Медицина 2.0

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующей утратой массы действующей паренхимы почек. Термин ХПН охватывает весь диапазон необратимого снижения функции почек. В отечественной литературе принято выделять консервативно-курабельную и терминальную стадию ХПН. В терминальной стадии ХПН (тХПН) эффективна только заместительная почечная терапия (ЗПТ) - программный гемодиализ, постоянный перитонеальный диализ или трансплантация почки - причем смертность среди больных с тХПН составляет 22% в год.



Количество больных с ХПН постоянно растет. Так, популяция больных, получающих ЗПТ, увеличилась с 500 000 в 1990 г. до почти 2 млн человек к 2010 г., а количество больных с консервативно-курабельной стадией ХПН превышает популяцию тХПН более чем в 50 раз. В последние годы в литературе появились упоминания об «эпидемии» и даже о «пандемии» ХПН. При этом проблема ХПН, на первый взгляд кажущаяся сугубо специальной, «нефрологической», является мультидисциплинарной, и это особенно ярко видно на примере сахарного диабета и диабетической нефропатии.



В настоящее время проблема сахарного диабета рассматривается как глобальная угроза здоровью населения во всем мире – в 2007 г. было зарегистрировано 246 млн больных с сахарным диабетом, а к 2025 г. ожидаемое количество больных может достичь 380 млн. В 2006 г. Генеральная Ассамблея ООН приняла резолюцию, в которой назвала сахарный диабет международной проблемой здравоохранения. В настоящее время сахарный диабет является ведущей причиной развития тХПН как в развитых, так и в развивающихся странах - он является основным заболеванием у 20-40% больных, впервые начинающих ЗПТ.



В настоящее время наиболее частой причиной развития тХПН, помимо сахарного диабета, считаются сосудистые нефропатии, и лишь затем следуют гломерулярные болезни, кистозные и тубулоинтерстициальные заболевания (табл. 1).



Независимо от этиологии целью комплексной терапии при ХПН является предотвращение роста количества больных с тХПН, нуждающихся в ЗПТ и улучшение качества жизни больных с «додиализной» ХПН. Для этого необходимо своевременное выявление больных с ХПН (оптимально - с риском развития ХПН), применение стратегии, направленной на замедление прогрессирования ХПН, и коррекция основных нарушений, ассоциированных с ХПН. Таким образом, основной задачей врачей различных специальностей, но особенно эндокринологов, кардиологов и терапевтов, становится ранняя диагностика сахарного диабета, сосудистых заболеваний и собственно заболеваний почек. Основная задача нефролога – пропагандировать методы ранней диагностики и лечения хронических заболеваний почек и ХПН, специфического лечения почечных заболеваний, применения нефропротективной стратегии и назначения терапии, направленной на коррекцию свойственных ХПН нарушений. Длительное проведение нефропротективной терапии, направленной на лечение сердечно-сосудистой патологии, коррекцию анемии, минеральных нарушений и нутриционного статуса, должно осуществляться под контролем врачей терапевтических специальностей с учетом рекомендаций нефролога.



Необходимо своевременное выявление больных с ХПН (оптимально - с риском развития ХПН), применение стратегии, направленной на замедление прогрессирования ХПН, и коррекция основных нарушений, ассоциированных с ХПН. При этом основной задачей врачей различных специальностей, но особенно эндокринологов, кардиологов и терапевтов, становится ранняя диагностика сахарного диабета, сосудистых заболеваний и собственно заболеваний почек.



Концепция хронической болезни почек



В 2002 г. в рекомендациях инициативной группы K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) была опубликована разработанная Национальным почечным фондом США концепция хронической болезни почек (ХБП). В настоящее время она широко используется в международной и отечественной литературе и практике.

ХБП диагностируется на основании:

- одного и более критериев почечного повреждения, выявляемых в течение 3 и более месяцев:

-- патологии в анализах мочи (протеинурии, гематурии);

-- структурных нарушений (по данным визуализирующих методов обследования);

-- гистологически доказанной патологии;

-- генетически обусловленного заболевания (например, поликистозной болезни);

- данных о функциональном состоянии почек, определяемом по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Для оценки тяжести ХБП используется разделение на стадии (табл. 2).



В связи с тем, что СКФ является критерием ХБП, необходимым условием становится определение и мониторирование этого показателя. Нормальный уровень СКФ составляет ~ 100 мл/мин. Согласно рекомендациям K/DOQI СКФ рассчитывается (рСКФ) по формуле MDRD (оптимально) либо по формуле Кокрофта - Голта. Обоснованием отказа от использования показателей сывороточного креатинина и расчетного клиренса креатинина является тот факт, что уровень креатинина в сыворотке зависит не только от клубочковой фильтрации, но и от питания больного, продукции креатинина в организме, секреции креатинина в проксимальных канальцах и в желудочно-кишечном тракте. Расчетный клиренс креатинина, кроме вышеперечисленных факторов, зависит еще и от темпа диуреза:

- формула MDRD: рСКФ мл/мин/1,73м² поверхности тела = 186,3 х (креатинин крови в мг%-1.154) х (возраст-0.203) х (0,742 для женщин) х (1,21 для афро-американцев);

- формула Cockroft-Gault: рСКФ мл/мин/1,73м? поверхности тела = [(140-возраст) х вес кг/креатинин крови мг% х 72] х (0,85 для женщин).



Необходимо отметить, что в настоящее время в зарубежной литературе вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП с обязательным указанием стадии. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза. Установление у пациента наличия ХБП должно формировать настороженность в отношении развития тХПН, а установление стадии ХБП позволяет применить общий алгоритм обследования и терапевтическую стратегию, разработанную для данной стадии (табл. 3), тогда как основной диагноз определяет возможности специфической терапии (например, применения иммуносупрессии, хирургического вмешательства и др.) и отчасти темпы прогрессирования заболевания.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки