Медицина 2.0

В настоящее время миллионы людей во всём мире страдают от подагры. Если перевести дословно с греческого языка этот термин, то получается, что подагра – это «нога в капкане», что как нельзя точно отражает суть данного заболевания. В целом подагра представляет собой болезнь, которая базируется на формировании увеличенных концентраций в крови мочевой кислоты (гиперурикемия). Нормальный уровень в крови мочевой кислоты равняется 6,8 мг/дл (400 микромолей на литр) для мужчин, и – 6 мг/дл (360 микромолей на литр) для женщин. Гиперурикемия возникает из-за увеличенного содержания в пище фруктозы, либо из-за ослабления функциональности работы почек, либо из-за пурина, который принимает участие в обмене веществ. Именно потребление пищи богатой пурином и становится первым ключевым фактором формирования гиперурикемии. Второй причиной является голодание, а также употребление жирной и высококалорийной пищи. При голодании наблюдается расход мышечной массы организма, так как она идёт на получение энергии для жизнедеятельности человека. В результате этого наблюдается процесс высвобождения пуринов и проникновения их в кровоток. В различных продуктах питания содержание пуринов разное, и ниже, говоря о диете при подагре, мы рассмотрим конкретно некоторые основные продукты с содержанием в них пуринов. Здесь же только заметим, что пища, содержащая гипоксантин и аденин (пуриновые основания) содействует увеличению уровня гиперурикемии.



Подагра представляет собой единственное тофусное заболевание, что было показано в работах Garrod A.B. ещё в 1859 году. Именно тогда свет увидела его книга, содержащая множество сведений по подагре. Garrod A.B. в своём труде доказал, что увеличение уровня кислоты является постоянным и обязательным атрибутом болезни. Мочевая кислота при подагре скапливается в организме, и происходит её отложение в виде кристаллов в суставах. Подобные кристаллы становятся причиной травмирования механического характера синовиальных оболочек, представляющих собой оболочки костевых суставных поверхностей, которые и вызывают воспалительные процессы в суставах. Здесь сразу же стоит отметить, что скорость выведения из крови мочевой кислоты можно увеличить, если употреблять витамин С. А если скорость выведения повышается, то, соответственно, уровень в крови мочевой кислоты снижается. Принимая во внимание наибольшие дозы витамина С, которые являются безопасными для организма, официальная медицина рекомендует употреблять его в день до 2000 мг, что станет неплохой профилактикой с целью предупреждения формирования подагры.



Мужчины болеют подагрой чаще, нежели женщины. Так, по статистике, подагра фиксируется у женщин в девять раз реже, чем у пациентов мужского пола. Как правило, подагра отмечается у мужчин по окончании пубертатного возраста с пиковым показателем в 75 лет. В последнее время наблюдается тенденция повышения заболевания подагрой и у женщин, у которых её приступы возникают чаще всего после менопаузы. По различным данным около двух процентов пожилого населения земного шара страдает подагрой, что обуславливает необходимость тщательного изучения этой болезни и формирования базы для качественного и эффективного её лечения.



Медики из University School of Medicine (Университет Медицины в Бостоне) и University of British Columbia (Британский Колумбийский Университет) на протяжении 20 лет (1986-2006 годы) исследовали связь между витамином С и подагрой у пациентов мужского пола. Ведь именно мужчины в большей степени страдают этой мучительной болезни. В исследованиях в общей сложности приняли участие 46 тысяч 994 мужчин. Каждый из них заполнял раз в четыре года специальную анкету, где указывал особенности приёма витамина С и особенности своего питания. При этом раз в два года определялось, имеются ли у них подагрические симптомы. Формирование подагры было отмечено у 1317 человек. В тех случаях, когда исследуемый употреблял 500-999 миллиграмм витамина С каждый день, опасность возникновения подагры у них уменьшалась на 17 процентов. При приёме витамина С в количестве 1000-1499 мг в сутки, эта опасность снижалась на 34 процента, а если в сутки принималось более 1500 мг витамина, то риск развития подагры был на 45 процентов меньше, по сравнению с людьми, которые в день употребляли витамина С до 250 мг.

В настоящее время ведутся дискуссии по поводу того, существует или нет связь между подагрой и гиперурикемией. Дело в том, что увеличенный уровень мочевой кислоты в крови, как правило, говорит о потенциальной опасности развития подагры. Но, при этом у части больных не фиксируется её развитие, а часть пациентов страдает подагрическими повторяющимися приступами, имея в крови низкий либо нормальный уровень мочевой кислоты. Далее это вопрос будет рассмотрен более подробно в рамках данного материала.



Как уже отмечалось выше, среди подагриков преобладают представители мужской половины человечества. Почему происходит именно так, однозначно пока не доказано. Существует ряд гипотез по этому поводу, каждая из которых имеет своих приверженцев и противников. По одной из гипотез причиной частых заболеваний подагрой мужчин является их обмен веществ, который отличается от женского. Мужчины существенно уступают женщинам в плане возможностей осуществлять контроль за формированием и выведением из организма мочевой кислоты, что в результате и становится причиной подагры.



Современные взгляды медицинского сообщества на проблему данного заболевания объединяет тезис о том, что подагра является заболеванием неправильного образа жизни человека. Употребление рыбы с большой жирностью, всевозможных копченостей, огромных количеств мяса и спиртных напитков становится причиной увеличения мочевой кислоты в крови, а также уратов – солей этой кислоты. Человек, который мучается подагрой, живя по такой схеме питания, просто-напросто выносит сам себе приговор, и это вовсе не преувеличение. Чревоугодие значительно ухудшает состояние подагриков и качество их жизни. Стоит отметить, что многие говорят о том, что подагра представляет собой этакое «заболевание королей», именно из-за влечения к чрезмерному чревоугодию. А учёные-генетики пошли ещё дальше – они ввели в обиход понятие «гениев подагрического вида», заявляя, что подагра является атрибутом особой одарённости человека и даже его гениальности. По мнению генетиков, избыток у больных подагрой в крови мочевой кислоты, которая структурно весьма похожа на теобромин и кофеин (одни из самых популярных и эффективных стимуляторов мозговой активности), приводит к тому, что они обладают большей выносливостью, мужественностью, работоспособностью, целеустремлённостью исключительного плана и творческой энергией по сравнению с обычным человеком. Такая постановка вопроса, быть может, и облегчает психологические страдания больных подагрой, но, к сожалению, облегчения от физических мучений не приносит.



Признаки и особенности протекания болезни



Говоря о подагре, следует отметить, что её естественная эволюция полного цикла состоит из нескольких стадий. Выделяют четыре этапа развития подагры – гиперурикемия (бессимптомная), подагрический острый артрит, межкритическая стадия и подагрические хронические суставные отложения. Сразу же отметим, что нефролитиаз (почечнокаменное заболевание), который обнаруживается отложением в почках конкрементов, может сформироваться на второй, третьей и четвёртой стадиях подагры.



При бессимптомной гиперурикемии мочекислые камни, суставные подагрические отложения, артритные симптомы не отмечаются, но уровень в сыворотке урата уже увеличен. Мужчины, которые подвергаются подагре классического типа, процесс формирования гиперурикемии начинается с момента их полового созревания. А вот женщины, относящие к группе риска, проявления гиперурикемии не ощущают до менопаузального периода. При этом при определённых ферментных расстройствах гиперурикемия фиксируется уже при рождении. Бессимптомная гиперурикемия может наблюдаться на протяжении всей жизни человека, и при этом не проявляться какими-либо серьёзными осложнениями, которые можно зафиксировать. Но, как правило, тенденция преобразования бессимптомной гиперурикемии в подагрический острый артрит увеличивается в виде функции её продолжительности и уровня развития. По мере повышения концентрации в сыворотке урата опасность развития нефролитиаза также увеличивается. Эта опасность зависит от экскреции кислоты мочевой. Гиперурикемия отмечается почти у всех подагриков, но лишь у пяти процентов пациентов с гиперурикемий фиксируется развитие данного заболевания. Первый приступ нефролитиаза либо подагрического артрита сигнализирует об окончании фазы гиперурикемии бессимптомной. Обычно нефролитиазу предшествует артрит, формирование которого отмечается при стойкой гиперурикемии на протяжении периода времени от 20 до 30 лет. При этом колики в почках фиксируются у 10-40 процентов пациентов до первого артритного приступа.



Подагрический острый артрит является первичным симптомом подагры острого типа. Вначале артрит, хотя и очень болезненный, имеет общую симптоматику достаточно скудную. Он возникает в каком-то одном суставе. Но впоследствии процесс начинает затрагивать большее число суставов, при этом наблюдается лихорадочное состояние. Количество лиц, у которых подагра незамедлительно выявляется полиартритом, не установлено точно, как и их общий процент. Большая часть исследователей предполагает, что он равняется величине от 3 до 14, хотя один из учёных, исследовавших эту проблему, уверен, что этот процент существенно более высокий (порядка 40). Приступы чередуются бессимптомными интервалами, длительность которых разнится в каждом конкретном случае. Более чем в пятидесяти процентах случаев, первый приступ отмечается на большом пальце (сустав кости плюсневой). В итоге около 90 процентов пациентов ощущают приступы мучительных болей в суставах пальца (большого) нижней конечности (непосредственно подагра).



Сам по себе подагрический острый артрит в подавляющем большинстве случаев поражает нижние конечности. Приступы тем типичнее, чем дистальнее область поражения. После большого пальца нижней конечности наблюдается вовлечение в процесс суставов костей плюсневых, коленных, пяточных, голеностопных, локтевых, пальцев верхних конечностей, костей запястья. Редко отмечаются приступы в сочленениях нижней челюсти, ключично-грудинных, подвздошно-крестцовых, позвоночных, а также в тазобедренных и плечевых суставах. Увеличение их проявлений характерно для лиц, у которых болезнь протекает в тяжёлой форме в течение длительного временного периода. В редких случаях есть вероятность формирования бурсита подагрического с вовлечением в процесс, как правило, локтевого сустава и сумки коленного сустава. Перед первым подагрическим острым приступом человек зачастую чувствует болезненность постоянного плана с возникающими обострениями. Но обычно первый приступ носит «взрывной» нрав и проявляется неожиданно, начинаясь ночью. Почему именно ночью? Объяснение этому дал исследователь Сергей Шубин. Именно ночью происходит смещение кровяного рН в кислую сторону, и в подобной среде кислота мочевая кристаллизуется быстрыми темпами, выпадая затем в осадок, что и запускает процесс воспаления. При этом боль, ощущаемая в суставе, который воспалён, очень сильна. Спровоцировать приступ могут несколько специфических факторов – хирургическое вмешательство, неверная диета, применение некоторых препаратов, спиртных напитков, травма. Интенсивность болезненных ощущений сопровождается симптомами воспалительного прогрессирующего процесса и становится пиковой через несколько часов. Нередко реакция воспаления является значительно выраженной, что обуславливает возможность наличия артрита гнойного типа. Симптомы системного характера могут содержать ускорение эритроцитного оседания, лейкоцитоз, увеличение показателей температуры тела. Ниже описаны ощущения многих людей, страдающих данным заболеванием, которые считаются классическими, и они наиболее точно и полно описывает всю симптоматику: «Человек ложиться спать, находясь в отличном состоянии, безо всяких признаков заболевания. Около двух часов ночи его будит острая боль в большом пальце нижней конечности (либо, иногда – в костях плюсны, суставе голеностопа или в кости пятки). Боль по ощущениям сравнима с болью при вывихе, с чувством окатывания ледяной водой. После этого отмечаются дрожь и озноб, сопровождающиеся незначительным повышением температуры. С каждой минутой боль всё сильнее и сильнее, при этом наблюдается усиление дрожи и озноба, которые распространяются на связки и кости плюсны и предплюсны, достигая своего пика. Человек дополнительно ощущает чувство распирания, давления и грызущие болезненные проявления, аналогичные тем, которые имеются при разрыве и растяжении связок. Чувствительность суставов максимальна, и даже простое прикосновение тела к простыне вызывает болезненное ощущение. Бессонница и боль продолжаются всю оставшуюся ночь, а попытки поудобнее уложить ногу и утихомирить боль ни к чему не приводят».



Первый приступ болезни говорит о том, что урата в сыворотке достигла того уровня концентрации, что можно сделать выводы о накоплении его в огромных количествах в тканях.



Межкритическая стадия характеризуется спонтанным купированием подагрических приступов, которые могут длиться на протяжении нескольких дней (а иногда и одного дня) или недель. Кажется, что больной излечился, так как последствий приступов не отмечается. Диагностическое значение придаётся тому факту, что при межкритическом периоде от человека не поступает никаких жалоб. У 60 процентов пациентов подагра в течение одного года проявляется вновь, и лишь у семи процентов людей второй приступ не отмечается. Стоит знать, что межкритическая фаза может составлять период времени до 10 лет и оканчиваться рецидивами приступов. Рецидив с каждым разом является более продолжительным, а ремиссии с каждым разом становятся менее полными. При каждом следующем рецидиве к процессу присоединяются новые суставы, при этом отмечается лихорадочное состояние, длительность и тяжесть приступов увеличивается. На межкритической стадии подагру тяжело дифференцировать от иных типов полиартрита, к примеру, от того же ревматоидного артрита. Крайне редко после первого приступа фиксируется развитие полиартрита хронического без ремиссионных проявлений.



У больных, которые не подвергались лечению, скорость элиминации урата меньше скорости его продукции, что приводит к естественному повышению количества урата. Что становится причиной фозникновения кристаллических скоплений однозамещённого натрия урата в мягких тканях, сухожилиях, синовиальных оболочках и хрящах. Скорость образования подобных кристаллических форм находится в зависимости от тяжести расстройства почек, от длительности и степени гиперурикемии. Достаточно частым местом сосредоточения кристаллов служит ушная раковина (противозавиток или завиток). Опытный диагност практически сразу определяет по этим признакам подагрика. Ведь уши как бы покрыты узелками, которые на ощупь отличаются большой плотностью. Если подобный узелок вскрыть, то можно обнаружить там порошок белого цвета. Но не всегда отложения подагры локализуется именно на ушах. Иногда отложения наблюдаются по ходу ахиллового сухожилия, в виде выпячиваний сустава локтя (вернее – его сумки) вдоль предплечья (локтевой поверхности) и в иных областях, которые чувствуют давление. Интерес представляет тот факт, что у людей с отложениями подагры со значительно выраженным типом отмечается сглаживание противозавитка и завитка раковины уха. Наблюдения визуального плана при диагностике подагры в обязательном порядке сопровождают добавочные анализы крови и мочи, а в случае потребности (если процесс разрушения уже существенен) – и снимками на рентгеновском аппарате.



Встречается и гипердиагностика подагры. За болезнь могут принять деформацию пальцев (больших) стоп – вальгусное деформирование, которое является итогом плоскостопия поперченного. Отложения подагры вообще зачастую непросто отличить от ряда узелков под кожей ревматоидного или другого типа. Узелки способны сецернировать и изъязвлять вязкую беловатую жидкость, которая содержит в своём составе много кристаллов натрия урата однозамещённого. Подагрические осложнения в очень редких ситуациях могут исчезнуть самостоятельно, в отличие от прочих узелков под кожей. Но при этом, в процессе лечения подагрические отложения способны понижаться в своих размерах медленными темпами. Если использовать микроскоп поляризующего вида, можно зафиксировать кристаллы натрия урата однозамещённого в кристальном аспирате. Такое наблюдение позволяет причислить узелок к подагрическому отложению. Отложения подагры инфицируются очень редко. У людей с выраженными узелками подагры наступление приступов острого артрита отмечаются более редко, нежели у людей без подобных подагрических отложений. До начала артритных приступов подагрические хронические узелки формируются в редких случаях. Естественную эволюцию болезни модифицирует грамотная и успешная терапия. С возникновение и выходом на мировой рынок антигиперурикемических препаратов высокой эффективности, о которых речь пойдёт чуть позже, лишь у малого количества пациентов фиксируются значительные отложения подагры с хроническими проявлениями типа постоянных суставных повреждений.



У людей с подагрическим артритом расстройства функциональности почек наблюдаются практически у 90 процентов. До того, как в клиниках стали применять хронический гемодиализ, от почечной недостаточности у 17-25 процентов пациентов фиксировался летальный исход. Первичным симптомом недостаточности почек является изостенурия либо альбуминстенурия. У пациента с существенной недостаточностью почек часто трудно выявить – гиперурикемия становится итогом почечного поражения или же, наоборот – гиперурикемия обусловила развитие почечной недостаточности. В мировой практике отмечены несколько видов повреждения паренхимы почек – нефропатия уратная, уропатия обструктивная. Нефропатия уратная становится итогом отложения натрия урата однозамещённого в почечных интерстициальных тканях. А уропатия обстуктивная обуславливается формированием в мочеточниках, почечной лоханке или собирательных канальцах кристаллов кислоты мочевой, что приводит к блокированию мочевого оттока.



Темой острых разногласий научной медицинской общественности является патогенез нефропатии уратной. В интерстициальной почечной ткани у ряда пациентов находят кристаллы натрия урата однозамещённого, но при этом в почках практически всех пациентов их нет. Кроме того, отложение в почечной интерстиции урата бывает и без диагноза подагры. Значение клинического плана подобных отложений на сегодняшний день не определено. Также стоит сказать, что у подагриков фиксируется близкая корреляция между формированием гипертензии и патологии почек. Нередко невозможно выяснить, то ли почечная патология обуславливается гипертензией, то ли почечные подагрические изменения вызывают гипертензию.



Тяжёлой формой острой недостаточности почек является обструктивная острая уропатия, которая обуславливается выпадением в мочеточниках и собирательных притоках мочевой кислоты. При этом с экскрецией кислоты мочевой недостаточность почек коррелирует ближе, нежели с гиперурикимией. Подобное заболевание встречается у людей с резким увеличением экскреции кислоты мочевой и с подагрой, у людей с существенной гиперпродукцией кислоты мочевой (в особенности при активной химиотерапии лимфомы или лейкемии), а также (что, впрочем, не подтверждено) при судорогах, рабдомиолизе и после физической тяжёлой нагрузки. Ацидурия содействует формированию неионизированной малорастворимой мочевой кислоты, что способствует осаждению кристаллов при всех из перечисленных состояний. Преципитаты кислоты мочевой фиксируются в просвете проксимальных расширенных канальцев при аутопсии. Терапия, целью которой является снижение формирования кислоты мочевой, увеличение темпов мочеотделения и повышение части ионизированной, более растворимой формы кислоты мочевой, приводит к развитию процесса в обратном направлении.



По статистическим данным в Соединённых Штатах Америки от 10 до 25 процентов граждан болеют подагрой. При этом лишь 0,01% страдают мочекислыми камнями. Ключевой причиной, содействующей формированию мочекислых камней, является увеличенная экскреция кислоты мочевой. Гиперурикацидурия способна являться итогом миелопролиферативной болезни, врождённого расстройства метаболитических процессов, которые приводят к увеличению продукции кислоты мочевой, и подагры первичного типа. Частота образования камней составляет 50% в тех случаях, когда экскреция кислоты мочевой за сутки больше 1100 мг. Формирование мочекислых камней, кроме того, находится в зависимости от увеличенного количества в сыворотке урата (частота образования камней составляет 50 % при количестве урата выше 130 мг/л). Также мочекислые камни могут формироваться из-за таких факторов как концентрированность мочи, завышенное её закисление, и, вполне возможно – расстройства мочевого состава, которые воздействуют на растворимость непосредственно кислоты мочевой. У подагриков чаще фиксируются и камни кальцийсодержащие (в общей популяции их частота равняется 0,1%, а у подагриков эта величина составляет от 1 до 3%.). На данный момент механизм такого влияния пока не выяснен, но у пациентов с камнями кальцийсодержащими очень часто отмечают гиперурикацидурию и гиперурикемию. Кристаллы кислоты мочевой способны быть ядром для формирования камней такого вида.



Сопутствующие явления при подагре



При подагре часто отмечается гипертензия, гипертриглицеридемия, ожирение. При первичной подагре наблюдается тесная связь с потреблением спиртных напитков или ожирением, а не именно с гиперурикемией. Частота гипертензии у людей без подагрического диагноза кореллирует с ожирением, половой принадлежностью и возрастом. При рассмотрении подобных явлений выявляется отсутствие непосредственной связи между гипертензией и гиперурикемией. Вероятнее всего, увеличенная частота диабета тоже имеет связь не конкретно с гиперурикемией, а с ожирением и возрастом. Увеличенная частота атеросклероза также может быть объяснена с учётом таких факторов как гипертриглицеридемия, диабет, гипертензия, ожирение, если брать их во внимание одновременно. Если проанализировать каждый из этих факторов, то можно отметить, что ожирение играет в процессе ключевую роль. Гиперурикемия у людей с повышенным весом находится, вероятнее всего, в связи с уменьшенной экскрецией кислоты мочевой и с её увеличенной продукцией. Постоянный приём спиртных напитков становится причиной недостаточности экскреции и гиперпродукции кислоты мочевой. Стоит отметить, что амилоидоз, красная системная волчанка и ревматоидный артрит в отдельных случаях (очень редко) могут отмечаться у подагриков. Отрицательность данной связи и причины, обуславливающие её науке неизвестны.



Диагностика подагры. Типы, виды диагностики. Диагностика отдельных состояний



Подагру острого типа имело бы смысл подозревать у каждого лица, у которого отмечается внезапно начавшийся моноартрит (в особенности артрит в дистальных суставах ног). Рекомендуется в подобных случаях проводить аспирацию жидкости синовиальной. Финальный диагноз подагрической болезни ставится, базируясь на фиксировании в лейкоцитах из жидкости синовиальной сустава, подвергшегося поражению, натрия урата однозамещённого. Такой анализ проводят с использованием световой поляризационной микроскопии. Кристаллы проявляются двойным отрицательным преломлением лучей и классической игольчатой формой. У пациентов с подагрическим острым артритом эти проявления получается зафиксировать у 95% лиц. Если обнаружить в синовиальной жидкости кристаллы натрия урата не удаётся, можно говорить об отсутствии подагры (при условии, что соблюдаются все требования и поиск осуществляется тщательно и скрупулёзно). Кристаллы внутри клеток играют важную диагностическую роль, но при этом нельзя оставлять без внимания возможность одновременного присутствия других видов артропатии. При подагре может наблюдаться псевдоподагра, проявляющаяся отложениями кальция пирофосфата дигидрата, или инфекция. Для того чтобы исключить инфекцию следует предпринять меры для высевки флоры и производить окрашивание жидкости синовиальной по методу Грама. Кристаллы кальция пирофосфата дигидрата характеризуются прямоугольной формой (в отличие от кристаллов натрия урата однозамещённого) и двойным положительным преломлением лучей. При световой поляризационной микроскопии эти соли по кристаллам легко отличить друг от друга. Если нет намёка на изменение диагноза, при рецидивирующих случаях повторять отсасывание жидкости синовиальной из проколотого сустава не имеет смысла. Аспирация жидкости синовиальной имеет диагностическое значение и в стадии межкритического бессимптомного периода. В большинстве аспиратов (2/3 от общего числа) из плюсневых суставов фаланг пальцев у пациентов с подагрой бессимптомной получается зафиксировать кристаллы урата вне клеток. Высоко значение анализа жидкости синовиальной и для других целей. общее количество в ней лейкоцитов может достигать значения более 1-70*109/литр. В основном наблюдаются лейкоциты полиморфноядерные. В жидкости фиксируются (как и во многих иных жидкостях воспалительного характера) муциновые сгустки. Концентрация мочевой кислоты и глюкозы соответствуют показателям в сыворотке. У лиц, у которых получить жидкость синовиальную не удаётся, либо же не получается найти кристаллы внутри клеток, можно в форме предположения установить подагрический диагноз с большим уровнем вероятности в тех случаях, когда выявляется существенная реакция на колхицин, отмечается клинический классический синдром или гиперурикемия. Если подобной триады, несущей большое количество информации для диагноста, или наличия кристаллов нет, то диагностировать подагру можно лишь чисто гипотетически. Активное улучшение состояния при терапии колхицином представляет собой существенный довод в пользу диагноза артрита подагрического, но при этом такое улучшение нельзя считать патогномичным признаком.



Необходимо дифференцировать подагрический артрит от полиартритов и моноартритов, имеющих иную этиологию. Подагра является общим проявлением начального вида, и большое количество заболеваний характеризуется отёком и болезненными ощущения первого пальца нижней конечности. К таким болезням причисляют споротрихоз, заболевание Рейтера, палиндромный ревматизм, кальцинозный острый тендинит, псевдоподагра, артрит псориатический, острый саркоидоз, дегенеративный артрит с воспалением остро проявляющимся, артрит ревматоидный, местная травма, воспалительный процесс сумки суставной снаружи первого пальца ноги, гнойный артрит, инфекция мягких тканей. Зачастую подагру путают с бактериальным подострым эндокардитом с течением гноя или с эмболизацией, с фиброзом пяточной либо подошвенной поверхности, с гонореей, с целлюлитом. Подагру необходимо чётко дифференцировать при вовлечении иных суставов (к примеру, коленных) в процесс от гемартроза, сывороточного заболевания, ревматической острой лихорадки. Также следует отделять подагру от воспаления кишечника или спондилита анкилозирующего при вовлечении периферических суставов в процесс. Необходимо отличать подагрический хронический артрит от артрита периферического, который проходит на фоне спондилоартропатий, от артрита энтеропатического, от артрита псориатического, от остеоартрита воспалительного, от артрита ревматоидного. О хронической подагре свидетельствует гиперурикемия, типичные модификации рентгенограммы, подагрические отложения, купирование спонтанного вида в анамнезе моноартрита. Подагра хроническая способна вызывать ассоциации с иными воспалительными процессами, которые наблюдаются при прочих артропатиях. Имеющиеся лечебные препараты большой эффективности оправдывают потребность усилий по исключению либо подтверждению подагрического диагноза.



Подозрение на подагрический диагноз возникает в тех ситуациях, когда человек испытывает повторные болезненные приступы в суставах. Подагра обычно в одно время атакует один сустав, а вот иные артриты (ревматоидный, красная системная волчанка), как правило, атакуют одновременно 2-3 сустава. Наиболее надёжным тестом на подагру признаётся, описанный выше метод фиксирования кристаллов кислоты мочевой в жидкости суставов, которую получают при артроцентезе (аспирация жидкости суставной). Артроцентез – широко используемая процедура амбулаторного типа, проводят её под местным обезболиванием. Применяя технику с абсолютной стерильностью, из воспалённого сустава аспирируют жидкость, и проводят её исследования на инфекцию и на кристаллы кислоты мочевой. Поляризационный микроскоп исключает вероятность ошибки при постановке диагноза, так как кристаллы кислоты мочевой имеют весьма типичный блестящий вид. Также диагностировать подагру можно за счёт фиксирования кристаллов урата в материале, который аспирируют из жидкости бурситной либо из тофусных узлов. Некоторых больных, которые имеют классические признаки и историю заболевания, есть возможность эффективно лечить, сделав предположение о подагрической болезни, без осуществления артроцентеза. При всём при этом фиксирование точного диагноза желательно произвести, что связано с возможностью иных состояний имитировать подагрическое заболевание. Они содержат иной артрит (например, ревматоидный, псориатический) или псевдоподагру, а также ряд инфекций.



В некоторых ситуациях показано осуществление исследования рентгеном, которое способно выявить тофусные кристаллические отложения и костные повреждения, возникшие при рецидивах воспалений. Рентгеновское обследование также позволяет осуществить мониторинг воздействия подагры хронического типа на суставы.





Лечение подагры, диетология и эффективные лекарственные средства нового поколения.



Лечение подагры



К сожалению, избавиться от подагры в полной мере невозможно. Поэтому все усилия следует направить хотя бы на то, чтобы научится с ней мирно сосуществовать, и свести мучительные приступы к минимуму. Эта задача вполне по плечу любому человеку, благодаря современным лечебным средствам. Стоит учитывать, что чем раньше начато лечение, тем больше шансов помочь компенсаторным способностям своего организма, резерв которых небезграничен. Прогноз будет тем лучше, чем быстрее подагрик придет к ревматологу на лечение. Лечебные средства, использующиеся при подагре, с большой эффективностью способны уменьшать количество кислоты мочевой и выводить её из человеческого организма, что обуславливает возможность больного жить полноценной жизнью. Принимать эти лекарства, возможно, придётся на протяжении всей жизни, но это всё же куда более предпочтительней, чем быть на положении лежачего больного, мучающегося от ужасных болей.



Подагрическое лечение заключается в следующем:



1. Осторожное и быстрое (если есть возможность) купирование подагрического приступа, который имеет острое проявление.

2. Профилактические мероприятия рецидива подагрического острого артрита.

3. Регресс или профилактика осложнений заболевания, которое стало последствием кристального отложения в почках, суставах и иных тканях натрия урата однозамещённого.

4. Регресс или профилактика признаков сопутствующего вида (к примеру, гипертензия, гипертриглицеридемия, ожирение).

5. Профилактические мероприятия, направленные на формирование почечных мочекислых камней.



Лечение при подагрических приступах острого вида.

В этих случаях следует осуществлять противовоспалительную терапию.



Использование Колхицина



Самое эффективное противоподагрическое лекарственное средство как в терапии подагры, так и блокаде подагрических приступов- Колхицин (Колхамин, Colchicina, Colchicina Lirca, Colchicine, Колхикум). Колхицин положительно влияет на лечение заболевания за счёт подавления кристаллов солей кислоты мочевой и за счёт снижения перемещения лейкоцитов в воспалительный очаг. Препарат не позволяет нейтрофилам дегранулироваться, может подавлять клеточное деление в метафазе или анафазе (как частично, так и полностью), обладает активным антимитотическим эффектом. Колхицин великолепно купирует подагрические приступы. У более ¾ пациентов после употребления препарата фиксируется существенное улучшение заболевания на протяжении 12 часов после приёма. Стоит сказать, что при использовании Колхицина, у 80% лиц проявляются побочные факторы со стороны ЖКТ (либо до наступления улучшения, либо после такового). Если использовать Колхицин по 1-2 мг ежедневно, у ¾ больных отмечается опасность возникновения рецидивов (острых).



Колхицин, как правило, прописывается в дозировке по 0,5 мг каждые 60 минут (либо – по 1 мг каждый 120 минут). Терапия продолжается до наступления одного из нижеприведённых факторов:



- состояние пациента улучшается;

- отмечается наступление побочных негативных явлений со стороны ЖКТ;

- общее количество препарата достигает 8 мг за сутки, а эффекта нет.



Колхицин обладает отличной эффективностью в тех ситуациях, когда лечение начинают как можно раньше после возникновения симптомов заболевания. Наибольший показатель препарата фиксируется в кровяной плазме через 120 минут после приёма. Это даёт возможность предположить, что употребление Колхицина каждые 120 минут по 1 мг имеет меньший риск накопить дозу токсически опасную до того момента, как наступит терапевтический эффект. При этом стоит заметить, что терапевтическое влияние препарата находится в зависимости от его уровня не в плазме, а в лейкоцитах, что требует изучения эффективности терапевтического режима в дальнейшем.



При использовании колхицина внутривенно со стороны ЖКТ побочных эффектов не отмечается, и больной поправляется лучше (более быстрыми темпами). Однократное внутривенное использование Колхицина увеличивает его уровень в лейкоцитах, при этом уровень препарата остаётся на одном значении на протяжении суток, а определить его есть возможность даже через полторы недели. Рекомендуется внутривенно вводить на первом этапе 2 мг препарата, после чего, в случае потребности, с промежутком в 6 часов можно использовать Колхицин по 1 мг. осуществляя внутривенное введение препарата, необходимо придерживаться определённых мер предосторожности. Так как Колхицин имеет раздражающее влияние, он может стать причиной некроза или острых болей при проникновении в ткани, которые окружают сосуд. Введение внутривенно обуславливает необходимость совершать ввод аккуратно, при этом производя его разведение в стандартном солевом растворе (от 5 до 10 объёмов). Введение должно происходить на протяжении не менее пяти минут. Колхицин, и при парентеральном, и при пероральном использовании, способен стать причиной алопеции, угнетения дыхания, судорог, психической депрессии, паралича восходящего, недостаточности клеток печени и ингибировать функциональность мозга (костного). В некоторых случаях применение колхицина может стать причиной летального исхода. Эффекты токсичности наиболее часто проявляются у пациентов, которым прописаны поддерживающие количества препарата, а также у пациентов с патологией почек, костного мозга и печени.



Общими противопоказаниями к использованию Колхицина являются: алкоголизм, пожилой возраст, нейтропения, гнойные инфекции, острая форма почечной и/или печёночной недостаточности, гиперчувствительность к препарату, беременность. При применении колхицина могут наблюдаться побочные явления со стороны пищеварительной системы (уменьшение аппетита, рвота, тошнота, диарея, боль в животе), нарушение печёночной функциональности (повышение интенсивности ЩФ и ГГТ, проявление синдрома мальабсорбции). Также есть вероятность негативных проявлений со стороны системы кроветворения (нейтропения, апластическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, если терапия длится долгое время, миелосупрессия), нервной системы (периферические невриты, невропатия, состояния депрессии). Отмечаются местные явления – раздражение в зоне использования Колхицина, при применении экстравазально может фиксироваться резкая боль и некроз тканей. Бывают аллергические реакции типа крапивницы или сыпи, которая подобна коревой, и некоторые иные нарушения (миопатия, нарушения почечной функциональности, азооспермия, проходящая в скором времени алопеция).



При использовании Колхицина возможна его передозировка, которая имеет определённые признаки – судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания, гематурия, олигурия, тяжелая дегидратация с понижением АД, сильная диарея, тошнота, рвота, геморрагический гастроэнтерит, жжение кожи, боль в животе, боль в ротовой полости. Возможно также появление лёгочного инфильтрата, гепатоцеллюлярных расстройств, острая недостаточность почек. Особого антидота не выявлено, что обуславливает необходимость проводить лечение передозировки в специальных медицинских токсикологических центрах. Гемодиализ эффективности не проявляет. Снятие последствий передозировки заключается в нормализации газового кровяного состава и электролитного баланса, контролировании проходимости дыхательных путей, дополнительной вспомогательной вентиляции, поддержке и фиксировании важных функций организма, необходимых для нормальной жизнедеятельности.

Производя лечение Колхицином, следует принимать во внимание некоторые аспекты его взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Колхицин есть возможность применять совместно с урикозурическими лекарственными средствами и алопурином. При совместном использовании с циклоспорином увеличивается опасность развития миопатических проявлений, что относится, прежде всего, к людям, которые имеют диагноз по почечным нарушениям. При приёме Колхицина и НПВС повышается возможность образования тромбоцитопении, а также лейкопении. Препарат способен увеличивать эффективность симпатомиметических и депримирующих лекарственных средств. Эффект от использования Колхицина может снижаться при приёме цитостатиков, так как они могут увеличивать количество кислоты мочевой, и увеличиваться при использовании ощелачивающих препаратов.



Следует обращать внимание при проведении лечебного курса Колхицином на количество тромбоцитов и лейкоцитов. При показателях до 100 тысяч тромбоцитов на мкл и до 3 тысяч лейкоцитов на мкл следует отменить препарат до того момента, пока картина крови не вернётся к нормальным значениям. Обратите внимание, что есть возможность ложных реакций положительного плана при анализе на Нb и эритроциты.



Применение препарата Амбене



Для лечения подагры в последнее время активно используется препарат Амбене, относящийся к фармакологической группе глюкокортикоидов и ненаркотических анальгетиков, включая препараты, не содержащие стероидов и иные средства, имеющие противовоспалительный характер. В состав Амбене (Ambene) входит фенилбутазона натрия 400 мг, препарат представляет собой раствор, предназначенный для осуществления инъекций. Амбене проявлет жаропонижающее, урикозурическое, противовоспалительное и анальгезирующее фармакологическое воздействие и предназначен для снятия острых приступов подагры.



Имеется ряд противопоказаний для использования данного лечебного средства, к которым относятся:



- лимфаденит, который сформировался после введения БЦЖ вакцины;

- хирургические операции;

- беременность и периоды кормления грудью;

- детский или старческий возраст;

- височный артериит;

- ревматическая полимиалгия;

- панкреатит;

- стоматит;

- геморрагические диатезы;

- синдром Шегрена;

- системная волчанка красная;

- вирусная инфекция (также и герпетическая);

- ветряная оспа;

- паротит;

- полиомелит (при бульбарной болезни применять препарат можно;

- системный микоз, глаукома;

- миелосупрессия;

- существенная форма миопатии;

- миастения;

- острый гастрит;

- язва желудка и двенадцатиперстной кишки, присутствующие даже только в анамнезе;

- гиперчувствительность (также и к НПВС);

- острый инфаркт миокарда;

- декомпенсационная стадия хронической недостаточности сердца;

- миокардовые заболевания с нарушениями функций проводимости;

- желудочковые аритмии;

- нарушения функций печени, щитовидной железы и почек.



При использовании Амбене, необходимо следить за возможными побочными явлениями: экзантема, зуд кожных покровов, лихорадка, синдром Лайема, синдром волчаночно-подобный, бронхоспазм, синдром Джонсона-Стивенсона (аллергические проявления); ортостатический коллапс, гипотензия артериальная, агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, анемия апластическая (ССС и кроветворная системы); кровотечение и явления перфорации ЖКТ, ульцерогенные проявления, тошнота, рвота, геморрагический панкреатит, анорексия, гастралгия (пищеварительная система). Со стороны нервной системы есть вероятность проявления расстройств зрения, психики и слуха, головной боли, возбуждения, расстройств сна. Также отмечаются и другие побочные эффекты – лимфаденопатия, абсцесс в месте введения препарта, а также абсцесс тканей, сиалоаденит (крайне редко), микоз, нарушения работы почек, синдром Иценко-Кушинга, снижение защитных сил организма в части сопротивляемости инфекционным заболеваниям, боль в месте введения, приостановка и уменьшение темпов заживления ран.



Осуществляя лечение подагрических приступов с использованием препарата Амбене, следует принимать во внимание некоторые особенности его взаимовлияния с иными лекарственными средствами:



- Амбене увеличивает токсичные проявления метотрексата.

- Уменьшает активность гормональных контрацептивов, пробеницида, гипотензивных ЛС, сульфинпиразона.

- Повышается вероятность кровотечений из кишечного тракта при использовании Амбене и прочих противовоспалительных ЛС (а также при применении препаратов, содержащих этиловый спирт).

- Интенсивность влияния препарата Амбене повышается при приёме анаболиков и метилфенидата.

- Снотворное влияние повышается при применении барбитуратов, и понижается при приёме рифампицина, гидантоина, прометазина.

- Гипогликемия (или гипокалиемия) может образоваться, если используются Амбене и пероральные ЛС с гипогликемическими свойствами, так как они представляют собой сульфонилмочевины производное.

- Использование Амбене и диуретиков одновременно становится причиной уменьшения натрийуреза и диуреза.

- Сердечные гликозиды способны вызвать либо замедление, либо, наоборот – ускорение процессов дегитализации.

- Амбене увеличивает концентрации в плазме крови сульфаниламидов, а также литиевых препаратов.

- Если Амбене применяется совместно с дипиридамолом, сульфинпиразоном, гепарином и непрямыми коагулянтами, возможно, потребуется подкорректировать дозировочные режимы. При этом ориентироваться необходимо на значения ПВ.



Амбене используется по следующей схеме: вводится внутриягодично глубоко, либо предусмотрено внутримышечное введение медленными темпами – 1 укол за сутки каждый день (возможно введение через день), но не больше чем три инъекции за период в одну неделю. Рекомендуется интервал между курсами уколов соблюдать на уровне 14—21 дня.



Использование Амбене предусматривает соблюдение ряда предосторожностей, необходимых для безопасного и качественного лечения с высокой эффективностью воздействия:



- крайне осторожно требуется назначать препарат людям с бронхиальной астмой, лихорадкой сенной, хроническими лёгочными болезнями неспецифичных видов, острыми и хроническими бактериальными инфекциями, гипертензией и гипотензией артерий, остеопорозом выраженного типа, тромбоэмболией, туберкулёзом, эпилепсией, сахарным диабетом, амебеазом, нарушениями работы почек, психическими заболеваниями.

- Перед началом лечения убедиться в отсутствии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

- Ослабленным и пожилым пациентам желательно использовать Амбене в минимально допустимых количествах, обладающих эффективностью, что позволит предупредить возможные негативные побочные явления.

- Лечебный курс Амбене следует прекратить, если отмечается модификация кожи или слизистых оболочек, агранулоцитоз, лейкопения или если кал имеет тёмный цвет.

- В процессе лечения человек должен употреблять продукты питания, которые содержат много белков, витаминов, калия, и мало – углеводов, соли и жиров.

- У лиц, которые одновременно с Амбене используют антикоагулянтные средства, необходимо обязательно проводить анализ системы крови на величину свёртываемости.

- Если предполагается длительная терапия Амбене, следует систематически осуществлять контроль периферической картины крови, а также следить за работой печени и почек.



В случае необходимости осуществить анализы функций щитовидной железы, из-за воздействия фенилбутазона, их можно брать не ранее чем через 14 дней после окончания курса терапии препаратом Амбене. ЛС, имеющие в своём составе цианокобаламин могут искажать лабораторно-клинические значения в сторону уменьшения у лиц с анемией пернициозной и фуникулярным видом миелоза.



Диета при подагре



Традиционные советы для подагриков по диете выражаются в необходимости снижения употребления алкоголя и пуринов. Продукты питания с содержанием пурина на высоком уровне можно отнести – кофе, какао, чай, рыбные и мясные продукты. Несколько лет назад было установлено, что уменьшение веса за счёт ограничения употребления продуктов питания с увеличенным количеством жирных ненасыщенных кислот и белка при условии ограничения продуктов, богатых углеводами, у подагриков становилось причиной существенного снижения дислипидемии и уровня кислоты мочевой.



Отдельно хотелось бы рассмотреть и вопрос употребления алкоголя при подагре. Излишнее употребление спиртных напитков уже очень давно находится в тесной ассоциации с подагрой и гиперурикемией. Во многих исследованиях было выявлено, что среди подагриков еженедельное потребление спиртных напитков в два раза больше, чем в контрольных группах у людей с аналогичным возрастом, весом и полом. Употребление алкоголя, как самостоятельно, так и в комплексе с пищей, содержащей большое количество пуринов, очень сильно влияет на концентрации кислоты мочевой в сыворотке. Принято считать, что малый эффект от аллопуринола в умеренных количествах, который выявляется артритными приступами, представляет собой отражение того факта, что пациент не прекращает употреблять спиртные напитки, которые становятся причиной быстрой модификации содержания кислоты мочевой. Механизм влияния алкоголя проявляется не только в повышенном содержании во многих напитках пуриновых ингредиентов, к примеру, в вине и пиве. Алкогольный острый эксцесс становится причиной гиперлактатемии, которая приостанавливает экскрецию кислоты мочевой. Аналогичное воздействие имеет и свинец, который находится в виски и портвейне. В организме этанол метаболизируется, и стимулирующе влияет на формирование пуриновых оснований. Кроме того, этанол подавляет переход аллопуринола в свой метаболит оксипуринол, который является активным, что вызывает возрастание экскреции почками аллопуринола неметаболизированного. А это приводит к снижению урат-эффекта. Эти факты очень важны в питании подагриков, и объясняют всю пагубность употребления ими спиртных напитков.



Антиподагрическая диета ставит перед собой задачу максимально снизить поступление в организм продуктов с пуринами. Любой подагрик и члены его семьи должны знать, что при варке продуктов питания, которые содержат в себе пурины, они в больших концентрациях переходят в бульоны (до 50 процентов). Крепкие наваристые мясные и иные бульоны являются значительными источниками пуринов, а мясо или рыба, которые подвергаются варке, при этом избавляются от пуриновых оснований. В связи с этим следует полностью исключить супы и бульоны из рациона подагрика. При жарении рыбы или мяса в продуктах пурины остаются практически в неизменном виде, следовательно, употреблять жареную рыбу или мясо не рекомендуется. Пуриновая норма подагрического пациента за сутки не должна превышать показатель в 100-150 мг (здоровый человек может без проблем употреблять продуктов с пуринами до 800 мг). Если смотреть с рациональной позиции на рацион подагрика, то можно отметить нежелательность включения в его питание те продукты, которые содержат пуриновых оснований на 100 мг более 30 мг. Ниже дана таблица, в которой приведены популярные продукты питания с указанием содержания в них пуринов, ориентируясь на которую, каждый подагрик может составить свой примерный ежедневный рацион питания.



В связи с тем, что белок представляет собой фактор, содействующий формированию (внутреннему) кислоты мочевой, его количество следует ограничивать из расчёта – на 1 килограмм веса человека 1 грамм белка. Также, важное значение для предупреждения формирования подагрического заболевания, ключевое значение имеет обеспечение витаминами в достаточном количестве. Витамины Р и С помогают растворять кислоту мочевую, а также содействуют её выведению. Таким образом, необходимо в диету включать продукты питания, которые имеют в своём составе минимум солей кислоты мочевой и пуриновых оснований. При этом рацион должен содержать продукты с большим количеством витаминов Р и С – фрукты (апельсины, сливы, груши, яблоки и т.д.), крупы (рис, овсяная, перловая, гречневая и прочие), сыр, кисломолочную продукцию. Многие считают, что подагрикам нельзя употреблять укроп, петрушку, салат, огурцы, помидоры, но это не так, пуринов в этих продуктов очень мало, и негативного эффекта их употребление не вызовет.



Как видим, при подагре основной упор делается на диету вегетарианского типа. Интересен тот факт, что в государствах, где рацион состоит в основном именно из растительной пищи, проявления подагры у их жителей практически не встречаются. А в ситуациях, когда некоторое время население той или иной местности ограничено в употреблении животной пищи, фиксируется уменьшение случаев подагры. Точно известно, что для лечения и профилактики подагры, весьма полезна диетическая разгрузочная терапия (голодание лечебного типа).



Для обеспечения выведения из организма кислоты мочевой советуется большое количество питья (не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки). Есть возможность пить минеральную щелочную воду, молоко, соки из овощей, ягодные и фруктовые соки, некрепкий чай. Такие напитки будут ощелачивать мочу, и, как следствие, выводить из организма кислоту мочевую. Ни в коем случае нельзя употреблять кофе и крепкий чай. Не стоит забывать, что очень негативен излишек соли поваренной, что обуславливает необходимость пищу либо вовсе не солить, либо недосаливать её. Вообще, рекомендуется не переедать. Ведь у подагриков зачастую вместе с пуриновым расстройством обмена веществ отмечаются и ряд других (например, жировой, углеводный), поэтому так необходимо для поддержания себя в хорошем тонусе придерживаться многих ограничений.



Источник: http://evrofarm.su/

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки