Факторы риска неблагоприятных исходов у чрезвычайно недоношенных новорождённых
Принятие решения об отказе от интенсивной терапии у чрезвычайно недоношенных новорождённых является сложным и часто основывается на одном лишь гестационном возрасте (ГВ). Однако существуют и другие факторы, влияющие на прогноз для жизни и психомоторного развития (ПМР) у данного контингента. Целью настоящего исследования стала оценка большой когорты младенцев, родившихся в 22 - 25 недель гестации, для выявления факторов риска смерти или нарушений ПМР в 18 – 22 месяца скорректированного возраста (СВ).
Методы и ход исследования.
С 1 января 1998 г. по 31 декабря 2003 г. в 19 центрах Национального института детского здоровья и развития человека (США) было проведено проспективное исследование 4 446 младенцев, родившихся в 22 - 25 недель гестации. Из исследования были исключены пациенты с серьёзными врождёнными пороками, а также весом при рождении (ВР) > 1000 г или < 401 г.
Под интенсивной терапией (ИТ) подразумевалось проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В качестве результатов оценивалась вероятность выживания, выживания без глубокого нарушения ПМР и выживания без нарушения ПМР в 18 - 22 месяца СВ.
Результаты.
3 702 (83%) пациентов изучения получили ИТ, из них умерло 38%. Все дети, не получившие ИТ (744 ребенка - 17%) умерли. Они имели достоверно более низкие показатели ВР (536 ± 84 г и 670 ± 118 г соответственно; P < 0,01), ГВ (22,7 + 0,82 недели и 24,2 + 0,82 недели соответственно; P < 0,01), частоты применения дородовых кортикостероидов (ДКС; 28% и 80% соответственно; P < 0,01) и кесарева сечения (9% и 48% соответственно; P < 0,01). Оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте < 3 баллов была достоверно чаще у новорождённых, не получивших ИТ (на 1-й минуте 98% и 50%, на 5-й минуте 98% и 15% соответственно; P < 0,01 в обоих случаях). Среди умерших детей средний (± SD) возраст наступления смерти составил 2,0 ± 4,1 часа в группе пациентов, не получивших ИТ, и 22,4 ± 45,2 дней - в группе получивших ИТ.
Из 4 192 (94%) младенцев изучения, для которых были доступны данные в 18 - 22 месяца СВ, 49% детей умерли, 61% - умерли или имели глубокие нарушения ПМР и 73% - умерли или имели нарушения ПМР. Частота этих исходов в зависимости от ГВ при рождении была 95%, 98% и 99% соответственно среди младенцев, родившихся в 22 недели; 74%, 84% и 91% - в 23 недели; 44%, 57% и 72% - в 24 недели и 25%, 38% и 54% - в 25 недель.
Преимущества увеличения ГВ на 1 неделю были различными для разных ГВ и для различных исходов. В многовариантном исследовании увеличение ВР (на каждые 100 г), женский пол, использование ДКС и рождение не из двоен были независимо связаны с уменьшением риска смерти и смерти или глубокого или любого нарушения ПМР, что было подобно увеличению ГВ при рождении на 1 неделю.
В зависимости от этих факторов риска оцененная вероятность неблагоприятного результата при использовании ИТ значительно отличалась среди младенцев с одним и тем же ГВ. Например, среди младенцев, родившихся между 24 и 25 неделями гестации, оцененная вероятность смерти или глубокого нарушения ПМР была равна 33% для девочек не из двоен с ВР 750 г, получивших ДКС, и 87% для мальчиков с ВР 525 г, маленьких для ГВ, из двоен и не получавших ДКС.
Исходы для младенцев, которые подверглись ИВЛ, изменялись в зависимости от центра изучения (P < 0,001). Среди центров, предоставивших данные относительно ≥ 100 младенцев, находившихся на ИВЛ, ожидаемая частота неблагоприятных результатов располагалась в диапазоне от 0,60 до 1,38 для смерти, от 0,75 до 1,23 - для смерти или глубокого нарушения ПМР и от 0,85 до 1,17 - для смерти или любого нарушения ПМР.
Процент младенцев изучения, получивших ИТ, прогрессивно нарастал с увеличением ГВ (от 23% в 22 недели гестации до 99% в 25 недель гестации) и ВР (от 49% при весе 401 - 500 г до ≥ 97% в 701 - 1000 г). ИТ проводилась у большего количества младенцев, которые получили ДКС, чем у тех, которые не получили ДКС (94% против 58%).
Прогноз исходов у чрезвычайно недоношенных детей был более точным при использовании 5 факторов (ГВ, ВР, пол, применение ДКС, одноплодная или многоплодная беременность), чем при использовании одного только ГВ (P < 0,001).
Даже среди младенцев изучения с ГВ ≤ 24 недели и с ВР ≤ 600 г результаты значительно отличались для разных групп риска. Наблюдаемая и максимальная потенциальная частота выживания без глубокого нарушения ПМР были столь низкими как 2 и 5% соответственно для мальчиков с ВР 401 - 500 г и ГВ 22 недели, и столь высокими как 37 и 38% соответственно для девочек с ВР 501 - 600 г и ГВ 24 недели.
Обеспечение полного объёма ИТ всем младенцам, родившимся в 22 – 23 недели гестации, закончилась бы, по крайней мере, 1 749 дополнительными днями пребывания в стационаре и от 0 до 9 дополнительно оставшимися в живых пациентов на 100 пролеченных младенцев, из которых от 0 до 5 выжили бы без глубокого нарушения ПМР и от 0 до 3 - без нарушения ПМР.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что благоприятный исход после проведения ИТ у глубоко недоношенных новорождённых зависит не только от их ГВ, но и от пола, ВР, рождения близнецов и применения ДКС.
По мнению авторов, глубоко недоношенные младенцы женского пола, получавшие ДКС, родившиеся от одноплодной беременности и с большим ВР, после проведения интенсивной терапии имеют улучшенные результаты выживания и ПМР, соответствующие увеличению их ГВ приблизительно на 1 неделю.
Ограничением настоящего исследования стало то, что в нём применялась акушерская оценка ГВ новорождённых; а также то, что для 6% пациентов изучения было невозможно определить исход.
Авторы считают, что необходимо проведение дополнительных исследований для оценки влияния расовой или этнической принадлежности на выживание чрезвычайно недоношенных новорожденных, а также применения ДКС в сроке до 26 недель беременности.
Источник.
Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity--moving beyond gestational age. N Engl J Med. April 17, 2008; 358(16): 1672-1681.
Методы и ход исследования.
С 1 января 1998 г. по 31 декабря 2003 г. в 19 центрах Национального института детского здоровья и развития человека (США) было проведено проспективное исследование 4 446 младенцев, родившихся в 22 - 25 недель гестации. Из исследования были исключены пациенты с серьёзными врождёнными пороками, а также весом при рождении (ВР) > 1000 г или < 401 г.
Под интенсивной терапией (ИТ) подразумевалось проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В качестве результатов оценивалась вероятность выживания, выживания без глубокого нарушения ПМР и выживания без нарушения ПМР в 18 - 22 месяца СВ.
Результаты.
3 702 (83%) пациентов изучения получили ИТ, из них умерло 38%. Все дети, не получившие ИТ (744 ребенка - 17%) умерли. Они имели достоверно более низкие показатели ВР (536 ± 84 г и 670 ± 118 г соответственно; P < 0,01), ГВ (22,7 + 0,82 недели и 24,2 + 0,82 недели соответственно; P < 0,01), частоты применения дородовых кортикостероидов (ДКС; 28% и 80% соответственно; P < 0,01) и кесарева сечения (9% и 48% соответственно; P < 0,01). Оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте < 3 баллов была достоверно чаще у новорождённых, не получивших ИТ (на 1-й минуте 98% и 50%, на 5-й минуте 98% и 15% соответственно; P < 0,01 в обоих случаях). Среди умерших детей средний (± SD) возраст наступления смерти составил 2,0 ± 4,1 часа в группе пациентов, не получивших ИТ, и 22,4 ± 45,2 дней - в группе получивших ИТ.
Из 4 192 (94%) младенцев изучения, для которых были доступны данные в 18 - 22 месяца СВ, 49% детей умерли, 61% - умерли или имели глубокие нарушения ПМР и 73% - умерли или имели нарушения ПМР. Частота этих исходов в зависимости от ГВ при рождении была 95%, 98% и 99% соответственно среди младенцев, родившихся в 22 недели; 74%, 84% и 91% - в 23 недели; 44%, 57% и 72% - в 24 недели и 25%, 38% и 54% - в 25 недель.
Преимущества увеличения ГВ на 1 неделю были различными для разных ГВ и для различных исходов. В многовариантном исследовании увеличение ВР (на каждые 100 г), женский пол, использование ДКС и рождение не из двоен были независимо связаны с уменьшением риска смерти и смерти или глубокого или любого нарушения ПМР, что было подобно увеличению ГВ при рождении на 1 неделю.
В зависимости от этих факторов риска оцененная вероятность неблагоприятного результата при использовании ИТ значительно отличалась среди младенцев с одним и тем же ГВ. Например, среди младенцев, родившихся между 24 и 25 неделями гестации, оцененная вероятность смерти или глубокого нарушения ПМР была равна 33% для девочек не из двоен с ВР 750 г, получивших ДКС, и 87% для мальчиков с ВР 525 г, маленьких для ГВ, из двоен и не получавших ДКС.
Исходы для младенцев, которые подверглись ИВЛ, изменялись в зависимости от центра изучения (P < 0,001). Среди центров, предоставивших данные относительно ≥ 100 младенцев, находившихся на ИВЛ, ожидаемая частота неблагоприятных результатов располагалась в диапазоне от 0,60 до 1,38 для смерти, от 0,75 до 1,23 - для смерти или глубокого нарушения ПМР и от 0,85 до 1,17 - для смерти или любого нарушения ПМР.
Процент младенцев изучения, получивших ИТ, прогрессивно нарастал с увеличением ГВ (от 23% в 22 недели гестации до 99% в 25 недель гестации) и ВР (от 49% при весе 401 - 500 г до ≥ 97% в 701 - 1000 г). ИТ проводилась у большего количества младенцев, которые получили ДКС, чем у тех, которые не получили ДКС (94% против 58%).
Прогноз исходов у чрезвычайно недоношенных детей был более точным при использовании 5 факторов (ГВ, ВР, пол, применение ДКС, одноплодная или многоплодная беременность), чем при использовании одного только ГВ (P < 0,001).
Даже среди младенцев изучения с ГВ ≤ 24 недели и с ВР ≤ 600 г результаты значительно отличались для разных групп риска. Наблюдаемая и максимальная потенциальная частота выживания без глубокого нарушения ПМР были столь низкими как 2 и 5% соответственно для мальчиков с ВР 401 - 500 г и ГВ 22 недели, и столь высокими как 37 и 38% соответственно для девочек с ВР 501 - 600 г и ГВ 24 недели.
Обеспечение полного объёма ИТ всем младенцам, родившимся в 22 – 23 недели гестации, закончилась бы, по крайней мере, 1 749 дополнительными днями пребывания в стационаре и от 0 до 9 дополнительно оставшимися в живых пациентов на 100 пролеченных младенцев, из которых от 0 до 5 выжили бы без глубокого нарушения ПМР и от 0 до 3 - без нарушения ПМР.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что благоприятный исход после проведения ИТ у глубоко недоношенных новорождённых зависит не только от их ГВ, но и от пола, ВР, рождения близнецов и применения ДКС.
По мнению авторов, глубоко недоношенные младенцы женского пола, получавшие ДКС, родившиеся от одноплодной беременности и с большим ВР, после проведения интенсивной терапии имеют улучшенные результаты выживания и ПМР, соответствующие увеличению их ГВ приблизительно на 1 неделю.
Ограничением настоящего исследования стало то, что в нём применялась акушерская оценка ГВ новорождённых; а также то, что для 6% пациентов изучения было невозможно определить исход.
Авторы считают, что необходимо проведение дополнительных исследований для оценки влияния расовой или этнической принадлежности на выживание чрезвычайно недоношенных новорожденных, а также применения ДКС в сроке до 26 недель беременности.
Источник.
Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity--moving beyond gestational age. N Engl J Med. April 17, 2008; 358(16): 1672-1681.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил Ivan в категорию Педиатрия
Читайте также
Добавить комментарий