Эффективность и безопасность имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием
В реальной практике стенты, покрытые антипролиферативными лекарствами (СПЛ), нередко используются у пациентов в таких клинических или анатомических ситуациях, которые не были изучены в рандомизированных испытаниях и потому не были одобрены FDA. Недавно такое применение СПЛ вне одобренных показаний (off-label) обеспокоило экспертов в связи с возможным увеличением долгосрочного риска смерти и инфаркта миокарда (ИМ)*. В этой связи американские ученые выполнили анализ баз данных Динамического Регистра Национального Института Сердца, Легких и Крови для сравнительной оценки безопасности и эффективности имплантации СПЛ и стандартных металлических стентов (СМС) при стандартных показаниях и вне их.
Методы и ход исследования.
В анализ включались пациенты с имплантацией только СПЛ или только СМС. Для снижения ошибки отбора в группу СМС были включены больные, которым чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось в 1997–2002 гг., поскольку в 2004–2006 гг. СМС стали применяться реже, чем СПЛ, и в более тяжелых ситуациях (например, при кардиогенном шоке). Использование стентов классифицировалось как стандартное или вне одобренных показаний. За off-label использование принимали случаи стентирования рестенозов, стенозов шунтов, поражения ствола левой коронарной артерии, устьевых и бифуркационных стенозов, окклюзированных артерий, сосудов диаметром < 2,5 мм или > 3,75 мм, или поражений протяженностью > 30 мм. ЧКВ в связи с острым ИМ не считалось off-label применением.
Конечными точками исследования были смертность от любой причины, ИМ и повторные реваскуляризации в течение 1 года.
Результаты.
В когорту исследования включен 6551 пациент. Вне одобренных показаний СМС получили 2110 из 3858 больных (54,7%), СПЛ – 1312 из 2693 пациентов (48,7%). Участники группы off-label чаще страдали сахарным диабетом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, чаще имели трехсосудистое поражение, ИМ, ЧКВ и коронарное шунтирование в анамнезе. В подгруппе СПЛ в сравнении с подгруппой СМС отмечена большая протяженность стенозов (19,6 мм против 13,6 мм соответственно; р < 0,001) и их комплексность (тип С поражения был у 37,1% и 22,5% больных соответственно; р < 0,001). СМС чаще имплантировались в артерии очень малого или очень большого диаметра, но реже – в устьевые поражения и стенозы длиной более 30 мм. Через год после ЧКВ пациенты группы СПЛ чаще получали двойную антитромбоцитарную терапию (71,7% против 5,9% в группе СМС; р < 0,001).
Госпитальная смертность и частота ИМ были низкими, однако встречались более часто в группе off-label: смертность – 1,3% против 0,4% в группе стандартных показаний (р < 0,001), ИМ – 2,5% против 1,3% соответственно (р < 0,001). В группе off-label при имплантации СПЛ смертность была меньше, чем в подгруппе СМС (0,5% против 1,9%; р < 0,001), при сопоставимой частоте ИМ (2,0% против 2,8% соответственно; р=0,11). После исключения пациентов с кардиогенным шоком, комбинация смертности и ИМ между подгруппами достоверно не различалась.
Через 1 год после ЧКВ исходы без коррекции на вмешивающиеся факторы в группе off-label были хуже, чем в группе стандартных показаний. Смертность составила 5,3% против 2,7% соответственно (р < 0,001), частота ИМ – 5,3% против 2,7% (р=0,002) и их комбинация – 10,5% против 5,2% (р < 0,001). В подгруппе СПЛ группы off-label в сравнении с подгруппой СМС общая смертность была ниже (3,7% против 6,4% соответственно; р < 0,001), также как и ее комбинация с ИМ (7,5% против 11,6%; р < 0,001). После внесения коррекции на возраст, пол, экстренность процедуры, анамнез реваскуляризации, сердечную недостаточность, почечную недостаточность, диабет, число пораженных артерий, число поражений с предпринятым ЧКВ, медикаментозную терапию при выписке использование СПЛ off-label в сравнении с имплантацией СМС off-label сопровождалось меньшим риском ИМ (отношение рисков [ОР] – 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,50–1,00) при сопоставимом уровне смертности (ОР – 0,94; 95% ДИ – 0,64–1,38) и комбинации смерть + ИМ (ОР – 0,78; 95% ДИ – 0,60–1,02). В подгруппе СПЛ значительно ниже оказалась частота любых повторных реваскуляризаций (ОР – 0,63; 95% ДИ – 0,52–0,77) и повторных ЧКВ в частности (ОР – 0,75; 95% ДИ – 0,61–0,93).
Выводы.
В реальной клинической практике имплантация СПЛ вне одобренных показаний встречается очень часто и сопровождается худшими клиническими исходами, чем при их стандартном использовании. Однако при коронарном стентировании вне одобренных показаний имплантация СПЛ сопровождается меньшим риском повторных коронарных интервенций в сравнении с использованием СМС без увеличения годичного риска смерти и ИМ.
Таким образом, данные настоящего анализа большого коронарного регистра поддерживают применение СПЛ off-label, хотя для лучшего понимания их профиля эффективности и безопасности требуется более длительное наблюдение за пациентами.
Источник.
Marroquin O.C., Selzer F., Mulukutla S.R. et al. A Comparison of Bare-Metal and Drug-Eluting
Stents for Off-Label Indications. N Engl J Med. January 24, 2008;358:342-52.
Методы и ход исследования.
В анализ включались пациенты с имплантацией только СПЛ или только СМС. Для снижения ошибки отбора в группу СМС были включены больные, которым чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось в 1997–2002 гг., поскольку в 2004–2006 гг. СМС стали применяться реже, чем СПЛ, и в более тяжелых ситуациях (например, при кардиогенном шоке). Использование стентов классифицировалось как стандартное или вне одобренных показаний. За off-label использование принимали случаи стентирования рестенозов, стенозов шунтов, поражения ствола левой коронарной артерии, устьевых и бифуркационных стенозов, окклюзированных артерий, сосудов диаметром < 2,5 мм или > 3,75 мм, или поражений протяженностью > 30 мм. ЧКВ в связи с острым ИМ не считалось off-label применением.
Конечными точками исследования были смертность от любой причины, ИМ и повторные реваскуляризации в течение 1 года.
Результаты.
В когорту исследования включен 6551 пациент. Вне одобренных показаний СМС получили 2110 из 3858 больных (54,7%), СПЛ – 1312 из 2693 пациентов (48,7%). Участники группы off-label чаще страдали сахарным диабетом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, чаще имели трехсосудистое поражение, ИМ, ЧКВ и коронарное шунтирование в анамнезе. В подгруппе СПЛ в сравнении с подгруппой СМС отмечена большая протяженность стенозов (19,6 мм против 13,6 мм соответственно; р < 0,001) и их комплексность (тип С поражения был у 37,1% и 22,5% больных соответственно; р < 0,001). СМС чаще имплантировались в артерии очень малого или очень большого диаметра, но реже – в устьевые поражения и стенозы длиной более 30 мм. Через год после ЧКВ пациенты группы СПЛ чаще получали двойную антитромбоцитарную терапию (71,7% против 5,9% в группе СМС; р < 0,001).
Госпитальная смертность и частота ИМ были низкими, однако встречались более часто в группе off-label: смертность – 1,3% против 0,4% в группе стандартных показаний (р < 0,001), ИМ – 2,5% против 1,3% соответственно (р < 0,001). В группе off-label при имплантации СПЛ смертность была меньше, чем в подгруппе СМС (0,5% против 1,9%; р < 0,001), при сопоставимой частоте ИМ (2,0% против 2,8% соответственно; р=0,11). После исключения пациентов с кардиогенным шоком, комбинация смертности и ИМ между подгруппами достоверно не различалась.
Через 1 год после ЧКВ исходы без коррекции на вмешивающиеся факторы в группе off-label были хуже, чем в группе стандартных показаний. Смертность составила 5,3% против 2,7% соответственно (р < 0,001), частота ИМ – 5,3% против 2,7% (р=0,002) и их комбинация – 10,5% против 5,2% (р < 0,001). В подгруппе СПЛ группы off-label в сравнении с подгруппой СМС общая смертность была ниже (3,7% против 6,4% соответственно; р < 0,001), также как и ее комбинация с ИМ (7,5% против 11,6%; р < 0,001). После внесения коррекции на возраст, пол, экстренность процедуры, анамнез реваскуляризации, сердечную недостаточность, почечную недостаточность, диабет, число пораженных артерий, число поражений с предпринятым ЧКВ, медикаментозную терапию при выписке использование СПЛ off-label в сравнении с имплантацией СМС off-label сопровождалось меньшим риском ИМ (отношение рисков [ОР] – 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,50–1,00) при сопоставимом уровне смертности (ОР – 0,94; 95% ДИ – 0,64–1,38) и комбинации смерть + ИМ (ОР – 0,78; 95% ДИ – 0,60–1,02). В подгруппе СПЛ значительно ниже оказалась частота любых повторных реваскуляризаций (ОР – 0,63; 95% ДИ – 0,52–0,77) и повторных ЧКВ в частности (ОР – 0,75; 95% ДИ – 0,61–0,93).
Выводы.
В реальной клинической практике имплантация СПЛ вне одобренных показаний встречается очень часто и сопровождается худшими клиническими исходами, чем при их стандартном использовании. Однако при коронарном стентировании вне одобренных показаний имплантация СПЛ сопровождается меньшим риском повторных коронарных интервенций в сравнении с использованием СМС без увеличения годичного риска смерти и ИМ.
Таким образом, данные настоящего анализа большого коронарного регистра поддерживают применение СПЛ off-label, хотя для лучшего понимания их профиля эффективности и безопасности требуется более длительное наблюдение за пациентами.
Источник.
Marroquin O.C., Selzer F., Mulukutla S.R. et al. A Comparison of Bare-Metal and Drug-Eluting
Stents for Off-Label Indications. N Engl J Med. January 24, 2008;358:342-52.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил microb в категорию Фармакология
Читайте также
Добавить комментарий