Медицина 2.0

Боль в груди в детском возрасте редко является результатом заболевания сердца и её этиология часто остается неясной. Обследовано триста пациентов 128 (42.7%) девочек и 172 (57.3%) мальчиков. Возраст мальчиков и девочек колебался соответственно от трех до семнадцати лет (средний - 9.6 года) и от 3 до 15 лет (средний - 10.4 года). Длительность болей в груди составила более одного месяца у 207 (68.8%) пациентов. Локализовались боли в левой прекардиальной области у 226 (75.3%) пациентов. Причина болей в груди была идиопатической у 189 (63.4%) пациентов. Психиатрические, кардиальные, гастроинтестинальные, легочные и мышечно-скелетные причины наблюдались соответственно у 56 (18.7%), 24 (8%), 14 (4.7%), 9 (3%), и 5 (1.6%) пациентов. У одного пациента наблюдался BCG – лимфаденит (аксиллярный); один пациент с телархе (thelarche) и один пациент с гинекомастией.



Int Pediatr. 2004;19(3):175- 179.

Ключевые слова: боль в груди (Chest pain), дети (children)



Введение



Боль в груди – необычное явление в общей педиатрической популяции, но достаточно частая причина для обращения к детскому кардиологу и за неотложной помощью, в связи с тем что боль в груди часто связана с атеросклеротическими заболеваниями сердца и инфарктом у взрослых.



В отличии от взрослых, у детей боль в груди редко связана с угрожающей жизни патологией.(1-3). В этом исследовании проспективно проанализирована этиология болей в груди у детей поступивших в Dr. Sami Ulus Children’s Hospital в течение одного года.



Методы и материалы



Исследование включает 300 пациентов обследованных в отделении Педиатрической кардиологии Dr. Sami Ulus Children’s в течение одного года. Все пациенты до обращения к детскому кардиологу были обследованы педиатром. По поводу болей в груди каждому пациенту проведен сбор анамнеза, физикальное исследование, развернутый анализ крови (complete blood count -CBC), электрокардиография (ЭКГ), телекардиография двух размерная и цветная Доплер эхокардиография (HP Sonos 1000). В том случае, если у пациентов наблюдалась болезненность в эпигастрии, проводилась консультация с педиатром - гастроэнтерологом, эндоскопия и эзофагогастродуоденография. Пациенты с психическими изменениями были обследованы детским психиатром с использованием критериев Диагностического и статистического руководства по душевным расстройствам 4 издания (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder-IV-Text Revision -DSM-IV-R) (4). Пациентам с болями в груди в сочетании с депрессией было проведено лечение антидепрессантами имипрамин (Imipramine) и в дальнейшем обследование повторялось один раз в месяц в течение одного года.. Пациенты с позитивными результатми гастроэнтерологического обследования по данным эндоскопии и эзофагогастродуоденографии были пролечены антацидами and H2-блокаторами. Реакция на антациды и H2-блокаторы оценивалась по облегчению болезненности в эпигастрии один месяц спустя. Двум пациентам у которых выделен Helicobacter pylori на 15 дней назначался кларитромицин. Заболевания разделялись на идиопатические, психиатрические, кардиологические, гастроинтестинальные, легочные, мускулоскелетные и другие.



Результаты



За время исследования в госпиталь поступило 300 пациентов страдающих от болей в груди. Среди них было 128 (42.7%) девочек и 172 (57.3%) мальчика. Средний возраст девочек составил 9.6 лет (возраст колебался от 3 до 17 лет), а средний возраст мальчиков был 10.4 года (возраст колебался 3-15 лет). Среди пациентов 200 (66.7%) были младше 12 лет, а 100 (33.3%) из них были старше 12.



Таблица 1. Анамнез пациента



Количество пациентов в (%)



* Эмоциональные проблемы 54 (18)

* Аспирин 46 (15.3)

* Проблемы с зависимостью 40(13.3 )

* Курение 2 (0.7)

* Травма 2 (0.7)



Анамнез семьи (%)



* Сердечные заболевания 36 (12)

* Пептическая язва 35 (11.7)

* Боль в груди 27 (9)

* Внезапная смерть 16 (5.3)

* Психогенные проблемы 13 ( 4.3)



Идиопатические и психиатрические боли в груди были более частыми у мальчиков (59%) чем у девочек (58.9%). У пятидесяти шести пациентов (20.4%) были данные об употреблении лекарственных средств, из них 46 принимало аспирин. Два пациента курили табак. У 40 пациентов наблюдалась зависимость (13.3%); у четырех зоб; у четырех ревматические заболевания сердца; восьми эпилепсия; у двух – хроническая почечная недостаточность; один острый лимфобластный лейкоз; два мышечная дистрофия Дюшенна; одна гиперхолестеринемия; одна атаксия Фридриха и один диабет первого типа; пять хронических гепатитов B; четыре аллергических ринита; в шести случаях задержка роста. У девяти пациентов (3%) умер отец или мать. Двадцать три (7.6%) пациентов имели школьные проблемы, а у 13 (4.3%) пациентов проблемы в семье. У шести больных (2%) наблюдалась внезапная смерть в семье, тогда как восемь (2.6%) пациентов переживали ревность, а два (0.6%) пациента посещали закрытый пансион.



Два (0.6%) пациента пережили травмирующую ситуацию, такую как землетрясение. В семейном анамнезе отмечены заболевания сердца в 36 (12%); боль в груди у 27 (9%); внезапная смерть у 16 (5.2%); психогенные проблемы у 13 (4.3%) и пептическая язва у 38 (12.6%) пациентов (Таблица 1). Локализация и характеристика болей в груди представлена на таблице 2.



Длительность болей была больше одного месяца у 207 (69%) пациентов, длительность болей менее одной минуты у 100 (33.3%) пациентов. У 226 (75.3%) пациентов, боль была локализована в левой прекардиальной области. У 72 (57.3%) пациентов боль была острой. У 134 (44.7%) пациентов, боль в груди возрастала при нагрузке. У 89 (28.7 %) больных боль уменьшалась при отдыхе. У 173 (57.7%) пациентов боль не уменьшалась.



Результаты физикального исследования были нормальными у 180 (60%) у остальных 120 (40%), отмечен шум в сердце. Oиз них у 44 наблюдался «невинный»шум; болезненность в эпигастрии наблюдалась у 35; спленомегалия у четырех; гепатомегалия у четырех; болезненный мечевидный отросток у двух; деформация грудной стенки у трех; боль в груди у двух; хрипы у шести и подмышечный лимфаденит у одного. Данные телекардиографии были в нормальных пределах у 289 (96.3%) пациентов.



Телекардиография демонстрировала выдающийся пульмонарный конус у шести пациентов; кардиомегалию у трех пациентов; правосторонний пульмональный инфильтрат у одного пациента и двустороннее высокое расположение диафрагмы у одного пациента. Электрокардиограмма была нормальной у 293 (97.7%) пациентов. При ЭКГ данные о левосторонней предсердной дилятации у одного пациента; синдром преждевременного возбуждения у одного пациента; отрицательный зубец T в левом прекордиальном отведении у одного пациента; гипертрофия правого желудочка у одного пациента; гипертрофия левого желудочка у двух пациентов. Эхокардиографическое исследование проводилось у 288 пациентов, из которых у 249 наблюдались нормальные результаты (Таблица 3). Эхокардиографические исследования выявили пролапс митрального клапана (ПМК) в 13 случаях; гипертрофическую кардиомиопатию в четырех случаях; аортальный стеноз и коарктацию аорты одного пациента; легочную гипертензию у одного пациента и дилятационную кардиомиопатию у одного пациента. Психиатрическое обследование проведено у 125 больных. Эндоскопия и эзофагогастродуоденограмма была проведена у 35 пациентов.



Диагнозы установленные в результате исследования суммированы в таблице 4. Наиболее частым диагнозом была идиопатическая боль в груди (63%). Психиатрические причины боли отмечены в 18.7%; кардиальные причины -8%; гастроинтестинальные причины -4.7%; легочные заболевания 3% и мускулоскелетные причины у 1.6% детей BCG – лимфаденит у одного пациента, телархе (thelarche) у другого и гинекомастия ещё в одном случае. Наиболее частыми психиатрическими причинами грудной боли была депрессия, кардиальной – пролапс митрального клапана, гастроэнтерологической – бульбит и гастрит.



Дискуссия



Боль в груди – частая жалоба педиатрических пациентов. Встречается в шести случаях на 1000 при обращениях за неотложной педиатрической помощью. В дополнение к этому, боль в груди вторая по частоте причина обращения к педиатру – кардиологу (5).



Таблица 2 Характеристика боли в груди



Характеристика, Количество пациентов (%)

Длительность заболевания

Острая ( < 2 дней) 24 (8)



Персистирующая



* 2-15 дней 43 (14.3)

* 16-30 дней 26 (8.7)

* 31 день-6 месяцев 82 (27.3)

* Хроническая (6 месяцев и менее) 125 (41.6)



Длительность (минуты)



* < 1 100 (33.3)

* 1-5 77 (25.7)

* 6-60 90 (30)

* 60 < 33(11)



Локализация



* Левый прекардий 226 (75.3)

* Эпигастрий 21 (7)

* Неопределенная 20 (6.7)

* Грудина 14 (4.7)

* Правый прекардий 12 (4)

* Грудь 7 (2.3)



Характер боли



* Острая 172 (57.3)

* Тупая 86 (28.7)

* Неопределенная 42 (14)



Причины усиления боли



* Нагрузка 134 (44.7)

* Психогенный стресс 20 (6.7)

* После еды 13 (4.3)

* До еды 10 (3.3)

* Беспричинное усиление 121 (40.4)



Уменьшение



* Отдых 89 (28.7)

* Массаж 25 (8.3)

* Еда 10 (3.4)

* Сон 3 (1)

* Не уменьшается 173 (57.7)



Таблица 3. Результаты лабораторных тестов



Общее кол-во/Нормальные/Патологические



Развернутый 300/ 295/ 5

Телекардиография 300/ 289/ 11

Электрокардиограмма 300/ 293/ 7

Эхокардиография 288/ 249/ 39

Эндоскопия

Эзофагогастродуоденограмма 35/ 20/ 15



Боль в груди наиболее часто является идиопатической, представлена 12-85% всех случаев. Мускулоскелетные, пульмональные, гастроинтестинальные, психогенные и кардиальные заболевания относятся к необычным причинам грудной боли (1,3,6). В исследовании Tunaoglu и соавторов (6) 92% пациентов страдают идиопатической болью в груди. Однако в этом исследовании к идиопатической боли относят психиатрическуюболь в груди. Fyfe and Moodie (2) считают, что 55% их пациентов с нормальными данными физикального исследования, рентгенограммой и электрокардиограммой имеют идиопатическую грудную боль; но не сообщают о психиатрической грудной боли у их пациентов. В исследовании Selbst et al, (3) идопатическая грудная боль ранжирована как наиболее частый диагноз.





Таблица 4. Диагноз у детей с болью в груди



Диагноз: Количество пациентов/ Мальчики/ Девочки



* Идиопатическая 189/ 77/ 112

* Психогенная 56/ 23/ 33

* Депрессия 29/ 13/ 16



Соматоформные нарушения 14/ 6/ 8

Нарушения поведения 7/ 3/ 4

Когнитивные нарушения 2/ 2

Тревожность 1/ 1

Конверсионные нарушения 1/ 1

Тик 1/ 1

Конфликт 1/ 1



Сердечные 24 14 10

Пролапс митрального клапана 13 8 5

Гипертрофичекая кардиомиопатия 4 3 1

Легочная гипертензия 1 1

Аортальный стеноз 1 1

Дилятационная

Кардиомиопатия 1 1

Синдром

Превозбуждения 1 1



Аортальный Стеноз + коарктация аорты 1 1



Суправентрикулярная тахиатритмия 1 1

Вентрикулярная тахиаритмия 1 1



Гастроинтестинальные 14 5 9

Бульбит 5 3 2

Гастрит 4 1 3

Гастроэзофагальный рефлюкс 3 1 2

Расстройство моторики желудка 2 2



Легочные 9 5 4

Пневмония 4 2 2

Астма бронхиальная 2 1 1

Туберкулезная пневмония 1 1

Врожденная субплевральная булла 1 1

Гидатитидная киста 1 1

Мускулоскелетная 5 2 3

Мышечная дистрофия

Дюшенная 2 2

Костохондрит 1

Постравматичские боли 1 1

Лейкемия 1 1

Другие 3 2 1



Среди других 267 пациентов; психиатрическая боль в груди была вторым наиболее частым диагнозом. В данном исследовании идиопатическая боль в груди была наиболее частым диагнозом, а боль в груди психиатрической природы занимала второе место. Кроме того, наиболее частой причиной из психиатрических расстройств была депрессия. Проявления пубертатной перестройки, разрушение семьи и перевод в новую школу наиболее часто ведут к к беспокойству и соматизации (7). Аналогично и в нашем исследовании, психиатрическая боль в груди была связана с эмоциональными проблемами, семейными проблемами и пихогенным стрессом. Заболевания сердца редко связаны с болем в груди в педиатрической популяции. Таким образом, заболевания сердца связанные с болями в груди встречаются в этой популяции (8). Тем не менее, у 8% наших пациентов встречались боли в груди связанные с патологией сердца. Инфаркт миокарда маловероятен у детей и подростков, но нужно учитывать возможность трёх категорий заболеваний. К этим категорям относят: анатомические нарушения, приобретенные аномалии и аритмии. Пролапс митрального клапана - анатомическое изменение, которое вызывает боли в груди у 18% детей (9,10). Боль в груди вероятно связана с ишемией папиллярной мышцы и эндокарда левого желудочка, но ПМК при болях в груди встречается не чаще, чем в общей популяции.

Гипертрофическая обструктивная кардиопатия другое анатомическое нарушение, которое может вызывать у детей ишемию (11,12). В данном исследовании, 13 имели ПМК, четыре пациента гипертрофичекую кардиомиопатию у одного из них отмечена атаксия Фридриха (Friedrich ataxia).



Боль в груди была обычной жалобой при этих состояниях. Однако, у трех пациентов была семейная история синкопальных приступов и внезапной смерти.



Sabri и соатворы et al (13) отмечают и подчеркивают важность эпигастральной болезненности у детей и подростков с болями в груди. Проведенная ими энодоскопия позволила в 75% обнаружить гастрит, 13.6% дуоденит, 11.4% гастродуоденит и в 11.4% эзофагит и гастрит. Результаты нашего исследования согласуются с результатами Sabri и соавторов (13). Обследование наших пациентов с эпигастральной болезненностью выявило у 64.2% пациентов бульбит и гастрит, а у семи пациентов отмечены гастроинтестинальные связанные с употреблением аспирина.



Selbst и соавторы (14) сообщают о костохондритах как группе исключительно мускулоскелетного происхождения, они отметили мускулоскелетные нарушения у 15% и у 9% из них костохондриты. В данном исследовании костохондриты чаще встречались у девочек.. У пациентов мужского пола костохондрит отмечен только у одного пациента.



Боль в груди – жалоба – которая отмечается у пациентов обеих полов. Таким образом, пол не является определяющим фактором в отношении боли в груди. Тем не менее Selbst и соавторы (l,3,14,15) отмечают, что психогенная боль существенно более часта у подростков и девочек. В этом исследовании, психиатрическая боль в груди была более частой среди пациентов моложе 12 лет и среди пациентов мужчинам. Более того, идиопатическая (37.3%) боль в груди была более частой у пациентов мужского пола.



Выводы



Таблица 3 представляет данные лабораторных тестов, большинство из которых были нормальными. Подобно другим исследователям (3,14) мы считаем, что лабораторные тесты в общем не полезны для диагностики диагноза боли в груди, но иногда они помогают выявить органическую патологию. Поэтому, учитывая то, что семьи пациентов обеспокоены возможностью кардиальной патологии после физикального исследования и сбора анамнеза им следует объяснить, что необходимо провести лабораторные тесты, чтобы исключить органическую патологию.



Таким образом, боль в груди довольно частая, но не рискованная ситуация. Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование хороший путь для обнаружения угрожающих жизни заболеваний.



Библиография



1. Brenner JI, Ringel RE, Berman MA. Cardiologic perspectives of chest pain in childhood: a referral problem? To whom? Pediatr Clin North Am 1984;31:1241-58.

2. Fyfe DA, Moodie DS. Chest pain in pediatric patients presenting to a cardiac clinic. Clin Pediatr (Phila) 1984;23:321-24.

3. Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985;75:1068-71.

4. The American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. text revision (DSM-IV-R). Washington, DC:American Psychiatric Association;2001.

5. Kocis KC. Chest pain in pedaitrics. Pediatr Clin North Am 1999;46:189-203.

6. Tunaoglu FS, Olguntürk R, Akcabay S et al. Chest pain in children referred to a cardiology clinic. Pediatr Cardiol 1995;16:69- 72.

7. Smith MS. Psychosomatic symptoms in adolescence. Med Clin North Am 1990;7:1121-34.

8. Coleman WL. Recurrent chest pain in children. Pediatr Clin North Am 1984;31:1007-26.

9. Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician 1996;53:1682-88.

10. Selbst SM. Consultation with the specialist. Chest pain in children. Pediatr Rev 1997;18:169-73.

11. Woolf PK, Gewitz MH, Berezin S, et al. Noncardiac chest pain in adolescent and children with mitral valve prolapse. J Adolesc Health 1991;12:247-50.

12. Alpert MA, Mukerji V, Sabeti M, et al. Mitral valve prolapse, panic disorder, and chest pain. Med Clin North Am 1991;75:1119- 33.

13. Sabri MR, Ghavanini AA, Haghighat, et al. Chest pain in children and adolescent: epigastric tendernes as a guide to reduce unnecesarry work-up. Pediatr Cardiol 2003;24:3-5.

14. Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ, et al. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics 1988;8:319-23.

15. Asnes R, Santulli R, Bemporad J. Psychogenic chest pain in children. Clin Pediatr 1981;20:788-91.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки