Медицина 2.0

Л.Я. Яшина, д.м.н., профессор, заведующая отделением диагностики, клинической фармакологии и терапии заболеваний легких Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев



Пациент с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) чаще всего обращается за медицинской помощью при появлении одышки, которая обычно впервые манифестирует на фоне физической нагрузки или обострения заболевания, но по мере его прогрессирования становится персистирующей и беспокоит больного в течение всего дня. Часто резкое снижение функции внешнего дыхания и внезапное появление одышки наблюдаются у больных ХОЗЛ на фоне респираторной инфекции. Одышка характеризуется больными как «дыхание, требующее дополнительного усилия», «жажда воздуха», «затруднение выдоха и вдоха» и является основной причиной трудовой и социальной дезадаптации.



Коварство ХОЗЛ состоит в том, что жалобы на затруднение дыхания возникают, как правило, при развернутой картине заболевания, через много лет после его начала, появления кашля и отделения мокроты, из-за чего упускается драгоценное время и позже, чем необходимо, назначается базисная терапия. Важно осознать, что при ХОЗЛ, в отличие от других бронхообструктивных процессов, анатомическим субстратом патологии становятся не только отделы дыхательных путей (крупные и мелкие бронхи, бронхиолы), но и легкие. Как правило, на третьей и четвертой стадиях процесса одышка начинает беспокоить больного все чаще, к инициальному механизму ее развития – бронхообструкции вследствие хронического обструктивного бронхита и бронхиолита – присоединяются феномен динамической гиперинфляции (гипервздутия) легких и эмфизема.

Механизм развития гиперинфляции следует пояснить отдельно. Вследствие хронического воспаления и обструкции периферических дыхательных путей затрудняется и укорачивается выдох, происходит постоянное недоосвобождение альвеол от воздуха. Во время короткого неэффективного выдоха в них задерживается излишек воздуха («воздушные ловушки»), вследствие чего последующий вдох также не может быть полноценным. Толерантность к физическим нагрузкам резко снижается, поскольку больной не может углубить дыхание, минутный объем дыхания повышается только за счет роста частоты дыхательных движений. Увеличение частоты дыхания во время физической или эмоциональной нагрузки приводит к прогрессивному увеличению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и увеличению остаточного объема легких (ООЛ), в результате наблюдается прогрессирующее снижение емкости вдоха (ЕВ). В конечном итоге эти изменения ведут к развитию дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии. Все это значительно ухудшают качество жизни больного и сокращают ее продолжительность. В исследовании Casanova и соавт. (2005) показано, что при значении соотношения ЕВ к общей емкости легких (ОЕЛ) более 25% выживаемость больных достоверно выше, чем у пациентов с соотношением ЕВ/ОЕЛ < 25%. То есть, ЕВ в структуре ОЕЛ опосредованно влияет на показатели смертности больных ХОЗЛ. Следует подчеркнуть, что гиперинфляция легких при ХОЗЛ вторична по отношению к бронхообструкции. Бронхообструкция при ХОЗЛ по определению «не полностью обратима», но от того, в какой мере удастся на нее воздействовать, зависит клиническая эффективность лечения. Взгляд на патогенез ХОЗЛ с точки зрения обратимости функциональных изменений легких дает врачам и пациентам новый шанс на достижение клинического эффекта терапии и полноценную жизнь без одышки.



Как своевременно помочь больному ХОЗЛ, вовремя начать адекватную терапию и предотвратить инвалидизацию?



Безусловно, необходима ранняя диагностика. На сегодня золотым стандартом функциональной диагностики при ХОЗЛ остается спирометрия. Оценивать ее результаты должен уметь каждый врач, имеющий дело с такими пациентами. Диагноз ХОЗЛ обязательно должен подтверждаться спирометрически, поскольку этот метод обеспечивает наиболее стандартизованное, воспроизводимое и объективное измерение степени бронхообструкции.

Основные показатели, измеряемые при проведении спирометрии, – это функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Критерием постановки диагноза ХОЗЛ является значение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 и ОФВ1 < 80% от должного после введения бронхолитика, что свидетельствует о наличии у пациента не полностью обратимой бронхиальной обструкции.

Необходимость спирометрического подтверждения диагноза ХОЗЛ обоснована результатами исследования, недавно проведенного в Великобритании с участием врачей общей практики, в рамках которого были обследованы 1000 пациентов с жалобами на одышку. Выяснилось, что у 70% из них спирометрия ранее не выполнялась, не был установлен диагноз респираторного заболевания и, соответственно, не проводилась адекватная терапия. Еще 20-30% больным был ошибочно поставлен диагноз «бронхиальная астма» в результате неправильной оценки бронхообструкции из-за игнорирования спирометрии. У пациентов, у которых диагноз ХОЗЛ был установлен без проведения спирометрии, была неправильно определена стадия заболевания, вследствие чего также не проводилась необходимая терапия.

Спирометрия – один из наиболее доступных методов диагностики ХОЗЛ, который при регулярном выполнении позволяет составить представление о скорости прогрессирования функциональной недостаточности легких и эффективности проводимого лечения, хотя недавно проведенные исследования демонстрируют, что темп снижения ОФВ1 при разных степенях тяжести ХОЗЛ отличается неравномерностью. Так, по данным Halpin и соавт. (Европейский респираторный журнал, 2005), у больных с исходным значением ОФВ1 55%), на фоне применения бронхолитиков должна проводиться кислородотерапия, а при развитии дыхательной недостаточности – вспомогательная вентиляция легких.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки