Ограничение размеров инфаркта миокарда на догоспитальном этапе
Тромболитическая терапия больных у которых острый инфаркт миокарда заключается в применении как плазмина (фибринолизина), так и активаторов фибринолиза - стрептокиназы, урокиназы и др. Непосредственная цель тромболитической терапии - восстановление кровотока по тромбированному сосуду и соответственно ограничение размера очага поражения.
Одним из наиболее эффективных путей уменьшения зоны инфаркта миокарда в настоящее время представляется интракоронарное введение тромболитических средств. Со, времени предложения вводить тромболитические средства интракоронарно, сделанного Е. И. Чазовым и соавторами, появилось большое количество исследований, в которых этот метод был успешно применен.
В ряде исследований тромболитическая терапия сочеталась с механической реканализацией коронарных артерий или предварительным форсированным введением стрептокиназы внутривенно. Во всех исследованиях подчеркивается, что чем раньше начата соответствующая тераиия, тем лучше результаты.
Однако указанные методы лечения возможны только в высскоспециализированных клиниках, имеющих дорогостоящую аппаратуру и обученный персонал. Поэтому с точки зрения массового использования в настоящее время заслуживает внимания вопрос о применении тромболитических препаратов внутривенно.
Для тромболизиса длительное время использовался фибринолизин в дозе 80000-100000 ЕД в сочетании с гепарином. Однако необходимость длительного введения препарата, а также низкая тромболитическая эффективность делают его малопригодным не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре.
В последние годы стали применять активаторы фибринолиза (стрептаза, стрептодеказа и др.), которые обладают большой фибринолитической активностью, в том числе и при внутривенном введении. Существуют различные методы внутривенного введения этого препарата больным острым инфарктом миокарда с целью тромболизиса. Одни авторы рекомендуют вводить большую дозу (3 млн ME) путем многочасовой внутривенной инфузии, другие - в дозе 1 -1,5 млн ME внутривенно за 30—60 мин.
При проведении этой терапии следует иметь в виду, что после растворения тромба может возникать так называемый реперфузионный синдром, проявляющийся нарушением ритма сердца и проводимости вплоть до желудочковой тахикардии, мерцания желудочков и атриовентрикулярной блокады.
Для лечения реперфузионного синдрома рекомендуется применять инсулино-глюкозо-калиевую смесь, антагонисты кальция, оксибутират натрия, седуксен или реланиум, антиаритмические средства - лидокаин, тримекаин и др., а при фибрилляции желудочков - электрическую дефибрилляцию.
В литературе имеются данные о благоприятном тромболитическом действии стрептодеказы (препарата, целенаправленно действующего в зоне тромба), о ее высокой тромболитической активности и возможности применения па догоспитальном этапе. Стрептодеказа в меньшей степени, чем стрептокиназа, обладает аллергическими свойствами, но для достижения тромболитического эффекта этот препарат требуется вводить не позднее 2-6 ч от начала болезни.
Лечение антикоагулянтными средствами направлено, в первую очередь, на предупреждение образования и роста внутрикоронарных тромбов, но оно имеет также значение для предупреждения тромболитических осложнений. Для неотложной терапии могут применяться антикоагулянты прямого действия. Наибольшее применение получил гепарин, что связано с его быстрым и мощным антикоагулянтным действием и отсутствием выраженных побочных эффектов при правильном применении. Установлено положительное влияние гепарина на состояние микроциркуляции, которое заключается в уменьшении агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вазодиляторном действии на резистентные отделы сосудистого русла. По мнению исследователей, гепарин способствует улучшению сократительной и нагнетательной функций сердца и способен ограничить повреждение миокарда.
Положительные результаты от применения гепарина возможны при условии введения его в ранние сроки и в достаточной дозе. Первоначальная доза введения гепарина составляет в среднем 10000- 50000 ЕД. Предпочтение отдается внутривенному введению препарата. Имеются данные, что комплексное применение гепарина с контрикалом является методом, направленным на ограничение размера ишемического повреждения миокарда. Большинство клиницистов считают необходимым проводить антикоагулянтную терапию во всех случаях острого инфаркта миокарда. Летальность среди получивших антикоагулянты ниже, чем в группе больных, которым не проводилась эта терапия. Гепарин предназначается для профилактики инфаркта миокарда у больных с предынфарктным состоянием. Применение гепарина может быть ограничено рядом противопоказаний для его назначения.
При остром инфаркте миокарда происходит спазм коронарных сосудов как в зоне повреждения, так и около нее, поэтому снятие сразма и улучшение коллатерального кровообращения возможно лекарственными средствами, которые могут привести к улучшению перфузии в пе- риинфарктной зоне. Наиболее эффективным средством для снятия спазма коронарных сосудов является нитроглицерин. При рациональном использовании он оказывает выраженный положительный эффект на гемодинамику при остром инфаркте миокарда.
Применение нитроглицерина способно уменьшить зону поражения и снизить летальность почти в 3 раза по сравнению с контрольной группой. Нитроглицерин, применяемый под язык, быстро достигает высокой концентрации в крови, однако действие его непродолжительно. В связи с этим необходимо повторение приема препарата через каждые 15—20 минут.
Применение его в капсулах (2,5 или 6,5 мг) или местно в виде мази (16 мг) позволяет длительно поддерживать стабильный уровень этого препарта в плазме. Наибольший эффект от нитроглицерина достигается путем внутривенной капельной инфузии.
В литературе имеются сведения о возможности ограничения распространения размеров инфаркта миокарда при применении бета-блокаторов. Учитывая условия работы бригад скорой медицинской помощи, применение бета-блокаторов ограничено из-за возможных осложнений. Из препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, применяют глюкозо-инсулиновые смеси с калием. Однако влияние этих смесей на размеры инфаркта миокарда нуждается в уточнении.
Кортикостероиды могут ограничивать размер инфаркта миокарда за счет способности стабилизировать лизосомные и клеточные мембраны и увеличивать кровоток в ишемизированном миокарде. Вместе с тем они замедляют рубцевание инфаркта, увеличивая тем самым риск разрыва миокарда. Применение альфа-адренергических блокаторов может ограничивать размеры инфаркта миокарда вследствие их способности снижать посленагрузку.
Эффективность этой терапии, направленной на ограничение размеров инфаркта миокарда, находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения болезни до начала лечения. В связи с этим главная цель бригад скорой медицинской помощи - сокращение этого времени.
Из лекарственных средств на догоспитальном этапе следует широко применять нитроглицерин, разумеется, при условии тщательного контроля, в первую очередь, за артериальным давлением. Целесообразным следует считать введение гепарина 10-15 тыс. ЕД, контрикала 10-20 тыс. ЕД и средней дозы стрептокиназы (500000 ME) всем больным, не имеющим противопоказания, в первые 6 часов от развития болезни.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Добавил v.v. в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий