Вторичная профилактика ишемического инсульта
L.M. Dickerson, P.J. Carek, R.G. Quattlebaum, Trident Medical Center/Medical University of South Carolina Family Medicine Residency Program, США
Ежегодно в США инсульты переносят около 700 тыс. человек, причем у 500 тыс. из них это впервые возникший инсульт, а у 200 тыс. – повторный. Большинство инсультов (88%) являются ишемическими. Частота внутримозговых кровотечений и субарахноидальных кровоизлияний намного ниже – 9 и 3% соответственно. В среднем вследствие ишемического инсульта (ИИ) ежегодно умирает 270 тыс. человек; эта нозология занимает третье место в структуре смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологической патологии. Инсульт приводит к более длительной утрате трудоспособности, чем любое другое заболевание, и ежегодно обходится США в 57,9 млрд долларов.
Дифференциальная диагностика ИИ и транзиторной ишемической атаки (ТИА) основана на клинических данных и данных визуализации. ИИ определяется по острому возникновению неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 ч и/или подтверждается результатами визуализирующего исследования. ТИА представляет собой событие, которое длится менее 24 ч и не подтверждается при визуализации.
Поскольку большинство клинических исследований включают пациентов с ИИ и ТИА, а профилактика повторной ТИА является не менее важной задачей, в статье для обозначения обеих нозологий мы будем использовать термин «ИИ». Кроме этого, данная статья не рассматривает ведение кардиоэмболического инсульта и пациентов с фибрилляцией предсердий.
Перенесшие инсульт пациенты часто обращаются в центры семейной медицины. По данным наблюдений, они посещают эти центры до 10 раз в год. Кроме того, эти пациенты нуждаются в стационарном лечении для лучшей реабилитации и подбора терапии, направленной на снижение риска повторного события.
В настоящей статье рассмотрены современные подходы к вторичной профилактике ишемического инсульта, основанные на рекомендациях Американской ассоциации сердца (American Heart Association), Комитета по инсульту Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association Council on Stroke), Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians).
Факторы риска развития ишемического инсульта
Частота возникновения ИИ зависит от пола и расы с наибольшим показателем среди черных мужчин (табл. 1). Факторами риска развития первого ИИ являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, гиперлипидемия, а также такие особенности образа жизни, как курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, низкая физическая активность. Среди факторов, способствующих развитию повторного инсульта, можно выделить сахарный диабет, предыдущие множественные инсульты, потерю трудоспособности после первого инсульта, обширный атеросклероз.
Контроль факторов риска
Для профилактики повторного ИИ большое значение имеет постоянная терапия артериальной гипертензии. В обзоре семи исследований, охвативших более 15 тыс. пациентов с ИИ в анамнезе, лечение антигипертензивными препаратами уменьшало риск развития нефатального инсульта, инфаркта миокарда и общего числа сосудистых событий, не влияя при этом на показатели сосудистой и общей смертности. Антигипертензивная терапия, включающая монотерапию диуретиками или диуретиками в комплексе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), должна быть назначена сразу после острейшего периода ИИ. Однако не совсем ясно, какими сроками определяется острейший период и как лечить пациентов во время него. Вместе с тем некоторые авторы рекомендуют выжидать в течение 24-48 ч с момента начала события и проводить коррекцию артериального давления (АД) лишь в случае его превышения 220/120 мм рт. ст.
Руководством JNC-7 рекомендуется поддерживать АД для пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в пределах 140/90 мм рт. ст. АHA/ASA рекомендуют назначать антигипертензивное лечение как пациентам с АГ, так и без АГ и снижать АД в среднем на 10/5 мм рт. ст.
В исследовании PROGRESS с участием 6105 пациентов после инсульта с или без АГ определяли безопасность и эффективность снижения АД. Особое внимание уделялось определению эффективности монотерапии ИАПФ периндоприлом по сравнению с комбинацией периндоприла и диуретика индапамида. В течение четырех лет комбинированная терапия снизила риск развития инсульта как в группе пациентов с АГ, так и без нее: показатель NNT (number needed to treat – число пациентов, которым необходимо назначить лечение, чтобы предотвратить 1 нежелательное событие) составил 25. Монотерапия периндоприлом не уменьшала риска развития инсульта по причине меньшего снижения АД по сравнению с комбинированной терапией.
У больных сахарным диабетом большинство данных о профилактике инсульта свидетельствует о преимуществе первичной профилактики перед вторичной. Поскольку у этой группы пациентов наиболее значимым фактором риска является АГ, особое внимание следует уделять контролю уровня АД. Тщательный контроль АД с помощью β-блокаторов и ИАПФ способствовал снижению риска развития инсульта (NNT=26 за 8 лет). Контроль уровня гликемии способствовал снижению риска развития микрососудистых осложнений, но не влиял на частоту инсультов.
Для пациентов, страдающих сахарным диабетом, JNC-7 рекомендует уровень АД не более 130/80 мм рт. ст. Лечение этих категорий больных должно включать применение ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, так как эти препараты замедляют прогрессирование почечной патологии. Больным диабетом и АГ JNC-7 рекомендует также тиазидные диуретики, β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
Гиперхолестеринемию у пациентов с инсультом в анамнезе следует контролировать согласно рекомендациям NCEP (National Cholesterol Education Panel). Пациенты должны быть проинструктированы по поводу изменения образа жизни и особенностей диеты. Кроме того, в лечении пациентов с гиперхолестеринемией должны использоваться статины, при этом уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) не должен превышать 2,6 ммоль/л, а у пациентов с множественными факторами риска – 1,8 ммоль/л.
В исследовании HPS (Heart Protection Study) более чем 20 тыс. пациентов с сахарным диабетом и цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе в течение пяти лет проводили терапию симвастатином. При этом наблюдалось снижение риска развития повторного инсульта (NNT=71) и уровня ЛПНП с 3,4 до 2,4 ммоль/л.
В недавнем плацебо контролируемом исследовании с участием 4731 пациента с инсультом в анамнезе, которые получали 80 мг аторвастатина в течение более пяти лет, получены данные о снижении риска фатального и нефатального инсультов (NNT=52) и основных кардиоваскулярных событий (NNT=29) и отсутствии влияния на общую смертность. В группе аторвастатина средний уровень ЛПНП снизился с 3,45 до 1,9 ммоль/л.
Наиболее важным для пациентов, перенесших инсульт, является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Рекомендуемый индекс массы тела составляет ≤25 кг/м2, а окружность талии –
Ежегодно в США инсульты переносят около 700 тыс. человек, причем у 500 тыс. из них это впервые возникший инсульт, а у 200 тыс. – повторный. Большинство инсультов (88%) являются ишемическими. Частота внутримозговых кровотечений и субарахноидальных кровоизлияний намного ниже – 9 и 3% соответственно. В среднем вследствие ишемического инсульта (ИИ) ежегодно умирает 270 тыс. человек; эта нозология занимает третье место в структуре смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологической патологии. Инсульт приводит к более длительной утрате трудоспособности, чем любое другое заболевание, и ежегодно обходится США в 57,9 млрд долларов.
Дифференциальная диагностика ИИ и транзиторной ишемической атаки (ТИА) основана на клинических данных и данных визуализации. ИИ определяется по острому возникновению неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 ч и/или подтверждается результатами визуализирующего исследования. ТИА представляет собой событие, которое длится менее 24 ч и не подтверждается при визуализации.
Поскольку большинство клинических исследований включают пациентов с ИИ и ТИА, а профилактика повторной ТИА является не менее важной задачей, в статье для обозначения обеих нозологий мы будем использовать термин «ИИ». Кроме этого, данная статья не рассматривает ведение кардиоэмболического инсульта и пациентов с фибрилляцией предсердий.
Перенесшие инсульт пациенты часто обращаются в центры семейной медицины. По данным наблюдений, они посещают эти центры до 10 раз в год. Кроме того, эти пациенты нуждаются в стационарном лечении для лучшей реабилитации и подбора терапии, направленной на снижение риска повторного события.
В настоящей статье рассмотрены современные подходы к вторичной профилактике ишемического инсульта, основанные на рекомендациях Американской ассоциации сердца (American Heart Association), Комитета по инсульту Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association Council on Stroke), Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians).
Факторы риска развития ишемического инсульта
Частота возникновения ИИ зависит от пола и расы с наибольшим показателем среди черных мужчин (табл. 1). Факторами риска развития первого ИИ являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, гиперлипидемия, а также такие особенности образа жизни, как курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, низкая физическая активность. Среди факторов, способствующих развитию повторного инсульта, можно выделить сахарный диабет, предыдущие множественные инсульты, потерю трудоспособности после первого инсульта, обширный атеросклероз.
Контроль факторов риска
Для профилактики повторного ИИ большое значение имеет постоянная терапия артериальной гипертензии. В обзоре семи исследований, охвативших более 15 тыс. пациентов с ИИ в анамнезе, лечение антигипертензивными препаратами уменьшало риск развития нефатального инсульта, инфаркта миокарда и общего числа сосудистых событий, не влияя при этом на показатели сосудистой и общей смертности. Антигипертензивная терапия, включающая монотерапию диуретиками или диуретиками в комплексе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), должна быть назначена сразу после острейшего периода ИИ. Однако не совсем ясно, какими сроками определяется острейший период и как лечить пациентов во время него. Вместе с тем некоторые авторы рекомендуют выжидать в течение 24-48 ч с момента начала события и проводить коррекцию артериального давления (АД) лишь в случае его превышения 220/120 мм рт. ст.
Руководством JNC-7 рекомендуется поддерживать АД для пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в пределах 140/90 мм рт. ст. АHA/ASA рекомендуют назначать антигипертензивное лечение как пациентам с АГ, так и без АГ и снижать АД в среднем на 10/5 мм рт. ст.
В исследовании PROGRESS с участием 6105 пациентов после инсульта с или без АГ определяли безопасность и эффективность снижения АД. Особое внимание уделялось определению эффективности монотерапии ИАПФ периндоприлом по сравнению с комбинацией периндоприла и диуретика индапамида. В течение четырех лет комбинированная терапия снизила риск развития инсульта как в группе пациентов с АГ, так и без нее: показатель NNT (number needed to treat – число пациентов, которым необходимо назначить лечение, чтобы предотвратить 1 нежелательное событие) составил 25. Монотерапия периндоприлом не уменьшала риска развития инсульта по причине меньшего снижения АД по сравнению с комбинированной терапией.
У больных сахарным диабетом большинство данных о профилактике инсульта свидетельствует о преимуществе первичной профилактики перед вторичной. Поскольку у этой группы пациентов наиболее значимым фактором риска является АГ, особое внимание следует уделять контролю уровня АД. Тщательный контроль АД с помощью β-блокаторов и ИАПФ способствовал снижению риска развития инсульта (NNT=26 за 8 лет). Контроль уровня гликемии способствовал снижению риска развития микрососудистых осложнений, но не влиял на частоту инсультов.
Для пациентов, страдающих сахарным диабетом, JNC-7 рекомендует уровень АД не более 130/80 мм рт. ст. Лечение этих категорий больных должно включать применение ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, так как эти препараты замедляют прогрессирование почечной патологии. Больным диабетом и АГ JNC-7 рекомендует также тиазидные диуретики, β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
Гиперхолестеринемию у пациентов с инсультом в анамнезе следует контролировать согласно рекомендациям NCEP (National Cholesterol Education Panel). Пациенты должны быть проинструктированы по поводу изменения образа жизни и особенностей диеты. Кроме того, в лечении пациентов с гиперхолестеринемией должны использоваться статины, при этом уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) не должен превышать 2,6 ммоль/л, а у пациентов с множественными факторами риска – 1,8 ммоль/л.
В исследовании HPS (Heart Protection Study) более чем 20 тыс. пациентов с сахарным диабетом и цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе в течение пяти лет проводили терапию симвастатином. При этом наблюдалось снижение риска развития повторного инсульта (NNT=71) и уровня ЛПНП с 3,4 до 2,4 ммоль/л.
В недавнем плацебо контролируемом исследовании с участием 4731 пациента с инсультом в анамнезе, которые получали 80 мг аторвастатина в течение более пяти лет, получены данные о снижении риска фатального и нефатального инсультов (NNT=52) и основных кардиоваскулярных событий (NNT=29) и отсутствии влияния на общую смертность. В группе аторвастатина средний уровень ЛПНП снизился с 3,45 до 1,9 ммоль/л.
Наиболее важным для пациентов, перенесших инсульт, является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Рекомендуемый индекс массы тела составляет ≤25 кг/м2, а окружность талии –
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.health-ua.com - Добавил Ivan в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий