторного курса лечения М-холинолитиками. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что минимальная продолжительность лечения М-холинолитиками должна составлять 1 мес, а оптимальная – 3-4 мес, потому что в течение этого времени происходит постепенная кумуляция эффекта препарата и отмечается дальнейшее прогрессивное улучшение состояния пациентов. При устранении симптомов ГМП или значительном уменьшении их выраженности врач принимает решение о необходимости перерыва в лечении или же продолжении приема препарата. Результаты исследований, в которых пациенты с ГМП принимали М-холинолитики в течение 1 года и более, подтвердили отсутствие как привыкания к этим препаратам, так и риска развития серьезных побочных эффектов. Что же касается профиля безопасности препаратов, то он определяется химической структурой препарата и его селективностью к расположенным в стенке мочевого пузыря М2- и М3-холинорецепторам. Следует отметить, что в целом М-холинолитики, предназначенные для лечения ГМП, не вызывают серьезных побочных реакций: к наиболее часто возникающим нежелательным эффектам относят сухость во рту, головную боль, затуманивание поля зрения, запоры. Однако клинический опыт позволяет утверждать, что даже при возникновении указанных побочных реакций они однозначно субъективно более приемлемы для больных и легче переносятся, чем симптомы ГМП.
На мировом фармацевтическом рынке из холинолитиков наиболее часто используют: оксибутинин, толтеродин, пропиверин, троспий, дарифенацин и солифенацин. Хотя все они достаточно эффективны в лечении ГМП, вследствие различий химической структуры, различной селективности по отношению к описанным в настоящее время подтипам мускариновых рецепторов фармакокинетические свойства и спектр побочных эффектов у отдельных представителей этой группы существенно отличаются.
Условно все М-холинолитики, имеющиеся сегодня в арсенале отечественных врачей и применяющиеся для лечения ГМП, можно разделить на три генерации. Первым препаратом этой группы, появившимся в Украине, был оксибутинин; затем на наш рынок был выведен оригинальный препарат толтеродин, обладающий лучшей по сравнению с предшественником эффективностью и переносимостью. И наконец, не так давно в распоряжении специалистов, занимающихся ведением больных ГМП, появился М-холинолитик III поколения Везикар (солифенацин), который по результатам проведенных клинических исследований в настоящее время признан наиболее оптимальным по соотношению эффективность/переносимость препаратом. Этот препарат является конкурентным специфическим антагонистом мускариновых рецепторов преимущественно М3-подтипа. Следует особо отметить, что эффективность препарата Везикар прогрессивно увеличивается при длительном применении. Исследования, выполненные в соответствии с принципами доказательной медицины и направленные на изучение особенностей применения препарата Везикар в реальной клинической практике, неизменно подтверждают его высокую эффективность, а главное – хорошую переносимость. Так, завершенное в 2007 г. многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование с участием 1584 пациентов с ГМП продемонстрировало значимое улучшение течения заболевания на фоне терапии солифенацином в дозе 5 и 10 мг: уменьшение частоты императивных позывов и эпизодов недержания мочи. При этом переносимость терапии солифенацином оценивалась как хорошая, а такое распространенное побочное явление М-холинолитиков, как сухость во рту, при приеме данного препарата в дозе 5 мг отмечалось достоверно реже, чем при использовании пропиверина в дозе 20 мг (O. Yamaguchi et al., 2007).
Поскольку совершенно равнозначной целью лечения пациентов с ГМП наряду с уменьшением выраженности симптоматики является улучшение качества жизни пациентов, особый интерес представляют исследования, в которых изучался именно этот аспект терапии Везикаром. Например, результаты крупномасштабного 12-недельного открытого исследования VOLT (VESIcare Open-Label Trial), в котором с использованием трех различных шкал изучалось влияние терапии солифенацином в дозе 5-10 мг/сут на качество жизни 2205 пациентов с ГМП и степень их удовлетворенности результатами лечения, продемонстрировали достоверное уменьшение дизурических симптомов у большинства больных к концу курса приема препарата (A.D. Garely et al., 2007; J.R. Capo, 2008). Рекомендованная терапевтическая доза препарата Везикар для взрослых составляет 5 мг; препарат применяют 1 раз в сутки независимо от приема пищи, что безусловно способствует обеспечению высокой приверженности пациентов к лечению. При необходимости доза может быть повышена до 10 мг 1 раз в сутки.
Таким образом, успехи современной фармакологии позволяют предложить эффективное лечение синдрома ГМП у большинства больных независимо от его первопричины. Наличие такой возможности само по себе должно стимулировать врача больше знать об этом заболевании – ведь далеко не все проблемы, с которыми к нам обращаются больные, могут быть успешно корригированы назначением только одного фармакологического препарата.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.health-ua.com - Добавил student 5867 дней назад в категорию Урология
Читайте также
Добавить комментарий