Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии
Распространенность и тяжесть индуцированной ишемии миокарда (ИшМ) является значимым показателем риска, а редукция выраженности ишемии – важной терапевтической целью у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС). Испытание COURAGE, в котором было рандомизировано 2287 пациентов стабильной КБС на проведение только оптимальной консервативной терапии (ОКТ) или ее сочетания с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), не выявило различий между данными стратегиями в частоте смерти и острого инфаркта миокарда (ОИМ)*. В рамках основного испытания был также выполнен его фрагмент, посвященный оценке динамики стресс-индуцированной ИшМ, выявляемой с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT).
Методы и ход исследования.
В исследование было включено 314 пациентов (в группу ЧКВ+ОКТ – 159; в группу ОКТ – 155). Всем участникам до начала лечения и через 6–18 месяцев (в среднем через 374±50 суток) выполнялась SPECT в покое с 201Tl или 99mTc и после провокационного стресса (инфузия аденозина [n=230] или физическая нагрузка [n=84]) с 99mTc-сестамиби. Исходно перфузия миокарда исследовалась после отмены антиангинальной терапии в течение 24–48 часов, повторно – на фоне лечения. Процент ишемизированного миокарда < 5% считался минимальной, от 5% до 9% – мягкой, ≥10% – умеренной и тяжелой ИшМ. Все количественные измерения проводились в «ослепленной» центральной лаборатории.
Первичной конечной точкой исследования была частота редукции ИшМ ≥ 5% при повторной SPECT.
Результаты.
По исходным клинико-демографическим характеристикам группы были сопоставимы между собой. Частота стенокардии I–II функциональных классов составила 74% в группе ЧКВ+ОКТ против 73% в группе ОКТ (р=0,99), частота многососудистого поражения – 73% против 76% соответственно (р=0,38). Данные теста с физической нагрузкой до терапии в группах были сходные, также как и результаты перфузионного сканирования миокарда. Объем ИшМ в среднем составлял 8,2% в группе ЧКВ+ОКТ и 8,6% в группе ОКТ (р=0,63) при частоте умеренной и тяжелой ИшМ 34% и 33% соответственно (р=0,81).
При повторной SPECT в группе ЧКВ+ОКТ отмечена большая редукция ИшМ, чем в группе ОКТ: -2,7% против -0,5% (р < 0,0001). При этом после реваскуляризации миокарда больше пациентов не имели индуцированной ишемии (15,2% против 8,8% при ОКТ; р=0,06), и меньше больных имели ≥10% ишемизированного миокарда (15,8% против 27,0% соответственно; р=0,02). Частота первичной конечной точки достигла 33% в группе ЧКВ+ОКТ в сравнении с 19% в группе ОКТ (р=0,0004), особенно среди участников с исходно умеренно/тяжелой ИшМ – 78% против 52% соответственно (р=0,007).
За все время испытания COURAGE (в среднем 4,6 года) среди пациентов обеих групп со значительной редукцией ИшМ частота смерти и нефатального ОИМ составила 13,4% против 24,7% у больных без значительной редукции ИшМ (р=0,037; с коррекцией на факторы риска р=0,26), в том числе у лиц с исходно умеренной/тяжелой ишемией – 16,2% против 32,4% соответственно (р=0,001; с коррекцией на факторы риска р=0,082). Частота смерти и ОИМ варьировала от 0% у пациентов без индуцируемой ИшМ до 39,3% с развитием ≥10% ИшМ при контрольной SPECT (р=0,002; с коррекцией на факторы риска р=0,09).
Выводы.
В данном небольшом нерандомизированном фрагменте испытания COURAGE ОКТ, дополненная ЧКВ, приводила к более эффективной редукции ИшМ, чем одна ОКТ. При этом эффект был выше у пациентов с исходно более тяжелой ИшМ.
Независимо от проводимой стратегии, выраженность ИшМ при повторной SPECT была прямо пропорциональна риску смерти/ОИМ и, напротив, редукция ИшМ ≥ 5% при контрольном исследовании сопровождалась снижением риска неблагоприятных клинических исходов.
По мнению исследователей, в будущих рандомизированных испытаниях следует подтвердить роль снижения ИшМ до ≤5% у больных с исходно умеренной или тяжелой ишемией в качестве цели терапии стабильной КБС.
Источник.
Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J. et al. Optimal Medical Therapy With or Without Percutaneous Coronary Intervention to Reduce Ischemic Burden. Results From the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) Trial Nuclear Substudy. Circulation. March 11, 2008;117:1283-1291.
Методы и ход исследования.
В исследование было включено 314 пациентов (в группу ЧКВ+ОКТ – 159; в группу ОКТ – 155). Всем участникам до начала лечения и через 6–18 месяцев (в среднем через 374±50 суток) выполнялась SPECT в покое с 201Tl или 99mTc и после провокационного стресса (инфузия аденозина [n=230] или физическая нагрузка [n=84]) с 99mTc-сестамиби. Исходно перфузия миокарда исследовалась после отмены антиангинальной терапии в течение 24–48 часов, повторно – на фоне лечения. Процент ишемизированного миокарда < 5% считался минимальной, от 5% до 9% – мягкой, ≥10% – умеренной и тяжелой ИшМ. Все количественные измерения проводились в «ослепленной» центральной лаборатории.
Первичной конечной точкой исследования была частота редукции ИшМ ≥ 5% при повторной SPECT.
Результаты.
По исходным клинико-демографическим характеристикам группы были сопоставимы между собой. Частота стенокардии I–II функциональных классов составила 74% в группе ЧКВ+ОКТ против 73% в группе ОКТ (р=0,99), частота многососудистого поражения – 73% против 76% соответственно (р=0,38). Данные теста с физической нагрузкой до терапии в группах были сходные, также как и результаты перфузионного сканирования миокарда. Объем ИшМ в среднем составлял 8,2% в группе ЧКВ+ОКТ и 8,6% в группе ОКТ (р=0,63) при частоте умеренной и тяжелой ИшМ 34% и 33% соответственно (р=0,81).
При повторной SPECT в группе ЧКВ+ОКТ отмечена большая редукция ИшМ, чем в группе ОКТ: -2,7% против -0,5% (р < 0,0001). При этом после реваскуляризации миокарда больше пациентов не имели индуцированной ишемии (15,2% против 8,8% при ОКТ; р=0,06), и меньше больных имели ≥10% ишемизированного миокарда (15,8% против 27,0% соответственно; р=0,02). Частота первичной конечной точки достигла 33% в группе ЧКВ+ОКТ в сравнении с 19% в группе ОКТ (р=0,0004), особенно среди участников с исходно умеренно/тяжелой ИшМ – 78% против 52% соответственно (р=0,007).
За все время испытания COURAGE (в среднем 4,6 года) среди пациентов обеих групп со значительной редукцией ИшМ частота смерти и нефатального ОИМ составила 13,4% против 24,7% у больных без значительной редукции ИшМ (р=0,037; с коррекцией на факторы риска р=0,26), в том числе у лиц с исходно умеренной/тяжелой ишемией – 16,2% против 32,4% соответственно (р=0,001; с коррекцией на факторы риска р=0,082). Частота смерти и ОИМ варьировала от 0% у пациентов без индуцируемой ИшМ до 39,3% с развитием ≥10% ИшМ при контрольной SPECT (р=0,002; с коррекцией на факторы риска р=0,09).
Выводы.
В данном небольшом нерандомизированном фрагменте испытания COURAGE ОКТ, дополненная ЧКВ, приводила к более эффективной редукции ИшМ, чем одна ОКТ. При этом эффект был выше у пациентов с исходно более тяжелой ИшМ.
Независимо от проводимой стратегии, выраженность ИшМ при повторной SPECT была прямо пропорциональна риску смерти/ОИМ и, напротив, редукция ИшМ ≥ 5% при контрольном исследовании сопровождалась снижением риска неблагоприятных клинических исходов.
По мнению исследователей, в будущих рандомизированных испытаниях следует подтвердить роль снижения ИшМ до ≤5% у больных с исходно умеренной или тяжелой ишемией в качестве цели терапии стабильной КБС.
Источник.
Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J. et al. Optimal Medical Therapy With or Without Percutaneous Coronary Intervention to Reduce Ischemic Burden. Results From the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) Trial Nuclear Substudy. Circulation. March 11, 2008;117:1283-1291.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.medmir.com - Добавил slava в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий