Системное Применение Антибиотиков в Пародонтологии
НАСТОЯЩАЯ СТАТЬЯ ОТРАЖАЕТ ТОЧКУ ЗРЕНИЯ на системное применение антибиотиков при лечении заболеваний пародонта. Документ состоит из трех разделов: 1) концепция применения антибиотиков при проведении пародонтологического лечения; 2) эффективность антибактериального пародонтологического лечения; 3) практические аспекты антибактериального пародонтологического лечения. Заключение, данное в настоящей статье, отражает точку зрения Американской Академии Пародонтологии и предназначено для широкого круга специалистов в области стоматологии.
ВВЕДЕНИЕ
Микробная этиология воспалительных заболеваний пародонта объясняет необходимость использования антибиотиков при проведении пародонтологического лечения.
Антибиотики и другие лекарственные средства назначались пациентам, страдающим пародонтологическими заболеваниями, не поддающимся традиционной механической терапии, пациентам с острыми воспалительными заболеваниями пародонта, ассоциированного с системными проявлениями, с целью профилактики, а также в качестве дополнительной терапии при проведении хирургического и нехирургического пародонтологического лечения. Недавно был опубликован обзор, представляющий медицинские показания для использования антибиотиков.1 Настоящая статья посвящена использованию антибиотиков при лечении патологии пародонта.
Концепция применения антибактериального пародонтологического лечения основывается на знаниях о патогенных микроорганизмах, пациенте и препарате. Все эти компоненты рассматриваются отдельно.
ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПАТОГЕНЫ
Рациональное использование антибиотиков при лечении пародонтита основывается на знании возможных патогенов. В пародонтальных карманах было обнаружено более 500 видов микроорганизмов.2 Однако, в настоящее время относительно небольшое количество штаммов ассоциируется с развитием пародонтита (Таблица 1). Наиболее вероятными возбудителями являются постоянные представители флоры ротовой полости, но могут обнаруживаться микроорганизмы (энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, грибы), вызывающие суперинфекцию, которые не имеют постоянного представительства в полости рта. Повреждение пародонта чаще вызывается не монокультурой, а микстовыми формами.
Наиболее обычными пародонтальными патогенами являются грам-отрицательные анаэробные палочки. Однако, иногда патогенами могут быть грам-положительные факультативные и анаэробные кокки и палочки, а также грам-отрицательные факультативные палочки. Факультативные пародонтальные патогены значительно варьируют по степени чувствительности к различным антимикробным препаратам, что создает определенные трудности при подборе антибактериальной терапии.4
ПАЦИЕНТЫ
Основными кандидатами для проведения системной антимикробной терапии являются пациенты, у которых не удается справиться с активностью процесса, происходит продолжающаяся потеря пародонтального прикрепления, несмотря на тщательно проводимую традиционную механическую терапию. Рефрактерный пародонтит часто вызывается сапрофитными поддесневыми микроорганизмами и, вероятно, обусловлен ослабленным состоянием макроорганизма.5 Антибактериальная терапия показана пациентам с локализованным ювенильным пародонтитом и другими типами рано возникающего пародонтита6 или имеющих факторы, предрасполагающие к развитию пародонтита7. Пациентам с острыми или тяжелыми пародонтальными инфекциями (пародонтальный абсцесс, острый некротизирующий гингивит/пародонтит) также показано лечение антибиотиками.8 Пациенты, страдающие гингивитом или имеющие компенсированный пародонтит взрослых, обычно хорошо поддаются механической пародонтальной терапии и не получают или почти не получают преимуществ при использовании антибактериальных препаратов.9
ПРЕПАРАТ
Эффективность антибактериального пародонтологического лечения зависит от антимикробного спектра и фармакокинетических характеристик препарата10 и от местных факторов11, включающих: 1) накопление препарата в тканях; 2) резистентность патогенов, которая осуществляется посредством связывания, потребления или разрушения препарата микроорганизмами, не входящими в спектр действия антибиотика; 3) феномен образования в налете биопленки, защищающей возбудителей; 4) количество микробов, при котором концентрация антибиотика будет достаточна для обеспечения подавляющего эффекта; 5) эффективность защиты макроорганизма; 6) наличие патогенов в пародонтальных карманах, на поверхностях корней и других участках полости рта, не подвергающихся лечению.
Системная антибиотикотерапия имеет ряд преимуществ перед местными аппликациями антибактериальных агентов. Антибиотики действуют на микроорганизмы, с помощью плазмы достигая их в основаниях глубоких пародонтальных карманов, зонах фуркации, в эпителиальных и соединительных тканях. Кроме того, системные антибиотики способны влиять на бактерии, населяющие слизистую полости рта в удаленных от зубов зонах.12–14 Вероятность значительного подавления или элиминации пародонтальных патогенов полости рта может снизить риск повторной колонизации пародонтальных карманов и прогрессирования заболевания. Более того, системная антибиотикотерапия имеет относительно низкую стоимость для пациента.
К недостаткам системной антибиотикотерапии по сравнению с местным их применением можно отнести невозможность достижения высокой концентрации препаратов в пародонтальной жидкости,15 наличие побочных эффектов,16 формирование полирезистентных штаммов микроорганизмов4 и сомнительная переносимость.17
При вовлечении в патологический процесс нескольких штаммов с различной чувствительностью к антибиотикам может быть полезным применение комбинации антибактериальных препаратов. Комбинация должна включать препараты, которые действуют синергично или обладают аддитивным действием in vitro. Например, метранидазол-амоксициллин и метранидазол-ципрофлоксацин действуют синергично по отношению к Actinobacillus actinomycetemcomitans и другим пародонтальным патогенам.18 Однако, некоторые антибиотики при их применении в комбинации действуют антагонистично и ведут к снижению антимикробной активности. Антагонизм проявляется при комбинации бактериостатичных тетрациклинов и бактерицидных бета-лактамных антибиотиков.19*
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведение контролируемых клинических исследований необходимо для определения эффективности антибиотикотерапии в пародонтологии.20 Данные многих проведенных на настоящий момент исследований трудно интерпретировать вследствие того, что открытые исследования не включают достаточного количества клинических случаев, проводятся в короткие периоды времени, включают неоднородные группы пациентов, не учитывают активность пародонтологического заболевания, не дифференцируют патогенную флору, варьируют режим применения антибиотиков и не осуществляют достаточного контроля за поддесневым налетом.9 Поскольку многие клинические исследования эффективности антибиотиков при заболеваниях пародонта проводились у пациентов с невысокой или неизвестной степенью активности процесса, могла быть недооценена потенциальная ценность системной антибиотикотерапии при лечении прогрессирующего пародонтита.
Исследования некоторых форм пародонтита оценивали эффективность системных антибиотиков в качестве дополнительной терапии к кюретажу и снятию наддесневых и поддесневых отложений. Нормы эталонной медицинской практики гласят о том, что бактериальная нагрузка должна быть максимально снижена до назначения антибиотикотерапии. В дополнение, настоящее исследование преследует цель выяснить возможный дополнительный клинический и/или микробиологический эффект антимикробных средств в сравнении с плацебо или без применения антибиотиков.
В таблице 2 перечислены исследования, в которых оценивался эффект антимикробной терапии взрослых пациентов с клинической симптоматикой активной стадии пародонтита. В большинстве исследований сделаны выводы о преимуществах антибактериального лечения больных с прогрессирующим пародонтитом в качестве дополнения к традиционной механической пародонтологической терапии, особенно у пациентов, страдающих рефрактерным пародонтитом.
Таблица 3 представляет данные преимуществ применения системных антимикробных средств при лечении локализованного ювенильного пародонтита (ЛЮП). Однако, форма открытого исследования использовалась при оценке ЛЮП в основном из-за ограниченного количества пациентов. Хотя подавление поддесневой Actinobacillus actinomycetemcomitans до минимально определяемого уровня является важнейшей целью лечения локализованного ювенильного пародонтита, 52 других вероятных патогенных микроорганизма, ассоциированных с ЛЮП, также необходимо подавить.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Выбор Пациента
Антибиотикотерапия обычно назначается пациентам, у которых пародонтологическое заболевание возникает повторно после проведения традиционной механической терапии. Однако, некоторым категориям больных с высоким риском возникновения заболеваний пародонта, например, страдающих ювенильным пародонтитом или другой формой рано возникающего пародонтита, тоже показано применение антибиотиков во время первоначальной механической терапии.
Микробиологическая Диагностика
Микробиологическую диагностику поддесневой флоры можно выполнять после завершения традиционной механической терапии с целью решения вопроса о необходимости проведения дополнительных методов лечения, например, такого как антибиотикотерапия. Для верификации элиминации возбудителя или его значительного подавления и с целью выявления суперинфекции (грам-отрицательные кишечные палочки, псевдомонады и грибки) может проводиться повторное обследование, проводимое с применением микробиологических тестов через 1–3 месяца после окончания антибактериального лечения. При использовании антибиотиков для лечения заболеваний пародонта стоматолог должен знать чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам, вид возможного возбудителя во избежание назначения препаратов, к которым неизвестные патогены резистентны. Применение неадекватно подобранного антимикробного препарата может привести к размножению возбудителей и недостаточному клиническому эффекту.53
Процедуры Забора Образцов
Микробные образцы могут быть получены из отдельных карманов с недавней патологической активностью или из больших поддесневых очагов. В большом поддесневом патологическом очаге можно обнаружить широкий спектр возбудителей заболеваний пародонта, требующий адекватной антибиотикотерапия.54 Показательный поддесневой образец может быть получен при заборе материала из одного глубокого кровоточащего или экссудатирующего кармана из каждого квадранта полости рта. Поддесневой материал собирают с помощью стерильных бумажных полосок или кюреты. Для культивирования образцы помещают в транспортную среду, соответствующую условиям поддержания жизнедеятельности выделенных микроорганизмов.
Культуральные Методики
Культивирование анаэробных микроорганизмов предоставляет наиболее полноценную информацию о флоре пародонта. Может быть определено общее количество клеток, соотношение возбудителей и наличие необычных поддесневых микроорганизмов. В настоящее время культуральные исследования используют для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. К недостаткам этого метода выявления возбудителей относятся значительная продолжительность, необходимость присутствия опытного технического персонала, относительно высокие финансовые затраты, невозможность культивирования некоторых микроорганизмов и ограниченное время выживания высеянных возбудителей.
Некультуральные Методики
Молекулярные генетические методики для определения пародонтальных бактерий включают определение видоспецифичной ДНК и полимеразную цепную реакцию.55 Эти методики не требуют присутствия живых клеток и являются высоко чувствительными и высоко специфичными. Кроме того, с их помощью можно определить высоко и низко вирулентные штаммы одного и того же вида. Молекулярные генетические тесты относительно легко и быстро выполняются и недороги. Недостатком является ограниченное количество видов, которые могут быть идентифицированы, невозможность проведения тестов на определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Поликлональные и моноклональные антитела могут быть использованы для выявления возбудителя непосредственно в мазках из налета.55 Большинство иммуно-серодиагностических тестов основано на иммунофлюоресценции и связанной с энзимами иммуносорбции. К недостаткам иммуно-серодиагностических методов относятся ограниченное количество определяемых возбудителей и невозможность проведения тестов на определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Определение Чувствительности к Антибиотикам
Резистентность возбудителей к антибиотикам постоянно возрастает.4 Таким образом, определение чувствительности к антибиотикам очень важно при назначении антимикробных средств для лечения пациентов, страдающих рефрактерным пародонтитом. Параметры Ухода Американской Академии Пародонтологии, опубликованные в 1995 году,56 гласят: При постановке диагноза рефрактерного пародонтита должно быть сделано следующее:
1. Забор поддесневого микробного материала из различных очагов с целью проведения анализов, по возможности, определение чувствительности к антибиотикам;
2. Выбор и назначение адекватного режима антибиотикотерапии;
3. При назначении антибиотикотерапии может быть использована традиционная пародонтологическая терапия;
4. Повторный осмотр и микробиологические исследования по показаниям.
В некоторых клинических ситуациях определение чувствительности к антибиотикам не дает значительной информации, которая могла бы повлиять на способ лечения заболевания. Например, полость рта пациентов с классическими симптомами локализованного ювенильного пародонтита, обычно, колонизирована Actinobacillus actinomycetemcomitans, которая почти всегда чувствительна к тетрациклину in vitro.16 Кроме того, некоторые возбудители пародонтологических заболеваний (например, Porphyrimonas gingivalis и Campylobacter rectus) обычно чувствительны к широкому спектру антибактериальных средств и их лечение противомикробными препаратами достаточно эффективно.16
Выбор Антибиотика
Относительно небольшое количество исследований было посвящено выбору антибиотика для лечения пациентов с рефрактерным пародонтитом на основании микробиологического исследования поддесневой флоры. Кроме того, оптимальная дозировка антибиотиков остается неясной10 поскольку большинство режимов применение антимикробных средств было разработано эмпирически, а не посредством тщательных систематизированных исследований..20 Данные, представленные в таблицах 2 и 3, могут помочь выбрать оптимальный режим антибиотикотерапии. В таблице 4 перечислены наиболее часто назначаемые антибактериальные препараты для лечения пародонтита.57
Тетрациклины показаны для лечения пародонтологических инфекций, основным возбудителем которых является Actinobacillus actinomycetemcomitans; однако, при смешанных инфекциях эти препараты могут не обеспечивать достаточного подавления поддесневых патогенов, что не позволит купировать развитие патологического процесса.11
Метронидазол может остановить прогрессирование рефрактерного пародонтита, вызванного Porphyrimonas gingivalis и/или Prevotella intermedia при отсутствии других патогенов.58
Клиндамицин продемонстрировал эффективность при лечении рефрактерного пародонтита и заболеваний, вызванных Peptostreptococcus и бета-гемолитическим стрептококком и различными грам-отрицательными анаэробными палочками.34 Клиндамицин должен назначаться с осторожностью из-за возможности возникновения псевдомембранозного колита в результате размножения в кишечнике Clostridium difficile. Другие антибиотики иногда тоже могут вызывать развитие псевдомембранозного колита.
Амоксициллин-клавулановая кислота могут быть альтернативой клиндамицину.30 При направленной тканевой регенерации системное применение амоксициллина-клавулановой кислоты использовалось для подавления пародонтальных патогенов и увеличения уровня клинического прикрепления.59
Ципрофлоксацин эффективен против энтеробактерий, псевдомонад, стафилококков, A. Actinomycetemcomitans и других патогенных микроорганизмов.60 Ципрофлоксацин может комбинироваться с метронидазолом или бета-лактамными антибиотиками для лечения смешанных пародонтологических инфекций.57
Метронидазол плюс амоксициллин обеспечивают относительно эффективное подавление в периодонте A. Actinomycetemcomitans и P. gingivalisпри формах пародонтита, возникающих в молодом возрасте, и рефрактерном пародонтите взрослых.18,38,61 Ципрофлоксацин может заменить амоксициллин при лечении пациентов старше 18 лет с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.
Антибиотикотерапия может быть показана при хирургическом вскрытии и дренировании острого пародонтального абсцесса, сопровождающегося системной симптоматикой (лихорадка, слабость, лимфоаденопатия). В таблице 5 описаны режимы антибактериальной терапии для взрослых при остром пародонтальном абсцессе.
Последовательность Антибактериальной Терапии
Антибиотики должны рассматриваться в качестве дополнения к механической пародонтологической терапии. Назначению эффективных антибиотиков предшествует постановка адекватного клинического диагноза, тщательная механическая терапия, а при необходимости, и микробиологические анализы. Ниже представлена практическая последовательность назначения пародонтологического антибактериального лечения.
1. Первоначальное пародонтологическое лечение должно включать тщательную механическую санацию пародонтального очага, при необходимости, с хирургическим обеспечением доступа.
2. Антибиотики могут быть назначены для улучшения эффекта дальнейшего лечения, на основании данных микробиологических исследований, медицинского состояния пациента и принимаемых пациентом в настоящее время лекарственных средств.
3. Клинический эффект должен быть оценен через 1–3 месяца после окончания механической терапии. При прогрессировании пародонтологического заболевания или отсутствии разрешения симптомов воспаления микробиологическое обследование поддесневой флоры может помочь выявить наличие и количество присутствующих пародонтальных патогенов.
4. Если клиническая ситуация того требует, через 1–3 месяца после системной антибактериальной терапии, могут быть проведены дополнительные микробиологические исследования для верификации уничтожения поддесневых патогенов и определения возможных возбудителей суперинфекции. Высокий уровень Streptococcus sangui.v/mitis, Veillonella и актиномицет говорит о здоровом состоянии пародонта или минимальной степени развития заболевания.62
5. После разрешения пародонтальной инфекции пациенту должна быть предложена индивидуально разработанная программа поддерживающего пародонтологического лечения. Контроль за состоянием наддесневого налета при проведении поддерживающего пародонтологического лечения может предотвратить повторную колонизацию пародонтальных патогенов.63 При повторном прогрессировании заболевания может понадобиться дополнительное микробиологическое обследование и последующая антибиотикотерапия, направленная на специфический патогенный микроорганизм.
Заключение
Системная антибиотикотерапия в пародонтологии основывается на том, что специфические микроорганизмы инициируют развитие деструктивных заболеваний пародонта и что антибактериальные средства in vivo способны достичь концентраций, необходимых для подавления патогенов.
Системная пародонтологическая антибактериальная терапия предназначена для увеличения эффективности механического пародонтологического лечения и для поддержания защитных сил организма, борющихся с инфекцией, подавляя поддесневые микроорганизмы, которые остаются после проведения традиционного механического лечения. Патогены могут избежать эффекта механической терапии благодаря своей способности проникать в пародонтальные ткани, оставаясь в анатомических образованиях, недоступных для пародонтологического инструмента, или в результате снижения защитных сил организма хозяина.
Системная антибиотикотерапия показана пациентам, страдающим пародонтитом, неподдающемуся традиционному пародонтологическому механическому лечению. Должны учитываться медицинский статус пациента и возможные перекрестные реакции между принимаемыми лекарственными средствами. У некоторых пациентов является целесообразным провести тесты на определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Применение антибактериальной монотерапии позволяет подавить поддесневые патогены в течение продолжительного времени, зависящего от способности защитных систем организма и обеспечения гигиены полости рта. Для лечения пародонтологических заболеваний, вызванных смешанной флорой, показано применение комплексной антибиотикотерапии с целью расширения антимикробного спектра и создания синергичного эффекта от действия антибиотиков.
Увеличение количества бактерий, резистентных к наиболее часто применяющимся антибиотикам, заставляет использовать ограниченный и консервативный подход при назначении системной антибактериальной терапии.
* бета-лактамные антибиотики — антибиотики четырех групп: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы и карбапенемы. Антибиотики двух последних групп в основном применяются при лечении госпитальных инфекций. Для бета-лактамных антибиотиков характерно возникновение перекрестных аллергических реакций — иными словами при аллергии к любому препарату из перечисленных выше групп нельзя использовать никакой другой антибиотик, относящийся к бета-лактамным.
ВВЕДЕНИЕ
Микробная этиология воспалительных заболеваний пародонта объясняет необходимость использования антибиотиков при проведении пародонтологического лечения.
Антибиотики и другие лекарственные средства назначались пациентам, страдающим пародонтологическими заболеваниями, не поддающимся традиционной механической терапии, пациентам с острыми воспалительными заболеваниями пародонта, ассоциированного с системными проявлениями, с целью профилактики, а также в качестве дополнительной терапии при проведении хирургического и нехирургического пародонтологического лечения. Недавно был опубликован обзор, представляющий медицинские показания для использования антибиотиков.1 Настоящая статья посвящена использованию антибиотиков при лечении патологии пародонта.
Концепция применения антибактериального пародонтологического лечения основывается на знаниях о патогенных микроорганизмах, пациенте и препарате. Все эти компоненты рассматриваются отдельно.
ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПАТОГЕНЫ
Рациональное использование антибиотиков при лечении пародонтита основывается на знании возможных патогенов. В пародонтальных карманах было обнаружено более 500 видов микроорганизмов.2 Однако, в настоящее время относительно небольшое количество штаммов ассоциируется с развитием пародонтита (Таблица 1). Наиболее вероятными возбудителями являются постоянные представители флоры ротовой полости, но могут обнаруживаться микроорганизмы (энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, грибы), вызывающие суперинфекцию, которые не имеют постоянного представительства в полости рта. Повреждение пародонта чаще вызывается не монокультурой, а микстовыми формами.
Наиболее обычными пародонтальными патогенами являются грам-отрицательные анаэробные палочки. Однако, иногда патогенами могут быть грам-положительные факультативные и анаэробные кокки и палочки, а также грам-отрицательные факультативные палочки. Факультативные пародонтальные патогены значительно варьируют по степени чувствительности к различным антимикробным препаратам, что создает определенные трудности при подборе антибактериальной терапии.4
ПАЦИЕНТЫ
Основными кандидатами для проведения системной антимикробной терапии являются пациенты, у которых не удается справиться с активностью процесса, происходит продолжающаяся потеря пародонтального прикрепления, несмотря на тщательно проводимую традиционную механическую терапию. Рефрактерный пародонтит часто вызывается сапрофитными поддесневыми микроорганизмами и, вероятно, обусловлен ослабленным состоянием макроорганизма.5 Антибактериальная терапия показана пациентам с локализованным ювенильным пародонтитом и другими типами рано возникающего пародонтита6 или имеющих факторы, предрасполагающие к развитию пародонтита7. Пациентам с острыми или тяжелыми пародонтальными инфекциями (пародонтальный абсцесс, острый некротизирующий гингивит/пародонтит) также показано лечение антибиотиками.8 Пациенты, страдающие гингивитом или имеющие компенсированный пародонтит взрослых, обычно хорошо поддаются механической пародонтальной терапии и не получают или почти не получают преимуществ при использовании антибактериальных препаратов.9
ПРЕПАРАТ
Эффективность антибактериального пародонтологического лечения зависит от антимикробного спектра и фармакокинетических характеристик препарата10 и от местных факторов11, включающих: 1) накопление препарата в тканях; 2) резистентность патогенов, которая осуществляется посредством связывания, потребления или разрушения препарата микроорганизмами, не входящими в спектр действия антибиотика; 3) феномен образования в налете биопленки, защищающей возбудителей; 4) количество микробов, при котором концентрация антибиотика будет достаточна для обеспечения подавляющего эффекта; 5) эффективность защиты макроорганизма; 6) наличие патогенов в пародонтальных карманах, на поверхностях корней и других участках полости рта, не подвергающихся лечению.
Системная антибиотикотерапия имеет ряд преимуществ перед местными аппликациями антибактериальных агентов. Антибиотики действуют на микроорганизмы, с помощью плазмы достигая их в основаниях глубоких пародонтальных карманов, зонах фуркации, в эпителиальных и соединительных тканях. Кроме того, системные антибиотики способны влиять на бактерии, населяющие слизистую полости рта в удаленных от зубов зонах.12–14 Вероятность значительного подавления или элиминации пародонтальных патогенов полости рта может снизить риск повторной колонизации пародонтальных карманов и прогрессирования заболевания. Более того, системная антибиотикотерапия имеет относительно низкую стоимость для пациента.
К недостаткам системной антибиотикотерапии по сравнению с местным их применением можно отнести невозможность достижения высокой концентрации препаратов в пародонтальной жидкости,15 наличие побочных эффектов,16 формирование полирезистентных штаммов микроорганизмов4 и сомнительная переносимость.17
При вовлечении в патологический процесс нескольких штаммов с различной чувствительностью к антибиотикам может быть полезным применение комбинации антибактериальных препаратов. Комбинация должна включать препараты, которые действуют синергично или обладают аддитивным действием in vitro. Например, метранидазол-амоксициллин и метранидазол-ципрофлоксацин действуют синергично по отношению к Actinobacillus actinomycetemcomitans и другим пародонтальным патогенам.18 Однако, некоторые антибиотики при их применении в комбинации действуют антагонистично и ведут к снижению антимикробной активности. Антагонизм проявляется при комбинации бактериостатичных тетрациклинов и бактерицидных бета-лактамных антибиотиков.19*
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведение контролируемых клинических исследований необходимо для определения эффективности антибиотикотерапии в пародонтологии.20 Данные многих проведенных на настоящий момент исследований трудно интерпретировать вследствие того, что открытые исследования не включают достаточного количества клинических случаев, проводятся в короткие периоды времени, включают неоднородные группы пациентов, не учитывают активность пародонтологического заболевания, не дифференцируют патогенную флору, варьируют режим применения антибиотиков и не осуществляют достаточного контроля за поддесневым налетом.9 Поскольку многие клинические исследования эффективности антибиотиков при заболеваниях пародонта проводились у пациентов с невысокой или неизвестной степенью активности процесса, могла быть недооценена потенциальная ценность системной антибиотикотерапии при лечении прогрессирующего пародонтита.
Исследования некоторых форм пародонтита оценивали эффективность системных антибиотиков в качестве дополнительной терапии к кюретажу и снятию наддесневых и поддесневых отложений. Нормы эталонной медицинской практики гласят о том, что бактериальная нагрузка должна быть максимально снижена до назначения антибиотикотерапии. В дополнение, настоящее исследование преследует цель выяснить возможный дополнительный клинический и/или микробиологический эффект антимикробных средств в сравнении с плацебо или без применения антибиотиков.
В таблице 2 перечислены исследования, в которых оценивался эффект антимикробной терапии взрослых пациентов с клинической симптоматикой активной стадии пародонтита. В большинстве исследований сделаны выводы о преимуществах антибактериального лечения больных с прогрессирующим пародонтитом в качестве дополнения к традиционной механической пародонтологической терапии, особенно у пациентов, страдающих рефрактерным пародонтитом.
Таблица 3 представляет данные преимуществ применения системных антимикробных средств при лечении локализованного ювенильного пародонтита (ЛЮП). Однако, форма открытого исследования использовалась при оценке ЛЮП в основном из-за ограниченного количества пациентов. Хотя подавление поддесневой Actinobacillus actinomycetemcomitans до минимально определяемого уровня является важнейшей целью лечения локализованного ювенильного пародонтита, 52 других вероятных патогенных микроорганизма, ассоциированных с ЛЮП, также необходимо подавить.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Выбор Пациента
Антибиотикотерапия обычно назначается пациентам, у которых пародонтологическое заболевание возникает повторно после проведения традиционной механической терапии. Однако, некоторым категориям больных с высоким риском возникновения заболеваний пародонта, например, страдающих ювенильным пародонтитом или другой формой рано возникающего пародонтита, тоже показано применение антибиотиков во время первоначальной механической терапии.
Микробиологическая Диагностика
Микробиологическую диагностику поддесневой флоры можно выполнять после завершения традиционной механической терапии с целью решения вопроса о необходимости проведения дополнительных методов лечения, например, такого как антибиотикотерапия. Для верификации элиминации возбудителя или его значительного подавления и с целью выявления суперинфекции (грам-отрицательные кишечные палочки, псевдомонады и грибки) может проводиться повторное обследование, проводимое с применением микробиологических тестов через 1–3 месяца после окончания антибактериального лечения. При использовании антибиотиков для лечения заболеваний пародонта стоматолог должен знать чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам, вид возможного возбудителя во избежание назначения препаратов, к которым неизвестные патогены резистентны. Применение неадекватно подобранного антимикробного препарата может привести к размножению возбудителей и недостаточному клиническому эффекту.53
Процедуры Забора Образцов
Микробные образцы могут быть получены из отдельных карманов с недавней патологической активностью или из больших поддесневых очагов. В большом поддесневом патологическом очаге можно обнаружить широкий спектр возбудителей заболеваний пародонта, требующий адекватной антибиотикотерапия.54 Показательный поддесневой образец может быть получен при заборе материала из одного глубокого кровоточащего или экссудатирующего кармана из каждого квадранта полости рта. Поддесневой материал собирают с помощью стерильных бумажных полосок или кюреты. Для культивирования образцы помещают в транспортную среду, соответствующую условиям поддержания жизнедеятельности выделенных микроорганизмов.
Культуральные Методики
Культивирование анаэробных микроорганизмов предоставляет наиболее полноценную информацию о флоре пародонта. Может быть определено общее количество клеток, соотношение возбудителей и наличие необычных поддесневых микроорганизмов. В настоящее время культуральные исследования используют для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. К недостаткам этого метода выявления возбудителей относятся значительная продолжительность, необходимость присутствия опытного технического персонала, относительно высокие финансовые затраты, невозможность культивирования некоторых микроорганизмов и ограниченное время выживания высеянных возбудителей.
Некультуральные Методики
Молекулярные генетические методики для определения пародонтальных бактерий включают определение видоспецифичной ДНК и полимеразную цепную реакцию.55 Эти методики не требуют присутствия живых клеток и являются высоко чувствительными и высоко специфичными. Кроме того, с их помощью можно определить высоко и низко вирулентные штаммы одного и того же вида. Молекулярные генетические тесты относительно легко и быстро выполняются и недороги. Недостатком является ограниченное количество видов, которые могут быть идентифицированы, невозможность проведения тестов на определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Поликлональные и моноклональные антитела могут быть использованы для выявления возбудителя непосредственно в мазках из налета.55 Большинство иммуно-серодиагностических тестов основано на иммунофлюоресценции и связанной с энзимами иммуносорбции. К недостаткам иммуно-серодиагностических методов относятся ограниченное количество определяемых возбудителей и невозможность проведения тестов на определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Определение Чувствительности к Антибиотикам
Резистентность возбудителей к антибиотикам постоянно возрастает.4 Таким образом, определение чувствительности к антибиотикам очень важно при назначении антимикробных средств для лечения пациентов, страдающих рефрактерным пародонтитом. Параметры Ухода Американской Академии Пародонтологии, опубликованные в 1995 году,56 гласят: При постановке диагноза рефрактерного пародонтита должно быть сделано следующее:
1. Забор поддесневого микробного материала из различных очагов с целью проведения анализов, по возможности, определение чувствительности к антибиотикам;
2. Выбор и назначение адекватного режима антибиотикотерапии;
3. При назначении антибиотикотерапии может быть использована традиционная пародонтологическая терапия;
4. Повторный осмотр и микробиологические исследования по показаниям.
В некоторых клинических ситуациях определение чувствительности к антибиотикам не дает значительной информации, которая могла бы повлиять на способ лечения заболевания. Например, полость рта пациентов с классическими симптомами локализованного ювенильного пародонтита, обычно, колонизирована Actinobacillus actinomycetemcomitans, которая почти всегда чувствительна к тетрациклину in vitro.16 Кроме того, некоторые возбудители пародонтологических заболеваний (например, Porphyrimonas gingivalis и Campylobacter rectus) обычно чувствительны к широкому спектру антибактериальных средств и их лечение противомикробными препаратами достаточно эффективно.16
Выбор Антибиотика
Относительно небольшое количество исследований было посвящено выбору антибиотика для лечения пациентов с рефрактерным пародонтитом на основании микробиологического исследования поддесневой флоры. Кроме того, оптимальная дозировка антибиотиков остается неясной10 поскольку большинство режимов применение антимикробных средств было разработано эмпирически, а не посредством тщательных систематизированных исследований..20 Данные, представленные в таблицах 2 и 3, могут помочь выбрать оптимальный режим антибиотикотерапии. В таблице 4 перечислены наиболее часто назначаемые антибактериальные препараты для лечения пародонтита.57
Тетрациклины показаны для лечения пародонтологических инфекций, основным возбудителем которых является Actinobacillus actinomycetemcomitans; однако, при смешанных инфекциях эти препараты могут не обеспечивать достаточного подавления поддесневых патогенов, что не позволит купировать развитие патологического процесса.11
Метронидазол может остановить прогрессирование рефрактерного пародонтита, вызванного Porphyrimonas gingivalis и/или Prevotella intermedia при отсутствии других патогенов.58
Клиндамицин продемонстрировал эффективность при лечении рефрактерного пародонтита и заболеваний, вызванных Peptostreptococcus и бета-гемолитическим стрептококком и различными грам-отрицательными анаэробными палочками.34 Клиндамицин должен назначаться с осторожностью из-за возможности возникновения псевдомембранозного колита в результате размножения в кишечнике Clostridium difficile. Другие антибиотики иногда тоже могут вызывать развитие псевдомембранозного колита.
Амоксициллин-клавулановая кислота могут быть альтернативой клиндамицину.30 При направленной тканевой регенерации системное применение амоксициллина-клавулановой кислоты использовалось для подавления пародонтальных патогенов и увеличения уровня клинического прикрепления.59
Ципрофлоксацин эффективен против энтеробактерий, псевдомонад, стафилококков, A. Actinomycetemcomitans и других патогенных микроорганизмов.60 Ципрофлоксацин может комбинироваться с метронидазолом или бета-лактамными антибиотиками для лечения смешанных пародонтологических инфекций.57
Метронидазол плюс амоксициллин обеспечивают относительно эффективное подавление в периодонте A. Actinomycetemcomitans и P. gingivalisпри формах пародонтита, возникающих в молодом возрасте, и рефрактерном пародонтите взрослых.18,38,61 Ципрофлоксацин может заменить амоксициллин при лечении пациентов старше 18 лет с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.
Антибиотикотерапия может быть показана при хирургическом вскрытии и дренировании острого пародонтального абсцесса, сопровождающегося системной симптоматикой (лихорадка, слабость, лимфоаденопатия). В таблице 5 описаны режимы антибактериальной терапии для взрослых при остром пародонтальном абсцессе.
Последовательность Антибактериальной Терапии
Антибиотики должны рассматриваться в качестве дополнения к механической пародонтологической терапии. Назначению эффективных антибиотиков предшествует постановка адекватного клинического диагноза, тщательная механическая терапия, а при необходимости, и микробиологические анализы. Ниже представлена практическая последовательность назначения пародонтологического антибактериального лечения.
1. Первоначальное пародонтологическое лечение должно включать тщательную механическую санацию пародонтального очага, при необходимости, с хирургическим обеспечением доступа.
2. Антибиотики могут быть назначены для улучшения эффекта дальнейшего лечения, на основании данных микробиологических исследований, медицинского состояния пациента и принимаемых пациентом в настоящее время лекарственных средств.
3. Клинический эффект должен быть оценен через 1–3 месяца после окончания механической терапии. При прогрессировании пародонтологического заболевания или отсутствии разрешения симптомов воспаления микробиологическое обследование поддесневой флоры может помочь выявить наличие и количество присутствующих пародонтальных патогенов.
4. Если клиническая ситуация того требует, через 1–3 месяца после системной антибактериальной терапии, могут быть проведены дополнительные микробиологические исследования для верификации уничтожения поддесневых патогенов и определения возможных возбудителей суперинфекции. Высокий уровень Streptococcus sangui.v/mitis, Veillonella и актиномицет говорит о здоровом состоянии пародонта или минимальной степени развития заболевания.62
5. После разрешения пародонтальной инфекции пациенту должна быть предложена индивидуально разработанная программа поддерживающего пародонтологического лечения. Контроль за состоянием наддесневого налета при проведении поддерживающего пародонтологического лечения может предотвратить повторную колонизацию пародонтальных патогенов.63 При повторном прогрессировании заболевания может понадобиться дополнительное микробиологическое обследование и последующая антибиотикотерапия, направленная на специфический патогенный микроорганизм.
Заключение
Системная антибиотикотерапия в пародонтологии основывается на том, что специфические микроорганизмы инициируют развитие деструктивных заболеваний пародонта и что антибактериальные средства in vivo способны достичь концентраций, необходимых для подавления патогенов.
Системная пародонтологическая антибактериальная терапия предназначена для увеличения эффективности механического пародонтологического лечения и для поддержания защитных сил организма, борющихся с инфекцией, подавляя поддесневые микроорганизмы, которые остаются после проведения традиционного механического лечения. Патогены могут избежать эффекта механической терапии благодаря своей способности проникать в пародонтальные ткани, оставаясь в анатомических образованиях, недоступных для пародонтологического инструмента, или в результате снижения защитных сил организма хозяина.
Системная антибиотикотерапия показана пациентам, страдающим пародонтитом, неподдающемуся традиционному пародонтологическому механическому лечению. Должны учитываться медицинский статус пациента и возможные перекрестные реакции между принимаемыми лекарственными средствами. У некоторых пациентов является целесообразным провести тесты на определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Применение антибактериальной монотерапии позволяет подавить поддесневые патогены в течение продолжительного времени, зависящего от способности защитных систем организма и обеспечения гигиены полости рта. Для лечения пародонтологических заболеваний, вызванных смешанной флорой, показано применение комплексной антибиотикотерапии с целью расширения антимикробного спектра и создания синергичного эффекта от действия антибиотиков.
Увеличение количества бактерий, резистентных к наиболее часто применяющимся антибиотикам, заставляет использовать ограниченный и консервативный подход при назначении системной антибактериальной терапии.
* бета-лактамные антибиотики — антибиотики четырех групп: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы и карбапенемы. Антибиотики двух последних групп в основном применяются при лечении госпитальных инфекций. Для бета-лактамных антибиотиков характерно возникновение перекрестных аллергических реакций — иными словами при аллергии к любому препарату из перечисленных выше групп нельзя использовать никакой другой антибиотик, относящийся к бета-лактамным.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://diamedcom.ru - Добавил v.v. в категорию Фармакология
Читайте также
Добавить комментарий