Медицина 2.0

В последние годы в зарубежной литературе, особенно в англоязычной, стал появляться термин "синдром короткой кишки" (СКК). Под этим термином понимают симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки (ТК) по поводу тромбоэмболии, воспалительного или опухолевого процесса или кишечной обструкции, вызванной другими причинами.



Этот синдром, который по аналогии с болезнью резецированного желудка можно назвать болезнью резецированного кишечника, характеризуется прежде всего недостаточностью функции ТК, а больные, перенесшие обширную ее резекцию, являют собой своеобразную, жизнью предоставленную "экспериментальную модель" для изучения многих вопросов энтерологии как теоретического, так и практического характера.



Даже при условии восстановления непрерывности пищеварительного тракта остается проблема нутритивного обеспечения в связи с ускорением кишечного транзита и уменьшением всасывания. Поэтому тщательное изучение вариантов СКК позволит проводить эффективную коррекцию возникающих нарушений.



СКК развивается при различных видах оперативного вмешательства: резекции ТК с еюностомой или с еюноанастомозом, с сохранением или ликвидацией илеоцекального клапана, а также с сохранением или резекцией части толстой кишки. Последствия операции зависят от объема резекции того или иного отдела кишечника, от состояния как оставшейся части кишки, так и других органов.



Тяжелый СКК возникает в том случае, если длина оставшегося участка кишки не превышает 1 м. При этом тяжесть состояния больных обусловлена не только выраженностью мальбсорбции, но и обильной секрецией в просвет кишки. Однако описаны случаи выживания пациентов с оставшейся кишкой длиной до 0,4 м.



Наиболее прогностически благоприятным является СКК у пациентов с еюноанастомозом при наличии илеоцекального клапана и полной сохранности толстой кишки. Лица с еюностомой теряют много воды и электролитов. Илеоцекальный клапан резко повышает адаптационные возможности оставшейся части кишки. При сохранной толстой кишке не нарушается всасывание углеводов и жиров [40, 46].



У пациентов с длиной ТК не менее 2 м колэктомия приводит к выраженным энергетическим потерям (до 0,8 МДж/сут), а выделение углеводов при этом возрастает в 5 раз. У лиц с оставшейся ТК длиной не менее 1,5 м на фоне колэктомии энергетические потери составляют 4,7±0,5 МДж/сут, у пациентов с ТК менее 1 м - 8,0±1,3 МДж/сут.



При наличии толстой кишки энергетические потери происходят преимущественно за счет жиров. Вместе с тем колэктомия приводит к мальбсорбции не только жиров, но и углеводов. Если длина оставшегося отрезка ТК более 2 м, энергопоступление достигает приблизительно 4,2 МДж/сут, в том числе за счет толстокишечного пищеварения. Поддержание гомеостаза возможно при сохранении не менее 20% ТК, особенно ее проксимальной части. Однако прогноз ее остается весьма серьезным [36, 15].



Морфофункциональные особенности тонкой кишки в нормальных условиях



Длина ТК у взрослых имеет значительные индивидуальные колебания - 3,5-6,0 м. ТК обладает активной секреторной функцией, которая осуществляется в области крипт кишечного эпителия (энтероциты с ацидофильными гранулами, или клетки Пбнета). Объем кишечного сока составляет 3-8 л/сут и может значительно возрастать при местном действии пищевых и токсических субстанций на энтероциты и кишечные железы. Состав кишечного сока: вода, низкомолекулярные вещества, белки [47].



Одна из основных функций ТК - всасывание различных веществ. В кишечнике взрослого человека за сутки всасывается 8-10 л воды, в том числе 1,5-2 л, поступающих с пищей. Натрия всасывается примерно в 5 раз, а хлора - в 6-8 раз больше, чем поступает с пищей.



Для процессов пищеварения в ТК существенное значение имеет ее двигательная функция - перистальтика, являющаяся ответом на аутостимуляцию из водителя (pacemaker) ТК, расположенного на 30-40 мм дистальнее связки Трейтца. Нервная и гуморальная регуляция обеспечивает сопряженность моторики с процессами всасывания.



ТК участвует также в иммунных процессах. Примерно 25% тканевой массы этого органа представлено лимфоидной тканью (лимфоидные фолликулы). В эпителии слизистой оболочки лимфоциты составляют 20% всех клеток; на 100 энтероцитов приходится в среднем 21 интраэпителиальный лимфоцит. ТК содержит 4,3*105 плазматических клеток в 1 мм3 ткани слизистой оболочки и является важным источником иммуноглобулинов. Основной кишечный глобулин - IgA.



Роль микрофлоры в функции ТК менее значительна, чем в деятельности толстой, поскольку в нормальных условиях она содержит лишь немногочисленные колонии, в основном грамположительных факультативных микроорганизмов (стрептококки, сарцины, лактобациллы, дифтероиды, грибы). Их общая концентрация обычно не превышает 1,0*104 в 1 мл кишечного содержимого.



Плотность микробного заселения в подвздошной кишке увеличивается по мере приближения к ободочной. В дистальной части подвздошной кишки примерно у 2/3 здоровых людей обнаруживают грамотрицательные бактерии, колиформные аэробы, бактероиды, бифидо- и фузобактерии и даже клостридии, которые по своему количеству и выделяемым ими токсинам превышают смертельный уровень.



Поэтому существует система барьеров, отделяющих внутреннюю среду организма от содержимого кишечника: гликокаликс энтероцитов, секреторный IgA, лимфоциты и макрофаги подслизистого слоя кишки, локальные лимфатические образования, содержащие М-клетки, бактерицидные компоненты желудочного и кишечного соков (лизоцим, лактоферрин, муцин и др.), желчные кислоты, биотрансформирующие микробные эндотоксины. Следует учитывать и внутрипросветное давление в кишечнике, снижение которого после дефекации затрудняет миграцию кишечных бактерий через эпителиальный барьер кишки.



Считается, что микробное заселение кишечника влияет на моторную активность ТК и всасывание компонентов химуса. Взаимодействием между организмом хозяина и кишечной микрофлорой обусловлен ряд физиологических характеристик желудочно-кишечного тракта в норме.



Клинические проявления синдрома короткой кишки



При резекции ТК, особенно обширной (более 1 м), развивается СКК, который характеризуется расстройством всех указанных функций. Особенно нарушается всасывание пищевых веществ, что связано в первую очередь с уменьшением размеров всасывательной поверхности и изменением кишечной моторики. Он проявляется сочетанием кишечных синдромов (диарея, полифекалия, боли в животе, метеоризм и др.) с метаболическими расстройствами (потеря массы тела, гипопротеинемия, отеки, гипоферремия, гипохромная анемия, гипокальциемия, судороги, остеопороз, поливитаминоз, эндокринные нарушения и др.) [2].



Так, например, методом двойной фотонной абсорбциометрии мандибулярный остеопороз выявлен у 47% больных СКК, особенно у женщин. В 34% случаев обнаружены остеопороз костей предплечья и рентгенологические признаки компрессионных переломов позвонков на фоне остеопороза [17]. Нарушается всасывание и лекарственных препаратов, в частности дигоксина [20]. Глютамин и сандиммун всасываются хуже лейцина и неорала [37, 21].



Для диагностики синдрома мальбсорбции при СКК широко применяются тесты на всасывание нутриентов, а именно оральный панкреатический тест с использованием N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислоты (NBTPABA), тест толерантности к D-ксилозе и оральный тест толерантности к жирам. Концентрацию парааминобензойной кислоты (PABA) и D-ксилозы определяют в моче, а триацилглицерола - в сыворотке крови.



Результаты PABA-теста зависят преимущественно от состояния ТК. Двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел подвздошной кишки не играют важной роли в поглощении D-ксилозы и триацилглицерола [46].



Для исследования всасывания жиров используется также оральный тест с радиоактивными жирными кислотами с длинной цепью {b-метил-n-(123I)-йодофенилпентадеканоевая кислота}. Исследуется ее выделение с мочой и биораспределение посредством сцинтиграфии [4].



Пострезекционные изменения моторной активности ТК, по результатам суточной еюнальной манометрии, выглядят следующим образом. Ограниченная резекция подвздошной кишки практически не вызывает двигательной дисфункции ТК. После обширной резекции дистальной части ТК наблюдается укорочение цикла мигрирующего моторного комплекса (ММК) и продолжительности постпрандиального моторного ответа по сравнению с контролем. Изменений частоты и амплитуды моторного ответа, а также сбоев двигательной активности не отмечается [8].



Эти данные подтверждены в эксперименте на собаках: частота постпрандиальных сокращений подвздошной кишки при СКК достоверно уменьшается. Однако отклонений в амплитуде, продолжительности и распространении этих сокращений не выявлено. Иными словами, характер сокращений подвздошной кишки при СКК существенно не меняется.



Не может не сказаться на изменении всасывания компонентов химуса и моторной активности ТК при СКК нарушение упорядоченного расселения кишечной микрофлоры, о чем упоминалось ранее. Развивается синдром избыточной колонизации кишки (ИКК) бактериями. При этом ТК заселяется разнообразными микроорганизмами, количественно и качественно сходными с микрофлорой толстой кишки.



ИКК развивается значительно чаще, чем диагностируется, так как в большинстве случаев протекает субклинически. Вместе с тем ИКК существенно усугубляет нарушения не только всасывания и моторики, но и секреции, полостного и пристеночного пищеварения, которые, в свою очередь, поддерживают синдром ИКК, создавая порочный круг.



Механизм ИКК можно представить в виде последовательных событий: операционные травма и стресс и сопутствующие заболевания ведут к иммунодепрессии, а следовательно, к снижению резистентности к микрофлоре и к изменению микробного пейзажа с преобладанием грамотрицательных анаэробов. Это, в свою очередь, способствует повреждению энтероцитов с последующей абсорбцией и портальной транслокацией микробов и токсинов, что может привести к повреждению печени и системным проявлениям.



Синдром ИКК провоцируется длительным приемом антибиотиков, усиливающих избыточный рост стойких D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов [11, 19, 38]. Важными факторами синдрома ИКК могут быть отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся ТК менее 0,6 м у детей и 1,5 м у взрослых. Отмечается умеренная прямая корреляционная связь ИКК (r = 0,69) с хроническим воспалением слизистой оболочки ТК [46].



Таким образом, нарушение процессов полостного и пристеночного пищеварения связано с конкурентными взаимоотношениями патологической и нормальной микрофлоры, вследствие чего поражаются энтероциты.



Нарушение всасывания белков при ИКК является результатом их разрушения бактериями-колонистами со снижением всасывания аминокислот. Кроме того, в связи с экссудативной энтеропатией теряются собственные белки организма, равно как и 75Se наряду с нарушением его всасывания [47].



Мальбсорбция углеводов при ИКК также имеет многофакторный генез. Это связано с бактериальной их ферментацией, продукты которой - летучие жирные кислоты - в большом количестве обнаруживаются в содержимом ТК. Некоторые представители кишечной микрофлоры (B. fragilis, C. perfringens, S. fecalis) способны выделять протеиназы, удаляющие мальтазу из щеточной каймы энтероцитов. Некоторые виды бактероидов образуют протеиназы, разрушающие дисахаридазы энтероцитов человека.



Нарушение всасывания жира при ИКК развивается в основном из-за расстройства метаболизма желчных кислот. Бактерии деконъюгируют желчные кислоты, вследствие чего концентрация последних снижается. Это приводит к дефициту транспортируемых мицелл, нарушению всасывания триглицеридов и стеаторее [41]. Нарушение метаболизма жирных кислот ведет к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов A, D и K, а мальабсорбция витамина B12 - к возникновению макроцитарной анемии.



При СКК бесконтрольный прием антибиотиков [38] и больших доз углеводов вызывает ИКК, проявлением которой может быть D-лактатацидоз. Лактоза молока и йогурта не вызывает лактатацидоза [27, 32]. D-лактатацидоз развивается в результате гиперпродукции молочной кислоты тонкокишечными лактобациллами и микрофлорой толстой кишки при pH кала выше 6,5 [11].



Уровни D-лактата (122,4 ммоль/л) и L-лактата (90,1 ммоль/л) в кале у таких больных намного выше, чем у здоровых. Особенно важно существенное увеличение уровней D-лактата в плазме (1,8 ммоль/л при норме < 0,1 ммоль/л) и моче (27,0 ммоль/л при норме < 0,7 ммоль/л).



Прием 160 г/сут лактулозы больными с СКК вызывал повышение уровня D-лактата не только в кале (84,0 ммоль/л по сравнению с таковым у здоровых - 13,6±3,5 ммоль/л), но и в плазме крови (2,3 ммоль/л). У здоровых его уровень в плазме крови и моче не менялся [19, 32, 43, 52].



При СКК нарушен и микробный гомеостаз толстой кишки. Вследствие обильного поступления в нее невсосавшихся углеводов, являющихся питательной средой для микрофлоры, резко активируются процессы брожения [46]. Прием больными с СКК 60 г лактулозы, 4 г лактозы или 7 г галактозы повышает респираторный фактор (RQ) и выделение СО2 (VCO2). Потребление кислорода (VO2) при этом не меняется [11, 38].



Утилизация углеводов реализуется преимущественно посредством активации ферментов фекалий (b-галактозидаза, амилаза и др.). При этом утилизируются также жирные кислоты с короткой цепью. Эти процессы в конечном итоге направлены на восполнение дефицита энергии [4, 19].



Таким образом, нарушение основных функций ТК при СКК характеризуется комплексом клинических признаков, из которых основным является синдром нарушенного всасывания. В литературе подробно рассмотрены механизмы его возникновения, среди которых особая роль при СКК отводится избыточному заселению ТК микроорганизмами.



Представляет несомненный интерес рассмотрение вопроса, касающегося особенностей компенсации после обширной резекции ТК (СКК).



Компенсаторные механизмы, развевающиеся при синдроме короткой кишки



Резекция ТК инициирует механизмы ее адаптации, направленные на увеличение всасывательной способности. Отмечается мощная пролиферация клеточных элементов. В оставшейся части кишки развивается ряд компенсаторных изменений: увеличение толщины слизистой оболочки, удлинение ворсинок и углубление крипт, сокращение клеточного цикла и ускорение миграции энтероцитов из крипт на ворсинки, увеличение общей популяции пролиферирующих клеток, а также количества стволовых клеток.



Гиперплазия достигает пика своего развития через 4 нед и в дальнейшем держится на том же уровне. Она является морфологическим субстратом для усиления абсорбции нутриентов, особенно после резекции проксимальных отделов ТК [1].



Как показано в экспериментах на животных, к достоверному увеличению числа энтероцитов приводит назначение гормона роста, глютамина или содержащей волокна диеты после резекции [10]. Степень пострезекционной адаптации ТК определяется величиной оставшейся ее части: потеря более 50% кишки приводит к существенному ограничению ее компенсаторных возможностей.



В процессе пострезекционной адаптации большую роль играют гуморальные факторы (факторы роста, интерлейкины, полиамины и пр.), а также характер питания в послеоперационный период. Считается, что полное парентеральное питание стимулирует адаптационные механизмы [4, 24, 26].



Влияет на адаптационные процессы в ТК и энтеральный прием пищи: добавление в пищу жирных кислот с короткой цепью стимулирует раннюю адаптацию ТК и значительно увеличивает всасывание аминокислот. Спустя 3 мес после операции улучшается и абсорбция жирных кислот с длинной цепью (С14 и более). Абсорбция глюкозы после резекции ТК не меняется [24].



Парентеральное назначение глютамина и аргинина существенно стимулирует адаптацию ТК при СКК [9], как и введение гормона роста, глютамина и использование бедной жирами диеты. В результате этого лечения увеличивается масса тела, появляется тенденция к повышению всасывания натрия и гидрокарбонатов, замедляется желудочная эвакуация [50].



Существенно стимулирует пострезекционное восстановление ТК (на 56,5±24% по сравнению с контрольными - 16,2±5%) подкожное введение гормона роста (GH). При этом достоверно увеличиваются высота и диаметр ворсинок, среднее число митозов, толщина мышечного слоя и кишечной стенки [59].



В эксперименте на животных, перенесших резекцию 70-80% ТК, показано, что подкожное введение инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) и его аналогов (LR3 IGF-1, des {1-3} IGF-1) приводит к увеличению массы и длины проксимальной части кишки на 20%, а также стимулирует всасывание жира и аминокислот [23, 28].



Эпидермальный фактор роста (EGF) и IGF-1 не меняли эпителиальную ультраструктуру ТК [29], но стимулировали пролиферацию энтероцитов и миоцитов, существенно не влияя на пострезекционную адаптацию ТК [7, 33]. В то же время соматостатин уменьшал пищевой пассаж и активный трансмембранный транспорт нутриентов при СКК, что могло нарушать адаптацию ТК [51].



Выяснилось, что печеночный фактор роста (HGF), первоначально известный как стимулятор синтеза ДНК в гепатоцитах, вдвое увеличивал всасывание углеводов после резекции 80% ТК посредством экспрессии гена "HGF Na+ / глюкоза котранспортера SGLT1" и "транспортера глюкозы GLUT5" [5].



Подкожное введение интерлейкина-11 (IL-11) после резекции 85-90% ТК в эксперименте на крысах приводило к увеличению массы тела и высоты ворсинок, а также к повышению митотической активности клеток крипт [7, 53]. Влияние нейротензина (NT) на адаптацию ТК неопределенно [13].



К процессу пострезекционной адаптации можно отнести изменения двигательной функции ТК при СКК в виде уменьшения тонкокишечного потока. Это обусловлено замедлением гастродуоденальной эвакуации и, возможно, связано с рассечением тонкокишечной стенки [18].



Гастродуоденальная эвакуация контролируется гастроинтестинальными гормонами. Снижение уровня пептида YY до 7 пмоль/л у лиц с СКК с резецированной толстой кишкой сопровождается ускорением эвакуации жидкости из желудка. Высокий уровень пептида YY (Me=71 пмоль/л) у лиц с СКК с сохраненной толстой кишкой замедляет эвакуацию жидкости из желудка и перистальтику толстой кишки [34].



Итак, адаптационные механизмы при СКК связаны прежде всего со структурной перестройкой слизистой оболочки оставшейся части ТК и изменением ее двигательной активности, в сложной регуляции которых существенное значение имеют гуморальные факторы (гормоны, биологически активные вещества).



Особый интерес для интерниста представляют вопросы реабилитации больных с СКК.



Лечение больных с синдромом короткой кишки



Основная цель лечения больных с СКК - восполнение дефицита веществ, возникшего вследствие нарушения всасывания и метаболических расстройств, и тем самым обеспечение полноценного питания пациентов. Этого можно добиться хирургическим или консервативным методами.



Диапазон оперативных возможностей весьма широк: энтеропластика (операция Мартина), сужение и удлинение ТК, еюностомия, формирование искусственного клапана, трансплантация (обычная и комбинированная) [25, 35], изоперистальтическая интерпозиция толстой кишки [3]. Результаты хирургического лечения СКК зависят от возраста пациента, длины и отдела оставшейся части ТК, сохранности кишечной функции и эффективности предшествующего парентерального питания [54].



Трансплантация небольшого отрезка ТК может стать решением проблемы мальбсорбции у пациентов с выраженной недостаточностью функций ТК. Показанием к этой операции является перспектива пожизненного парентерального питания (40-50% от числа всех больных с СКК, 1 случай на 2 млн человек) [15, 55].



Наиболее перспективной считается одномоментная ортотопическая илеальная аутотрансплантация, обеспечивающая всасывательную способность, достаточную для компенсации СКК. Однако и при ней нарушается всасывательная функция подвздошной кишки. Если трансплантация проводится непосредственно после проксимальной резекции ТК, то отсутствие времени на адаптацию приводит к длительному снижению абсорбции дисахаридов.



Осложнения, не связанные с операцией трансплантации, составляют 38%, а периоперационная летальность - 10%. Долгосрочное выживание колеблется в пределах 50-75% [8, 31].



Одним из хирургических способов лечения СКК является изоперистальтическая интерпозиция толстой кишки. Это приводит к существенному замедлению тонкокишечного транзита, который после резекции ТК значительно ускорен. Однако после этой операции возможно развитие тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пересаженного фрагмента толстой кишки с риском малигнизации. Для уменьшения этого риска используется не дистальная, а проксимальная часть толстой кишки, имеющая с ТК тесное эмбриональное родство.



Установлено, что после интерпозиции толстая кишка претерпевает неспецифическую адаптацию: увеличиваются глубина крипт, толщина слизистой оболочки и концентрация в ней мальтазы. Каких-либо признаков интестинальной метаплазии не обнаружено [3].



Весьма перспективный метод хирургического лечения СКК - удлинение оставшейся ее части [42]. Это осуществляется разрабатываемым в эксперименте на кроликах методом механической дистракции ТК специальным аппаратом (аналогично остеодистракции аппаратом Илизарова).



Дистрактор помещают на антимезентериальную сторону определенной части тощей кишки. С помощью специальных экстракорпоральных винтов растягивают кишку по 1 мм в день. В экспериментах удалось удлинить ТК на 9,9+0,5 мм (" на 100%) в течение 3 нед. При этом улучшились структурно-функциональные показатели ТК, а также гомеостатические параметры [57].



Консервативное лечение больных с СКК направлено:



* на коррекцию нарушенного всасывания и восстановление нормального трофического статуса (энтеральное и парентеральное питание, стимуляция всасывания);

* на устранение патологической секреции в просвет кишки;

* на коррекцию D-лактатацидоза;

* на коррекцию синдрома ИКК;

* на коррекцию нарушенной двигательной функции ТК;

* на устранение осложнений (желчнокаменная болезнь, нефролитиаз, посткатетеризационные сосудистые пролежни, сепсис и др.).



Одним из компонентов консервативного лечения является диета. Она должна быть сбалансированной и содержать достаточное количество всех ингредиентов. Следует отметить некоторые особенности диетотерапии больных с СКК. Пациенты с еюностомой способны выдерживать нормальную пищу без сокращения количества жиров. При неповрежденной толстой кишке невсосавшиеся ферментированные углеводы стимулируют абсорбцию жирных кислот с короткой цепью. Невсосавшиеся жирные кислоты с длинной цепью и соли желчных кислот вызывают водную диарею и увеличивают абсорбцию оксалатов в толстой кишке с развитием гипероксалурии.



Этим пациентам полезна высокоуглеводная, обезжиренная и низкооксалатная диета. Лицам с СКК без толстой кишки не показано ограничение объема пищи [40]. Цитрусовый пектин (высокоферментируемое волокно) увеличивает поглощение воды в толстой кишке при СКК, замедляет тонкокишечный транзит и уменьшает тем самым диарею [48].



Употребление йогурта больными с СКК (с терминальной еюностомой или еюнотолстокишечным анастомозом) на 26% повышает их толерантность к лактозе [17].



Новейшие клинические исследования свидетельствуют о преимуществах энтерального питания (ЭП), потребность в котором существует у 25% больных с СКК. Пациенты с СКК и еюностомой, расположенной на 1-2 м дистальнее flexura duodenojejunalis, теряют большое количество воды и электролитов через стому и поэтому нуждаются в пероральном их пополнении.



Помимо воды и электролитов им вводят и другие вещества, дефицит которых возникает вследствие нарушения всасывания. Вместе с тем не менее 20% больных с СКК нуждаются в полном парентеральном питании (ПЭП) наравне с внутривенным введением жидкостей, назначением антибиотиков и переливанием крови. Этот метод питания является для них жизненно важным средством лечения.



Продолжительное (до полутора лет) парентеральное питание служит профилактикой возникновения ИКК. Результаты некоторых работ доказывают иммуностимулирующее действие ПЭП, что позволяет считать его не только способом питания, но и лечебным средством [25].



Лица с оставшейся тощей кишкой длиной менее 1 м должны быть на длительном дополнительном парентеральном питании. Высокая секреция через еюностому устраняется посредством сокращения перорального приема гипотонических жидкостей, назначения глюкозо-солевых растворов, желудочных антисекреторных препаратов, аналогов соматостатина и наркотиков. Последние две группы лекарств не только уменьшают кишечную секрецию, но и замедляют моторику ТК гораздо значительнее, чем лоперамид и кодеина фосфат [54].



С целью профилактики бери-бери больным с СКК назначают тиамин [6]. Парентеральное введение незаменимых аминокислот глютамина и аргинина стимулирует процессы адаптации после резекции ТК, уменьшает степень нарушения всасывания и снижает потребность в парентеральном питании [9]. К числу обязательных добавок при СКК относят 75Se [47].



Появились исследования, посвященные применению медикаментозных средств и различных биологически активных веществ, улучшающих всасывание при СКК. Так, назначение гормона роста в сочетании с глютамином и диетой, содержащей растительные волокна, на 39% повышает абсорбцию белка и на 33% уменьшает его потери с калом [10, 19, 25].



Гормон роста в комбинации с глютамином и бедной жирами диетой увеличивает всасывание натрия и воды [50]. Перспективными стимуляторами абсорбции являются IGF-1 [59], ИЛ-11 [53] и HGF [5].



Лекарственные препараты больным с СКК следует вводить парентерально, учитывая нарушение всасывания [20].



С целью профилактики и лечения D-лактат-ацидоза и ИКК, вызванных грамположительными анаэробами семейства Bacteroidaceae, применяются антибиотики. Однако они назначаются строго по показаниям и только после предварительного изучения состава микрофлоры фекалий с определением ее чувствительности [11, 38, 43]. Другой эффективной мерой является ограничение потребления некоторых углеводов, в первую очередь лактозы [27, 32, 52].



Замедление тонкокишечного транзита может быть достигнуто посредством добавления в пищу пектинов [48], стимуляцией выработки пептида YY [34], а также назначением аналогов соматостатина, в частности сандостатина [13]. Желудочная эвакуация замедляется в результате совместного назначения гормона роста, глютамина и бедной жирами диеты [50].



Профилактика и коррекция возможных осложнений при лечении СКК - ответственная и трудоемкая задача. В процессе парентерального питания возможно проникновение венозного катетера из подключичной в непарную вену. Для своевременной диагностики этого осложнения в каждом случае катетеризации необходим рентгенологический контроль [10].



Центральный венозный катетер у больных СКК - важный фактор риска развития восходящей инфекции, в том числе септицемии, что требует назначения антибактериальных препаратов [14, 16, 25].



Длительное парентеральное питание вызывает хронические воспалительные заболевания печени и метаболические расстройства [25]. У 45% пациентов с СКК выявляются камни желчного пузыря. Они, как правило, формируются у больных с длиной остатка ТК менее 1,2 м при отсутствии илеоцекального перехода, а также у находящихся на длительном полном ПЭП. Таким пациентам показана профилактическая холецистэктомия. У 25% больных образуются кальциево-оксалатные камни почек [56].



Подытоживая сказанное, следует отметить, что адекватное лечение больных с СКК требует упорного совместного усилия различных специалистов: терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов.



Прогностическими факторами СКК являются:



* длина оставшегося сегмента ТК (основной фактор) [44];

* снижение массы тела;

* повышение соотношения массы тела и длины оставшегося сегмента кишки [25, 49];

* заболевания оставшегося сегмента ТК, способные вызвать его укорочение и нарушать функцию (фистулы, стриктуры);

* наличие или отсутствие илеоцекального клапана, наличие сохранной толстой кишки;

развитие общих осложнений (инфекция, тромбозы) [19, 45].



Выживаемость лиц с СКК существенно увеличивается благодаря применению современных пищевых добавок, включая энтеральное и парентеральное питание, а также за счет использования некоторых хирургических методов коррекции (дистракция и трансплантация ТК) [25].



В проблеме СКК остается достаточно много спорных и невыясненных вопросов. Поэтому она является важной и актуальной, а ее решение требует совместных усилий врачей многих специальностей. Необходима комплексная программа патронажа и реабилитации больных с СКК, которая еще не разработана в нашей стране и которая, несомненно, способствовала бы существенному улучшению качества жизни данных пациентов.



Список литературы



1. Аруин Л.И. Клеточное обновление при заболеваниях кишечника // Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Под. ред. Д.С. Саркисова. - М.: Медицина, 1987.- С. 226-227.

2. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. - СПб, 1996. - 329 с.

3. Alberti D., Wallemacq P., Falchetti D. et al. Microemulsion formulation of cyclosporine in pediatric liver transplantation // Transplantation. - 1996. - Vol. 61, N 3. - P. 512-514.

4. Arrogoni E., Marteau P., Briet F. et al. Tolerance and absorption of lactose from milk and yogurt during short-bowel syndrome in humans // Amer. J. сlin. Nutr. - 1994. - Vol. 60, N 6. - P. 926-929.

5. Beaugerie L., Carbonnel F., Hecketsweiler B. et al. Effects of an isotonic oral rehydration solution, enriched with glutamine, on fluid and sodium absorption in patients with a short-bowel // Aliment Pharmacol. Ther. - 1997. - Vol. 11, N 4. - P. 741-746.

6. Benhamou P.H., Canarelli J.P., Richard S. et al. Human recombinant growth hormone in-creases small bowel lengthening after massive small bowel resection in piglets // J. pediat. Surg. - 1997. - Vol. 32, N 9. - P. 1332-1336.

7. Bongaerts G., Tolboom J., Naber T., Bakkeren J. D-lactic acidemia and aciduria in pediatric and adult patients with short bowel syndrome // Clin. Chem. - 1995. - Vol. 41, N 1. - P. 107-110.

8. Buhler L., Charbonnet P., Majno P. et al. Greffe d'intestin grele en Suisse: indications et re-ceveurs potentiels // Schweiz. med. Wschr. - 1997. - Bd 89, suppl.- S. 46S-50S.

9. Bustos D., Pons S., Pernas J.C. et al. Fecal lactate and short bowel syndrome // Dig. Dis. Sci. - 1994. - Vol. 39, N 11. - P. 2315-2319.

10. Byrne T.A., Persinger R.L., Young L.S. et al. A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet // Ann. Surg. - 1995. - Vol. 222, N 3. - P. 243-254.

11. Caldarini M.I., Pons S., D'Agostino D. et al. Abnormal fecal flora in a patient with short bowel syndrome. An in vitro study on effect of pH on D-lactic acid production // Dig. Dis. Sci. - 1996. - Vol. 41, N 8. - P. 1649-1652.

12. Carbonnel F., Beaugerie L., Abou Rached A. et al. Macronutrient intake and malabsorption in HIV infection: a comparison with other malabsorptive states // Gut. - 1997. - Vol. 41, N 6. - P. 805-810.

13. Chen K., Nezu R., Sando K. et al. Influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on intestinal amino acid metabolism in rats after small bowel resection // Surg. Today. - 1996. - Vol. 26, N 8. - P. 618-623.

14. Coronado B.E., Opal S.M., Yoburn D.C. Antibiotic-induced D-lactic acidosis // Ann. intern. Med. - 1995. - Vol 122, N 11. - P. 839-842.

15. Dhodapkar K.M., Henry N.K. Leuconostoc bacteremia in an infant with short-gut syndrome: case report and literature review // Mayo Clin. Proc. - 1996. -Vol. 71, N 12. - P. 1171-1174.

16. Ehrenpreis E.D., Guerriero S., Nogueras J.J. Malabsoption of digoxin tablets, gel caps, and elixir in a patients with an end jejunostomy // Ann. Pharmacother. - 1994. - Vol. 28, N 11. - P. 1239-1240a.

17. Figueroa Colon R., Harris P.R., Birdsong E. et al. Superior vena cava occlusion syndrome in a patient receiving total parenteral nutrition for short bowel syndrome // J. pediat. Surg. - 1996. - Vol. 31, N 7. - P. 912-916.

18. Fiore N.F., Ledniczky G., Liu Q. et al. Comparison of interleukin-11 and epidermal growth factor on residual small intestine after massive small bowel resection // J. pediat. Surg. - 1998. - Vol. 33, N 1. - P. 24-29.

19. Galiano Segovia M.J., Moreno Villares J.M. et al. Adaptaсion intestinal en el sindrome de intestino corto y ultracorto. Soporte nutricional // An. Esp. Pediat. - 1996. - Vol. 44, N 6. - P. 605-608.

20. Gruessner R.W., Sharp H.L. Living-related intestinal transplantation: first report of a standardized surgical technique // Transplantation. - 1997. - Vol. 64, N 11. - P. 1605-1607.

21. Hanhkard R., Goulet O., Rocour C. et al. Glutamine metabolism in children with short-bowel syndrome: a stable isotope study // Pediat. Res. - 1994. - Vol. 36, N 2. - P. 202-216.

22. Heeckt P.F., Klein D., Beger H.G. Indikation zur total parenteralen Ernдhrung (TPE) oder Dьnndarmtransplantation? Prognosefaktoren beim Kurzdarmsyndrom // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1996. - Bd 113. - S. 389-393.

23. Heineman E., Dejong C.H., Piena Spoel M. et al. Prospective evaluation of faecal fatty acid excretion in short bowel syndrome in newborns // J. pediat. Surg. - 1996. - Vol. 31, N 4. - P. 520-525.

24. Hiroi K., Goto Y., Ishikawa J., Kida K. A case of beriberi accompanying short bowel // Acta Paediat. Jpn. - 1995. - Vol. 37, N 1. - P. 84-87.

25. Hove H., Mortensen P.B. Colonic lactate metabolism and D-lactic acidosis // Dig. Dis. Sci. - 1995. - Vol. 40, N 2. - P. 320-330.

26. Ikeda S., Sera Y., Yamamoto H., Teracura H. Malposition of a implantable venous access catheter in the azygos vein: report of a case // Surg. Today. - 1995. - Vol. 25, N 7. - P. 649-650.

27. Jenkins R.C., Ross R.J. Growth hormone therapy for protein catabolism // Quart. J. Med. - 1996. - Vol. 89, N 11. - P. 813-819.

28. Johnson C.P., Sarna S.K., Zhu Y.R. et al. Delayed gastroduodenal emptying is an important mechanism for control of intestinal transit in short-gut syndrome // Amer. J. Surg. - 1996. - Vol. 171, N 1. - P. 90-95.

29. Joyeux H., Gouttebel M.C., Briand D., Saint-Aubert B. Scort bowel syndromes in adults. Prognostic factors. Evaluation and treatment. Retrospective study. Apropos of 80 cases // Chirurgie. - 1994. - Vol. 120, N 4. - P. 187-192.

30. Kaneko T., Bondo Y., Kurihara H. Fecal microflora in a patient with short-bowel syndrome and identification of dominant lactobacilli // J. сlin. Microbiol. - 1997. - Vol. 35, N 12. - P. 3181-1385.

31. Kato Y., Yu D., Schwartz M.Z. Hepatocyte growth factor up-regulates SGLT1 and GLUT5 gene expression after massive small bowel resection // J. pediat. Surg. - 1998. - Vol. 33, N 1. - P. 13-15.

32. Kaufman S.S., Loseke C.A., Lupo J.V. et al. Influence of bacterial overgrowth and intestinal inflammation on duration of parenteral nutrition in children with short bowel syndrome // J. Pediat. - 1997. - Vol. 131, N 3. - P. 356-361.

33. King D.R., Anvari M., Jamieson G.G., King J.M. Does the colon adopt small bowel features in a small bowel environment? // Aust. N. Z. J. Surg. - 1996. - Vol. 66, N 8. - P. 543-546.

34. Krahenbuhl L., Buchler M.W. Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Kurzdarmsyndroms // Chirurg. - 1997. - Bd 68, N 6. - S. 559-567.

35. Ladefoged K., Hessov I., Jarnum S. Nutrition in short-bowel syndrome // Scand. J. Gastroen-terol. - 1996. - Vol. 216, suppl. - P. 122-131.

36. Lemney A.B., Ballard F.J., Martin A.A., Tomas F.M. Treatment with IGF-I peptides improves function of the remnant gut following small bowel resection in rats // Growth Factors. - 1994. - Vol. 10, N 4. - P. 243-252.

37. Liu Q., Du X.X., Schindel D.T. et al. Trophic effects of interleukin-11 in rats with experimen-tal short bowel syndrome // J. pediat. Surg. - 1996. - Vol. 31, N 8. - P. 1047-1050.

38. Lukish J., Schwartz M.Z., Rushin J.M., Riordan G.P. A comparison of the effect of growth factors on intestinal function and structure in short bowel syndrome // J. pediat. Surg. - 1997. - Vol. 32, N 11. - P. 1652-1655.

39. McMahon M.J., Kuller J.A., Chescheir N.C. Prenatal ultrasonographic findings associated with short bowel syndrome in two fetuses with gastroschisis // Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 88, N 4, pt 2. - P. 676-678.

40. Mobarhan S. Carbohydrate versus fat in the dietary treatment of short-bowel syndrome // 1994. - Vol. 52, N 10. - P. 354-356.

41. Nightingale J.M., Kamm M.A., van der Sijp J.R. et al. Gastrointestinal hormones in short bowel syndrome. Peptide YY may be the "colonic brake" to gastric emptying // Gut. - 1996. - Vol. 39, N 2. - P. 267-272.

42. Nordgaard I., Mortensen P.B. Digestive processes in the human colon // Nutrition. - 1995. - Vol. 11, N 1. - P. 37-45.

43. Nordgaard I., Hansen B.S., Mortensen P.B. Importance of colonic support for energy absorp-tion as small-bowel failure proceeds // Amer. J. Clin. Nutr. - 1996. - Vol. 64, N 2. - P. 222-231.

44. Nour B., Van Thiel D.H., Kocoshis S. Intestinal failure and intestinal transplantation: new therapy for individuals sustaining large losses of bowel: a review // J. Okla. State Med. Assoc. - 1995. - Vol. 88, N 5. - P. 191-197.

45. Ohkohchi N., Andoh T., Izumi U. et al. Disorder of bile acid metabolism in children with short bowel syndrome // J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32. N 4. - P. 472-479.

46. Printz H., Schlenzka R., Requadt P. et al. Small bowel lengthening by mechanical distraction // Digestion. - 1997. - Vol. 58, N 3. - P. 240-248.

47. Rannem T., Hylander E., Ladefoged K. et al. Pulmonary embolism with bone fragments fol-lowing vertebral body marrow infusion for tolerance induction // JPEN - J. Parenter. Enteral. Nutr. - 1996. - Vol. 20, N 6. - P. 412-416.

48. Roth Ja., Frankel W.L., Zhang W., Klurfeld D.M. Pectin improves colonic function in rat short bowel syndrome // J. Surg. Res. - 1995. - Vol. 58, N 2. - P. 240-246.

49. Sacher P., Stauffer U.G. An animal model for short-bowel syndrome in piglets to assess the efficiency of bowel-lengthening procedures // Eur. J. pediat. Surg. - 1997. - Vol. 7, N 4. - P. 207-211.

50. Scolapio J.S., Camilleri M., Fleming C.R. et al. Effect of growth hormone, glutamine, and diet on adaptation in short-bowel syndrome: a randomized, controlled study [see comments] // Gastroenter-ology. - 1997. - Vol. 113, N 4. - P. 1074-1081.

51. Seydel A.S., Miller J.H., Sarac T.P. et al. Octreotide diminishes luminal nutrient transport activity, which is reversed by epidermal growth factor // Amer. J. Surg. - 1996. - Vol. 172, N 3. - P. 267-271.

52. Stringer M.D., Cave E., Puntis J.W. et al. Enteric fistulas and necrotizing enterocolitis // J. pediat. Surg. - 1996. - Vol. 31, N 9. - P. 1268-1271.

53. Sung H.H., Christiansen S., Argibay P. Small intestine transplantation. Experimental micro-surgical model in rats // Acta Gastroenterol. Latinoamer. - 1995. - Vol. 25, N 1. - P. 9-16.

54. Thompson J.S. The role of prophylactic cholecystectomy in the short-bowel syndrome // Arch. Surg. - 1996. - Vol. 131, N 5. - P. 556-559.

55. Toledano A., Rodriguez Arellano J.J., Gomez de Segura I.A. et al. Bowel resection and neuro-tensin treatment. Histochemical study of neurotensin-like and somatostatin-like immunoreactivities and receptors // Cell. Mol. Biol. Noisy le grand. - 1996. - Vol. 42, N 8. - P. 1145-1158.

56. Von Wowern N., Klausen B., Hylander E. Bone loss and oral state in patients on home paren-teral nutrition // JPEN - J. Parenter. Enteral. Nutr. - 1996. - Vol. 20, N 2. - P. 105-109.

57. Voss A., Melchers W.J., Bijl D. et al. Staphylococcus epidermidis catheter-related infections in a short-bowel patient. Persistence of a single strain over a two-year period // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 1996. - Vol. 17, N 10. - P. 669-671.

58. Warner B.W., Van der Kolk W.E., Can G. et al. Epidermal growth factor receptor expression following small bowel resection // J. Surg. Res. - 1997. - Vol. 70, N 2. - P. 171-177.

59. Wilmore D.W., Lacey J.M., Soultanakis R.P. et al. Factors predicting a successful outcome after pharmacologic bowel compensation // Ann. Surg. - 1997. - Vol. 226, N 3. - P. 288-292.

60. Wolvecamp M.C., Heineman E., Marquet R.L. et al. Segmental intestinal transplantation can be an adequate therapy for short bowel syndrome in growing dogs // J. pediat. Surg. - 1995. - Vol. 30, N 3. - P. 396-401.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки