Тирофибан в качестве терапии, сопровождающей чрескожное коронарное вмешательство, показал себя не хуже абциксимаба
Внутривенная инфузия абциксимаба продемонстрировала свою эффективность во время выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. Будет ли болюсное введение тирофибана в высокой дозе столь же эффективно, в том числе при имплантации покрытых стентов, остается не изученным, хотя такой подход имеет явные клинические и экономические преимущества. Для проверки этой гипотезы международный коллектив исследователей провел многоцентровое рандомизированное проспективное открытое испытание MULTISTRATEGY.
Методы и ход исследования.
В испытание, проведенное в 16 центрах Италии, Испании и Аргентины в 2004–2007 гг., включались пациенты ИМ с подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса в пределах 12 часов от начала боли в груди или от 12 до 24 часов при наличии признаков сохраняющейся ишемии миокарда. Критерии исключения: тромболизис, проведенный за предшествующие 30 суток, большие хирургические операции за последние 15 суток, активное кровотечение или инсульт за последние полгода.
Участники рандомизировались согласно 2×2 факториальному дизайну в группы абциксимаба с имплантацией непокрытого стента, абциксимаба с имплантацией стента, покрытого сиролимусом, тирофибана с имплантацией непокрытого стента и тирофибана с имплантацией стента, покрытого сиролимусом. Терапия обоими ингибиторами рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa) начиналась при первом медицинском контакте до введения коронарного проводника. Тирофибан применялся болюсом 0,25 мкг/кг с последующей 18–24-часовой инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин; абциксимаб – болюсом 0,25 мг/кг с последующей 12-часовой инфузией со скоростью 0,125 мкг/кг/мин. Все пациенты во время ЧКВ получали гепарин в дозе от 40 до 70 Ед/кг с целью достижения активированного времени свертывания не менее 200 с; аспирин – 160–325 мг внутрь или 250 мг внутривенно с поддерживающей дозой от 80 до 125 мг в сутки; клопидогрель – в нагрузочной дозе 300 мг и поддерживающей дозе 75 мг в сутки не менее 3 месяцев.
В испытании проверялись две основные гипотезы: 1) терапия тирофибаном будет не хуже, чем терапия абциксимабом в отношении пропорции пациентов, у которых через 90 минут после ЧКВ суммарное возвращение сегмента ST к изолинии будет ≥50%; 2) имплантация стентов, покрытых сиролимусом, будет более эффективной, чем непокрытых стентов, в отношении комбинации основных неблагоприятных сердечных событий (общая смертность, повторный ИМ, вызванная клиническими показаниями повторная реваскуляризация целевого сосуда) в течение 8 месяцев.
Результаты.
Всего было включено 745 пациентов, по 186 в каждую группу. В результате первичного ЧКВ нормальный кровоток был достигнут у более чем 90% больных в каждой группе. При анализе по намеченному лечению возвращение сегмента ST зарегистрировано у 85,3% больных, получивших тирофибан, против 83,4% пациентов, получивших абциксимаб (относительный риск [ОР] – 1,020; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,958–1,086; р < 0,001 для не меньшей эффективности тирофибана). При анализе по протоколу результаты не изменились: ОР тирофибан против абциксимаба составил 1,020 (95% ДИ 0,959–1,086). Значимого взаимодействия между типами ИГ IIb/IIIa и типами стентов не выявлено (р=0,60).
Через 30 суток частота клинической первичной конечной точки в группах тирофибана и абциксимаба составила 4,0% и 4,3% соответственно (р=0,85), в группах непокрытых и покрытых стентов – 5,1% и 3,2% соответственно (р=0,20). При этом частота больших и малых кровотечений между ИГ IIb/IIIa не различалась (7,2% в группе тирофибана против 7,8% в группе абциксимаба; р=0,89), но последний чаще вызывал тяжелую или умеренную тромбоцитопению (4,0% против 0,8% при терапии тирофибаном; р=0,004).
Через 8 месяцев наблюдения частота первичной точки оставалась сопоставимой в группах ИГ IIb/IIIa: 9,9% в группе тирофибана против 12,4% в группе абциксимаба (р=0,30); но была достоверно выше при имплантации непокрытых стентов: 14,5% против 7,8% в группе покрытых стентов (р=0,004). Эффект стентов, выделяющих сиролимус, был достигнут, прежде всего, за счет снижения риска повторных реваскуляризаций: 3,2% против 10,2% в группе непокрытых стентов (р < 0,001). При многофакторном анализе у пациентов с имплантацией покрытых стентов риск основных сердечных событий был почти в 2 раза ниже, чем при ЧКВ с непокрытыми стентами: ОР – 0,53; 95% ДИ 0,33–0,83 (р=0,006). Частота определенных и вероятных тромбозов стента между разными типами стентов не различалась: 4,0% в группе непокрытых стентов против 2,7% в группе покрытых стентов (р=0,31).
Выводы.
У больных ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутых первичному ЧКВ с внутрикоронарным стентированием, сопутствующая терапия тирофибаном продемонстрировала не меньшую эффективность, чем стандартная терапия абциксимабом, в отношении частоты возвращения сегмента ST после интервенции и основных неблагоприятных клинических событий в течение 8 месяцев наблюдения.
Имплантация стентов, покрытых сиролимусом, почти в 2 раза уменьшала риск неблагоприятных сердечных событий в сравнении с имплантацией непокрытых стентов, преимущественно за счет снижения клинической необходимости в повторных коронарных реваскуляризациях.
Источник.
Valgimigli M., Campo G., Percoco G. et al. Comparison of Angioplasty With Infusion of Tirofiban orAbciximab and With Implantation of Sirolimus-Eluting or Uncoated Stents
for AcuteMyocardial Infarction. The MULTISTRATEGY Randomized Trial. JAMA. April 16, 2008;299(15):1788-1799.
Методы и ход исследования.
В испытание, проведенное в 16 центрах Италии, Испании и Аргентины в 2004–2007 гг., включались пациенты ИМ с подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса в пределах 12 часов от начала боли в груди или от 12 до 24 часов при наличии признаков сохраняющейся ишемии миокарда. Критерии исключения: тромболизис, проведенный за предшествующие 30 суток, большие хирургические операции за последние 15 суток, активное кровотечение или инсульт за последние полгода.
Участники рандомизировались согласно 2×2 факториальному дизайну в группы абциксимаба с имплантацией непокрытого стента, абциксимаба с имплантацией стента, покрытого сиролимусом, тирофибана с имплантацией непокрытого стента и тирофибана с имплантацией стента, покрытого сиролимусом. Терапия обоими ингибиторами рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa) начиналась при первом медицинском контакте до введения коронарного проводника. Тирофибан применялся болюсом 0,25 мкг/кг с последующей 18–24-часовой инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин; абциксимаб – болюсом 0,25 мг/кг с последующей 12-часовой инфузией со скоростью 0,125 мкг/кг/мин. Все пациенты во время ЧКВ получали гепарин в дозе от 40 до 70 Ед/кг с целью достижения активированного времени свертывания не менее 200 с; аспирин – 160–325 мг внутрь или 250 мг внутривенно с поддерживающей дозой от 80 до 125 мг в сутки; клопидогрель – в нагрузочной дозе 300 мг и поддерживающей дозе 75 мг в сутки не менее 3 месяцев.
В испытании проверялись две основные гипотезы: 1) терапия тирофибаном будет не хуже, чем терапия абциксимабом в отношении пропорции пациентов, у которых через 90 минут после ЧКВ суммарное возвращение сегмента ST к изолинии будет ≥50%; 2) имплантация стентов, покрытых сиролимусом, будет более эффективной, чем непокрытых стентов, в отношении комбинации основных неблагоприятных сердечных событий (общая смертность, повторный ИМ, вызванная клиническими показаниями повторная реваскуляризация целевого сосуда) в течение 8 месяцев.
Результаты.
Всего было включено 745 пациентов, по 186 в каждую группу. В результате первичного ЧКВ нормальный кровоток был достигнут у более чем 90% больных в каждой группе. При анализе по намеченному лечению возвращение сегмента ST зарегистрировано у 85,3% больных, получивших тирофибан, против 83,4% пациентов, получивших абциксимаб (относительный риск [ОР] – 1,020; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,958–1,086; р < 0,001 для не меньшей эффективности тирофибана). При анализе по протоколу результаты не изменились: ОР тирофибан против абциксимаба составил 1,020 (95% ДИ 0,959–1,086). Значимого взаимодействия между типами ИГ IIb/IIIa и типами стентов не выявлено (р=0,60).
Через 30 суток частота клинической первичной конечной точки в группах тирофибана и абциксимаба составила 4,0% и 4,3% соответственно (р=0,85), в группах непокрытых и покрытых стентов – 5,1% и 3,2% соответственно (р=0,20). При этом частота больших и малых кровотечений между ИГ IIb/IIIa не различалась (7,2% в группе тирофибана против 7,8% в группе абциксимаба; р=0,89), но последний чаще вызывал тяжелую или умеренную тромбоцитопению (4,0% против 0,8% при терапии тирофибаном; р=0,004).
Через 8 месяцев наблюдения частота первичной точки оставалась сопоставимой в группах ИГ IIb/IIIa: 9,9% в группе тирофибана против 12,4% в группе абциксимаба (р=0,30); но была достоверно выше при имплантации непокрытых стентов: 14,5% против 7,8% в группе покрытых стентов (р=0,004). Эффект стентов, выделяющих сиролимус, был достигнут, прежде всего, за счет снижения риска повторных реваскуляризаций: 3,2% против 10,2% в группе непокрытых стентов (р < 0,001). При многофакторном анализе у пациентов с имплантацией покрытых стентов риск основных сердечных событий был почти в 2 раза ниже, чем при ЧКВ с непокрытыми стентами: ОР – 0,53; 95% ДИ 0,33–0,83 (р=0,006). Частота определенных и вероятных тромбозов стента между разными типами стентов не различалась: 4,0% в группе непокрытых стентов против 2,7% в группе покрытых стентов (р=0,31).
Выводы.
У больных ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутых первичному ЧКВ с внутрикоронарным стентированием, сопутствующая терапия тирофибаном продемонстрировала не меньшую эффективность, чем стандартная терапия абциксимабом, в отношении частоты возвращения сегмента ST после интервенции и основных неблагоприятных клинических событий в течение 8 месяцев наблюдения.
Имплантация стентов, покрытых сиролимусом, почти в 2 раза уменьшала риск неблагоприятных сердечных событий в сравнении с имплантацией непокрытых стентов, преимущественно за счет снижения клинической необходимости в повторных коронарных реваскуляризациях.
Источник.
Valgimigli M., Campo G., Percoco G. et al. Comparison of Angioplasty With Infusion of Tirofiban orAbciximab and With Implantation of Sirolimus-Eluting or Uncoated Stents
for AcuteMyocardial Infarction. The MULTISTRATEGY Randomized Trial. JAMA. April 16, 2008;299(15):1788-1799.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.medmir.com - Добавил microb в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий