Когда проявляются польза и риск прасугреля у больных острыми коронарными синдромами
В крупном испытании TRITON-TIMI 38 у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС), подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), применение в течение 15 месяцев нового тиенопиридина прасугреля продемонстрировало большую эффективность в профилактике ишемических событий, но и больший риск кровотечений, чем стандартная терапия клопидогрелем*. Ученые, проводившие испытание, выполнили временной анализ влияния нагрузочной и поддерживающей дозы прасугреля на компоненты первичных конечных точек эффективности и безопасности.
Методы и ход исследования.
В испытание было включено 13 608 пациентов ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, у которых анатомия коронарного поражения подходила для выполнения ЧКВ. Рандомизация в группы прасугреля (нагрузочная доза – 60 мг, поддерживающая – 10 мг в стуки) и клопидогреля (нагрузочная доза – 300 мг, поддерживающая – 75 мг в стуки) проводилась до начала ЧКВ. Другая терапия, сопровождавшая ЧКВ, назначалась по усмотрению лечащего врача. Во время поддерживающей фазы исследования все больные получали аспирин в дозе от 75 до 162 мг в сутки.
Контрольные визиты проводились на 30, 90-е сутки испытания и далее – каждые 3 месяца. Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и нефатального инсульта. Большие кровотечения, не связанные с операцией коронарного шунтирования, оценивалась по критериям TIMI. Анализ эффективности проводился по принципу намеченного лечения; анализ безопасности – среди больных, получивших, по крайней мере, одну дозу препаратов изучения. Временной анализ был выполнен для 2 сроков испытания: в первые 3 суток и от 3 суток до конца испытания.
Результаты.
У 99% участников испытания было выполнено ЧКВ, 94% получили, по крайней мере, один стент. Когорту для оценки безопасности составили 13 457 пациентов.
Терапия прасугрелем продемонстрировала свою эффективность как в первые 3 суток, так и в дальнейшем. В частности, в ранние сроки риск ИМ в группе прасугреля был ниже на 19% (р=0,008), риск определенного и вероятного тромбоза стента – на 51% (р=0,006), риск срочного повторного вмешательства на целевом сосуде – на 34% (р=0,047). Во время поддерживающей фазы испытания риск ИМ, тромбоза стента и срочной повторной реваскуляризации соответственно был ниже на 31% (р < 0,0001), 55% (р < 0,0001) и 35% (р=0,0003) при абсолютных различиях в частоте 1,39%, 0,94% и 1,03% соответственно.
Проверка на взаимодействие не показала значимого влияния на эффективность прасугреля типа имплантированных стентов (покрытые или непокрытые) в отношении частоты повторного ЧКВ как в ранний, так и в поддерживающий период (р=0,35 и р=0,17) и на частоту тромбозов стента в первые 3 суток (р=0,16) и в дальнейшем (р=0,64).
В первые 3 суток частота больших кровотечений оказалась недостоверно на 22% выше при терапии прасугрелем (0,74% против 0,61% в группе клопидогреля; р=0,35), но значимо увеличилась в дальнейшие сроки наблюдения (1,71% против 1,23%; повышение абсолютного риска на 0,48% и относительного – на 39%; р=0,036). При этом график Каплана-Мейера только в поддерживающую фазу испытания демонстрировал постепенное расширение кривых геморрагических событий не в пользу прасугреля.
Общий клинический эффект (частота первичной конечной точки плюс большие геморрагии) в течение обоих анализируемых периодов был достоверно лучше в группе прасугреля: снижение риска – на 15% и 13% (р=0,025 и р=0,028 соответственно).
Выводы.
В испытании TRITON-TIMI 38 преимущество прасугреля над клопидогрелем проявлялось не только в предотвращении перипроцедурных ишемических осложнений в первые 3 суток после приема нагрузочных доз, но и во время применения поддерживающей терапии.
Хотя прием прасугреля сопровождался большей частотой геморрагических осложнений, наибольший риск более агрессивной антитромбоцитарной терапии в отношении больших кровотечений развивался во время хронической фазы испытания. Поэтому заключают исследователи, представляется логичным рассмотреть снижение поддерживающей дозы прасугреля до 5 мг у больных высокого риска кровотечений (например, у лиц пожилого возраста или с низкой массой тела).
Источник.
Antman E.M., Wiviott S.D., Murphy S.A. et al. Early and Late Benefits of Prasugrel in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A TRITON–TIMI 38 (TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction) Analysis. J Am Coll Cardiol. May 27, 2008;51:2028–33.
Методы и ход исследования.
В испытание было включено 13 608 пациентов ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, у которых анатомия коронарного поражения подходила для выполнения ЧКВ. Рандомизация в группы прасугреля (нагрузочная доза – 60 мг, поддерживающая – 10 мг в стуки) и клопидогреля (нагрузочная доза – 300 мг, поддерживающая – 75 мг в стуки) проводилась до начала ЧКВ. Другая терапия, сопровождавшая ЧКВ, назначалась по усмотрению лечащего врача. Во время поддерживающей фазы исследования все больные получали аспирин в дозе от 75 до 162 мг в сутки.
Контрольные визиты проводились на 30, 90-е сутки испытания и далее – каждые 3 месяца. Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и нефатального инсульта. Большие кровотечения, не связанные с операцией коронарного шунтирования, оценивалась по критериям TIMI. Анализ эффективности проводился по принципу намеченного лечения; анализ безопасности – среди больных, получивших, по крайней мере, одну дозу препаратов изучения. Временной анализ был выполнен для 2 сроков испытания: в первые 3 суток и от 3 суток до конца испытания.
Результаты.
У 99% участников испытания было выполнено ЧКВ, 94% получили, по крайней мере, один стент. Когорту для оценки безопасности составили 13 457 пациентов.
Терапия прасугрелем продемонстрировала свою эффективность как в первые 3 суток, так и в дальнейшем. В частности, в ранние сроки риск ИМ в группе прасугреля был ниже на 19% (р=0,008), риск определенного и вероятного тромбоза стента – на 51% (р=0,006), риск срочного повторного вмешательства на целевом сосуде – на 34% (р=0,047). Во время поддерживающей фазы испытания риск ИМ, тромбоза стента и срочной повторной реваскуляризации соответственно был ниже на 31% (р < 0,0001), 55% (р < 0,0001) и 35% (р=0,0003) при абсолютных различиях в частоте 1,39%, 0,94% и 1,03% соответственно.
Проверка на взаимодействие не показала значимого влияния на эффективность прасугреля типа имплантированных стентов (покрытые или непокрытые) в отношении частоты повторного ЧКВ как в ранний, так и в поддерживающий период (р=0,35 и р=0,17) и на частоту тромбозов стента в первые 3 суток (р=0,16) и в дальнейшем (р=0,64).
В первые 3 суток частота больших кровотечений оказалась недостоверно на 22% выше при терапии прасугрелем (0,74% против 0,61% в группе клопидогреля; р=0,35), но значимо увеличилась в дальнейшие сроки наблюдения (1,71% против 1,23%; повышение абсолютного риска на 0,48% и относительного – на 39%; р=0,036). При этом график Каплана-Мейера только в поддерживающую фазу испытания демонстрировал постепенное расширение кривых геморрагических событий не в пользу прасугреля.
Общий клинический эффект (частота первичной конечной точки плюс большие геморрагии) в течение обоих анализируемых периодов был достоверно лучше в группе прасугреля: снижение риска – на 15% и 13% (р=0,025 и р=0,028 соответственно).
Выводы.
В испытании TRITON-TIMI 38 преимущество прасугреля над клопидогрелем проявлялось не только в предотвращении перипроцедурных ишемических осложнений в первые 3 суток после приема нагрузочных доз, но и во время применения поддерживающей терапии.
Хотя прием прасугреля сопровождался большей частотой геморрагических осложнений, наибольший риск более агрессивной антитромбоцитарной терапии в отношении больших кровотечений развивался во время хронической фазы испытания. Поэтому заключают исследователи, представляется логичным рассмотреть снижение поддерживающей дозы прасугреля до 5 мг у больных высокого риска кровотечений (например, у лиц пожилого возраста или с низкой массой тела).
Источник.
Antman E.M., Wiviott S.D., Murphy S.A. et al. Early and Late Benefits of Prasugrel in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A TRITON–TIMI 38 (TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction) Analysis. J Am Coll Cardiol. May 27, 2008;51:2028–33.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил microb в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий