Лямблиоз у детей: лечить или не лечить?
Одной из тенденций развития патологических процессов в последние десятилетия, на которую не может не обращать внимание медицинская наука и практика, является увеличение числа инфекций, среди которых все более значительное место занимают паразитарные болезни. В настоящее время известно более 60 тыс. видов паразитов, причем более 500 из них могут существовать в организме человека. Наиболее подвержены инвазии дети дошкольного и младшего школьного возраста, причем преобладают так называемые кишечные паразиты, к числу которых относятся лямблии.
Лямблиоз – заболевание, тесно примыкающее к группе гельминтозов, но обусловленное инфицированием простейшими. Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis, обитающая в просвете тонкой кишки человека, впервые выявлена в 1681 году Антоном ван Левенгуком и подробно описана в 1859 году профессором патологической анатомии Харьковского императорского университета Душаном Лямблем, чехом по национальности, под названием Cercomonas intestinalis. Позднее в честь Д. Лямбля, неординарного человека и подлинного ученого, простейшее получило название Giardia lamblia, под которым и известно во всем мире в настоящее время [7].
Эпидемиология
По данным ВОЗ, инвазию лямблий отмечают у около 20-25% детей, что в 3 раза выше, чем у взрослых. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. В Украине ежегодно регистрируют 30-40 тысяч случаев лямблиоза, 65% из них – у детей [1, 4]. Основным источником заражения является человек, дополнительным – животные (кошки, собаки, крысы), которые поедают фекалии человека. Во дворах и дошкольных учреждениях источником инфицирования часто являются песочницы, которые загрязняются кошками и собаками, возможно заражение через белье, игрушки, посуду. Весьма опасны в плане инфицирования вредные привычки – сосание пальцев, обгрызание ногтей, однако основным путем передачи инфекции является водный.
Вегетативные особи лямблий – трофозоиды – с помощью присасывательного диска удерживаются на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, где питаются углеводами, молочными продуктами, витаминами группы В и размножаются путем деления. В толстой кишке лямблии превращаются в цистные формы (т. е. покрываются оболочкой) и выделяются с калом. В верхних отделах тонкой кишки человека цисты превращаются в вегетативные формы, которые уже через несколько дней способны размножаться делением. Трофозоиды сохраняются во внешней среде в течение 30-60 мин, цисты – от 9 до 123 дней (в зависимости от температуры и влажности).
Губительны для цист воздействия высокой либо низкой (–20-25 °С) температуры, прямых солнечных лучей в летнее время, ультрафиолетовое облучение с расстояния 1 м в течение 20-30 мин. Дезинфицирующие средства действуют лишь в концентрациях, превышающих обычно используемые в 5-10 раз. Больной ребенок ежесуточно может выделять с калом до 900 млн цист лямблий, тогда как для заражения достаточно 10-100.
Патогенез
Патогенность лямблий в течение длительного времени ставилась под сомнение. Это весьма распространенное до середины 1970-х годов мнение основывалось на отсутствии патогномоничных для лямблиоза морфологических изменений со стороны тонкой кишки и нередко субклиническом или даже бессимптомном течении заболевания. В некоторых классификациях и сейчас выделяется форма, называемая «бессимптомное лямблионосительство», при которой клинические проявления лямблиоза отсутствуют. Паразитов обнаруживают случайно при профилактическом или плановом обследовании ребенка (например, при оформлении в детское учреждение).
На организм ребенка лямблии оказывают разностороннее и по большей части неблагоприятное действие. Движения этих простейших приводят к нарушению целостности слизистой оболочки кишки, что в сочетании с токсико-аллергическим эффектом обусловливает возникновение воспалительного процесса duodenum (дуоденита) или ниже расположенных отделов кишечника (энтерита). Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, лямблии оказывают рефлекторное воздействие на моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей, обусловливая развитие дискинезии. К аналогичным нарушениям приводит угнетение простейшими выработки холецистокинина и секретина. Лямблии отрицательно воздействуют на нормальную микрофлору кишечника, способствуя развитию дисбактериоза, в т. ч. кандидозного, т. к. грибы рода Candida выделяют витамины группы В, необходимые для жизнедеятельности лямблий. Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий сказывается на составе периферической крови (эозинофилия, лейкоцитоз), состоянии нервной (вегетососудистая дистония) и сердечно-сосудистой (функциональные кардиопатии) систем. Однако в наибольшей степени паразиты влияют на пищеварительную систему. При первичной инвазии период инкубации составляет обычно от 1 до 4 недель, но может сокращаться до 5-10 дней.
У значительной части детей лямблиоз сочетается с другой контактной инвазией – энтеробиозом, причем инфицированность отличается разной степенью интенсивности и стойкости. С этой точки зрения целесообразно выделить 3 группы детей [3]: постоянно зараженные – 4%, абсолютно незараженные (30%) и зараженные время от времени. Именно постоянно зараженные дети являются главным источником инфицирования; это, как правило, дети из семей с низким социальным статусом, часто и длительно болеющие, с признаками иммунодефицита и нередко – стигмами дизэмбриогенеза. Естественно, что эти дети должны находиться в группе повышенного риска, в т. ч. и по паразитарным инвазиям.
Классификация
ВОЗ характеризует лямблиоз следующим образом:
1. Любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями); метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого).
2. Лямблиоз с клиническими проявлениями – диарея, боль или дискомфорт в животе, которые проходят после специфического лечения; метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого, а также клиническое обследование до и после лечения.
При всем уважении к экспертам ВОЗ, вряд ли вышеприведенное определение добавляет что-либо к нашему пониманию лямблиоза. Оно лишь подтверждает существование лямблиоза как общемедицинской проблемы и необходимость лечения при наличии клинических проявлений. А как следует поступать, если клинические признаки отсутствуют?
Существующие классификации лямблиоза составлены с учетом наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания – латентный и манифестный, а также локализации патологического процесса – кишечная, билиарно-панкреатическая форма, форма с внекишечными проявлениями и смешанная [1].
В практике детского городского гастроэнтерологического отделения г. Харькова мы используем рабочую классификацию лямблиоза у детей, основанную на локализации процесса и характере клинических проявлений [2]. Различаются лямблиозный дуоденит, лямблиозный энтерит, смешанная форма лямблиоза (сочетание дуоденита и энтерита) и бессимптомное лямблионосительство, при котором клинические проявления отсутствуют. На наш взгляд, эта классификация, предусматривающая выделение преимущественной локализации процесса, тем самым определяет характер комплексного (а не только этиологического) лечения.
Что касается лямблиозного холецистита, то этот диагноз вполне справедливо остался в прошлом. Жизнедеятельность лямблий в желчи невозможна, они неспособны обусловить развитие воспалительного процесса билиарной системы. Однако рефлекторное и токсико-аллергическое воздействие лямблий способствуют возникновению дискинезий желчного пузыря и сфинктерного аппарата с последующим возможным развитием воспалительного процесса.
Клиника
Лямблиозный дуоденит и энтерит не имеют специфичных патогномоничных симптомов. Однако на фоне дуоденита или энтерита у больных лямблиозом отмечается повышенная саливация, скрежет зубов ночью, часто – ночной энурез (особенно при сочетании с энтеробиозом), эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, несколько увеличенная скорость оседания эритроцитов, нерезко выраженная анемия. Нами наблюдались больные с очень высокими показателями эозинофилии, достигающими степени лейкемоидной реакции эозинофильного типа.
Для дуоденита более характерен болевой синдром, характеризующийся выраженной приступообразного характера болью в верхнем отделе живота, тошнотой, отрыжкой; при пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. Расстройства стула выражены умеренно и не у всех больных, за исключением смешанной формы заболевания, при которой диарея имеется всегда. Значительно выражена интоксикация: головная боль, утомляемость, раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения, склонность к умосозерцанию (в литературе находим характеристику лямблий как паразитов «усталости и печали»).
Основным симптомом лямблиозного энтерита является диарея. Характерны частые зловонные испражнения, иногда пенистые или бесцветные, сопровождающиеся вздутием живота и урчанием, тошнотой, которые усиливаются после приема пищи, болью в животе, чаще в области пупка. Выражены явления интоксикации, иногда развивается эксикоз. В ряде случав заболевание может приобретать хроническую форму с периодами обострения и ремиссии, по течению напоминающее синдром мальабсорбции.
Внекишечные проявления лямблиоза сопровождаются аллергизацией организма с появлением кожных высыпаний, астматических проявлений и воздействием на сердечно-сосудистую систему – боль в области сердца, сердцебиение.
Характер течения лямблиоза – острый, хронический – в значительной степени обусловлен своевременной диагностикой и адекватной терапией.
Диагностика
Диагноз лямблиоза основывается, прежде всего, на результатах исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки.
Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с момента забора материала, т. к. цисты лямблий сохраняются в нем до 10 дней и более. Жидкий кал следует доставить в лабораторию не позже, чем через 15-20 мин после дефекации, т. к. вегетативные формы погибают через 30-60 мин. Необходимо провести не менее трех исследований кала с интервалом в 2-3 дня, причем целенаправленно на цисты лямблий.
Лямблиоз – заболевание, тесно примыкающее к группе гельминтозов, но обусловленное инфицированием простейшими. Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis, обитающая в просвете тонкой кишки человека, впервые выявлена в 1681 году Антоном ван Левенгуком и подробно описана в 1859 году профессором патологической анатомии Харьковского императорского университета Душаном Лямблем, чехом по национальности, под названием Cercomonas intestinalis. Позднее в честь Д. Лямбля, неординарного человека и подлинного ученого, простейшее получило название Giardia lamblia, под которым и известно во всем мире в настоящее время [7].
Эпидемиология
По данным ВОЗ, инвазию лямблий отмечают у около 20-25% детей, что в 3 раза выше, чем у взрослых. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. В Украине ежегодно регистрируют 30-40 тысяч случаев лямблиоза, 65% из них – у детей [1, 4]. Основным источником заражения является человек, дополнительным – животные (кошки, собаки, крысы), которые поедают фекалии человека. Во дворах и дошкольных учреждениях источником инфицирования часто являются песочницы, которые загрязняются кошками и собаками, возможно заражение через белье, игрушки, посуду. Весьма опасны в плане инфицирования вредные привычки – сосание пальцев, обгрызание ногтей, однако основным путем передачи инфекции является водный.
Вегетативные особи лямблий – трофозоиды – с помощью присасывательного диска удерживаются на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, где питаются углеводами, молочными продуктами, витаминами группы В и размножаются путем деления. В толстой кишке лямблии превращаются в цистные формы (т. е. покрываются оболочкой) и выделяются с калом. В верхних отделах тонкой кишки человека цисты превращаются в вегетативные формы, которые уже через несколько дней способны размножаться делением. Трофозоиды сохраняются во внешней среде в течение 30-60 мин, цисты – от 9 до 123 дней (в зависимости от температуры и влажности).
Губительны для цист воздействия высокой либо низкой (–20-25 °С) температуры, прямых солнечных лучей в летнее время, ультрафиолетовое облучение с расстояния 1 м в течение 20-30 мин. Дезинфицирующие средства действуют лишь в концентрациях, превышающих обычно используемые в 5-10 раз. Больной ребенок ежесуточно может выделять с калом до 900 млн цист лямблий, тогда как для заражения достаточно 10-100.
Патогенез
Патогенность лямблий в течение длительного времени ставилась под сомнение. Это весьма распространенное до середины 1970-х годов мнение основывалось на отсутствии патогномоничных для лямблиоза морфологических изменений со стороны тонкой кишки и нередко субклиническом или даже бессимптомном течении заболевания. В некоторых классификациях и сейчас выделяется форма, называемая «бессимптомное лямблионосительство», при которой клинические проявления лямблиоза отсутствуют. Паразитов обнаруживают случайно при профилактическом или плановом обследовании ребенка (например, при оформлении в детское учреждение).
На организм ребенка лямблии оказывают разностороннее и по большей части неблагоприятное действие. Движения этих простейших приводят к нарушению целостности слизистой оболочки кишки, что в сочетании с токсико-аллергическим эффектом обусловливает возникновение воспалительного процесса duodenum (дуоденита) или ниже расположенных отделов кишечника (энтерита). Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, лямблии оказывают рефлекторное воздействие на моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей, обусловливая развитие дискинезии. К аналогичным нарушениям приводит угнетение простейшими выработки холецистокинина и секретина. Лямблии отрицательно воздействуют на нормальную микрофлору кишечника, способствуя развитию дисбактериоза, в т. ч. кандидозного, т. к. грибы рода Candida выделяют витамины группы В, необходимые для жизнедеятельности лямблий. Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий сказывается на составе периферической крови (эозинофилия, лейкоцитоз), состоянии нервной (вегетососудистая дистония) и сердечно-сосудистой (функциональные кардиопатии) систем. Однако в наибольшей степени паразиты влияют на пищеварительную систему. При первичной инвазии период инкубации составляет обычно от 1 до 4 недель, но может сокращаться до 5-10 дней.
У значительной части детей лямблиоз сочетается с другой контактной инвазией – энтеробиозом, причем инфицированность отличается разной степенью интенсивности и стойкости. С этой точки зрения целесообразно выделить 3 группы детей [3]: постоянно зараженные – 4%, абсолютно незараженные (30%) и зараженные время от времени. Именно постоянно зараженные дети являются главным источником инфицирования; это, как правило, дети из семей с низким социальным статусом, часто и длительно болеющие, с признаками иммунодефицита и нередко – стигмами дизэмбриогенеза. Естественно, что эти дети должны находиться в группе повышенного риска, в т. ч. и по паразитарным инвазиям.
Классификация
ВОЗ характеризует лямблиоз следующим образом:
1. Любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями); метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого).
2. Лямблиоз с клиническими проявлениями – диарея, боль или дискомфорт в животе, которые проходят после специфического лечения; метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого, а также клиническое обследование до и после лечения.
При всем уважении к экспертам ВОЗ, вряд ли вышеприведенное определение добавляет что-либо к нашему пониманию лямблиоза. Оно лишь подтверждает существование лямблиоза как общемедицинской проблемы и необходимость лечения при наличии клинических проявлений. А как следует поступать, если клинические признаки отсутствуют?
Существующие классификации лямблиоза составлены с учетом наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания – латентный и манифестный, а также локализации патологического процесса – кишечная, билиарно-панкреатическая форма, форма с внекишечными проявлениями и смешанная [1].
В практике детского городского гастроэнтерологического отделения г. Харькова мы используем рабочую классификацию лямблиоза у детей, основанную на локализации процесса и характере клинических проявлений [2]. Различаются лямблиозный дуоденит, лямблиозный энтерит, смешанная форма лямблиоза (сочетание дуоденита и энтерита) и бессимптомное лямблионосительство, при котором клинические проявления отсутствуют. На наш взгляд, эта классификация, предусматривающая выделение преимущественной локализации процесса, тем самым определяет характер комплексного (а не только этиологического) лечения.
Что касается лямблиозного холецистита, то этот диагноз вполне справедливо остался в прошлом. Жизнедеятельность лямблий в желчи невозможна, они неспособны обусловить развитие воспалительного процесса билиарной системы. Однако рефлекторное и токсико-аллергическое воздействие лямблий способствуют возникновению дискинезий желчного пузыря и сфинктерного аппарата с последующим возможным развитием воспалительного процесса.
Клиника
Лямблиозный дуоденит и энтерит не имеют специфичных патогномоничных симптомов. Однако на фоне дуоденита или энтерита у больных лямблиозом отмечается повышенная саливация, скрежет зубов ночью, часто – ночной энурез (особенно при сочетании с энтеробиозом), эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, несколько увеличенная скорость оседания эритроцитов, нерезко выраженная анемия. Нами наблюдались больные с очень высокими показателями эозинофилии, достигающими степени лейкемоидной реакции эозинофильного типа.
Для дуоденита более характерен болевой синдром, характеризующийся выраженной приступообразного характера болью в верхнем отделе живота, тошнотой, отрыжкой; при пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. Расстройства стула выражены умеренно и не у всех больных, за исключением смешанной формы заболевания, при которой диарея имеется всегда. Значительно выражена интоксикация: головная боль, утомляемость, раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения, склонность к умосозерцанию (в литературе находим характеристику лямблий как паразитов «усталости и печали»).
Основным симптомом лямблиозного энтерита является диарея. Характерны частые зловонные испражнения, иногда пенистые или бесцветные, сопровождающиеся вздутием живота и урчанием, тошнотой, которые усиливаются после приема пищи, болью в животе, чаще в области пупка. Выражены явления интоксикации, иногда развивается эксикоз. В ряде случав заболевание может приобретать хроническую форму с периодами обострения и ремиссии, по течению напоминающее синдром мальабсорбции.
Внекишечные проявления лямблиоза сопровождаются аллергизацией организма с появлением кожных высыпаний, астматических проявлений и воздействием на сердечно-сосудистую систему – боль в области сердца, сердцебиение.
Характер течения лямблиоза – острый, хронический – в значительной степени обусловлен своевременной диагностикой и адекватной терапией.
Диагностика
Диагноз лямблиоза основывается, прежде всего, на результатах исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки.
Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с момента забора материала, т. к. цисты лямблий сохраняются в нем до 10 дней и более. Жидкий кал следует доставить в лабораторию не позже, чем через 15-20 мин после дефекации, т. к. вегетативные формы погибают через 30-60 мин. Необходимо провести не менее трех исследований кала с интервалом в 2-3 дня, причем целенаправленно на цисты лямблий.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.health-ua.com - Добавил v.v. в категорию Педиатрия
Читайте также
Добавить комментарий