Внутриутробная задержка роста плода – один из основных перинатальных факторов риска развития ишемической болезни сердца
В многочисленных исследованиях сообщается о повышенном риске ишемической болезни сердца (ИБС) среди лиц, рожденных маловесными. Низкая масса тела при рождении (МТР) может быть следствием внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) и неблагоприятных условий внутриутробного развития. Принимая во внимание тесную корреляцию между сроком беременности и массой тела новорожденного, можно предположить, что взаимосвязь между низкой МТР и ИБС может быть следствием преждевременных родов (ПР). Это подтверждается наблюдениями, в которых обнаружена взаимосвязь ПР с факторами риска развития ИБС. В большинстве работ, посвященных оценке перинатальных факторов риска ИБС, содержится недостаточное количество информации о гестационном возрасте на момент рождения. Шведскими учеными проведено когортное исследование, в котором оценивалось влияние ВЗРП и/или недоношенности на взаимосвязь между НМТР и развитием ИБС.
Методы и ход исследования.
Отбор пациентов для исследования осуществлялся среди всех лиц, родившихся в период с 1925 по 1949 годы в 4 крупных акушерских клиниках в разных районах Швеции. Сведения в первичную медицинскую документацию заносились средними медицинскими работниками во время госпитализации в акушерское отделение, непосредственно после родов и при выписке из стационара.
На основании анализа почти 250 000 историй родов выделена когорта лиц, родившихся недоношенными и/или с наличием ВЗРП на основании следующих критериев: срок беременности менее 35 недель или МТР < 2000 г для девочек и < 2100 г для мальчиков. Различные весовые границы для мальчиков и девочек были установлены в связи с более высокой средней МТР для плодов мужского пола. При отсутствии сведений о продолжительности беременности либо точных данных о дате последней менструации у матери пациенты не включались в исследование. Также исключены лица, родившиеся в данный период, но впоследствии эмигрировавшие, либо умершие в период до 1987 года.
В качестве когорты сравнения отобраны лица, родившиеся доношенными или без ВЗРП.
Точный срок беременности устанавливался на основании даты последних менструаций. В результате выделено 4 подгруппы: рожденные ≤32 полных недель беременности (глубоко недоношенные), 33 – 36 недель (недоношенные), 37 – 42 недели (доношенные) и ≥43 недель (переношенные). При отсутствии данных о точной дате последних менструаций, но при наличии указаний на начало, середину или конец конкретного месяца, условно за дату принимались 5, 15 и 25 числа месяца, соответственно.
В зависимости от МТР новорожденные были разделены на 7 подгрупп с интервалом в 500 граммов от < 1500 до ≥ 4000 граммов. С целью исключения ошибки при выделении подгрупп по продолжительности беременности и/или массе тела при рождении исключены из дальнейшего анализа лица, МТР у которых отличалась на 4 стандартных отклонения (SD) для средних значений для гестационного возраста.
Для оценки темпов роста плода проводилось сопоставление МТР с гестационным возрастом. С этой целью использованы национальные Шведские референтные кривые внутриутробного роста, основанные на ультразвуковой оценке массы плода, что позволило более объективно дифференцировать низкие значения МТР вследствие ПР либо ВЗРП. МТР в соотношении с гестационным возрастом подразделялась на 5 групп в зависимости от величины SD от средних значений как ≤– 2, от – 2 до – 1, от – 1 до 0, от 0 до 1, >1 SD.
Наличие у матерей гипертензивных нарушений, связанными с беременностью, определялось на основании следующих критериев: протеинурия во время беременности и/или неоднократные эпизоды протеинурии в послеродовом периоде, или зарегистрированный в медицинской документации диагноз преэклампсии.
В соответствии с возрастом матери были выделены подгруппы: ≤19 лет, от 20 до 36 лет, ≥37 лет.
Социально – экономическое положение оценивалось по трудовой занятости отца для полной семьи либо одинокой матери. Случаи эмиграции и смертности оценивались на основании данных Регистра Популяции и Популяционных Изменений. Наличие ИБС устанавливалось по данным регистрации причин смерти и Госпитальных Регистров пролеченных больных на основании Международной Классификации Болезней 9 и 10 пересмотров.
Результаты.
Первоначально в когорту наблюдения были включены 6801 человек, из которых впоследствии исключено 376. Из 6425 включенных в исследование лиц 2931 родились недоношенными (< 37 недель), причем одна треть из них при сроке беременности ≤32 недель. Всего 2176 включенных в исследование лиц родились с низкой МТР (< 2500 г), из которых 151 – с МТР < 1500 г.
За время наблюдения 617 лиц получали лечение либо умерли от ИБС. При анализе изолированного влияния МТР и гестационного возраста не обнаружено значимой взаимосвязи между данными показателями и развитием ИБС (р=0,14 и р=0,35, соответственно). При оценке МТР с учетом гестационного возраста была обнаружена выраженная обратная взаимосвязь с развитием ИБС (р=0,0022). В сравнении с новорожденными с МТР от 3000 до 3499 г. у маловесных младенцев (< 1500 г) после поправки на гестационный возраст риск ИБС возрастал на 139% (отношение рисков [ОР] – 2,39; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,35 – 4,24), а при МТР от 1500 до 2999 г. риск ИБС возрастал только от 29% до 38%. Напротив, при оценке влияния гестационного возраста с поправкой на МТР обнаружена достоверная взаимосвязь с развитием ИБС (р=0,004). В сравнении с родившимися при сроке от 37 до 42 недель для недоношенных отмечено снижение риска ИБС (для 33 – 36 недель ОР – 0,77; 95%ДИ – 0,61 – 0,97; для ≤32 недель ОР – 0,64; 95%ДИ – 0,46 – 0,90).
Отклонение МТР на 1SD от средних значений для срока беременности коррелировало с увеличением риска ИБС (р=0,003). Так, МТР ниже 2SD для гестационного возраста сочеталась с достоверным увеличением риска развития ИБС (ОР – 1,64; 95%ДИ – 1,23 – 2,18). На полученные результаты не оказало влияние исключение из анализа лиц с МТР менее 1500 г.
В зависимости от календарной даты родов не обнаружено сезонных изменений риска развития ИБС. Также, в ходе анализа с учетом МТР не установлено взаимосвязи развития ИБС с возрастом матери, наличием гипертензивных нарушений, многоплодной беременностью, характером вскармливания. Не оказывали влияние на полученные результаты социально – экономическое положение и половая принадлежность новорожденного. На взаимосвязь между отклонениями от средних значений темпов роста плода (выраженных в SD) и развитием ИБС не оказывал влияние гестационный возраст.
До 1987 г. среди исследуемой когорты зарегистрировано 378 летальных исходов в период с 1958 по 1986 гг. В качестве основной причины смерти ИБС зарегистрирована в 52 случаях. МТР, гестационный возраст и наличие ВЗРП не сочетались с риском смерти по причине ИБС в исследуемой когорте в данный временной период.
Выводы.
Взаимосвязь между МТР и развитием ИБС во взрослом возрасте обусловлена только недостаточными темпами роста плода, а не гестационным возрастом на момент родов. Соответственно, ВЗРП представляет собой один из основных факторов в отношении ИБС. По мнению авторов, причину данной взаимосвязи на основании проведенного исследования установить невозможно.
Одно из ограничений исследования заключается в том, что оцениваемые исходы стали регистрироваться только с момента введения Госпитальных Регистров пролеченных больных. Другие ограничения – вероятные ошибки в определении точного гестационного возраста до внедрения в клиническую практику диагностического ультразвука, возрастные различия у включенных в исследование лиц на момент начала последующего наблюдения, ограниченная информация в отношении возможного влияния при беременности повреждающих факторов – курения, сахарного диабета и гипертензивных нарушений, отсутствие в период с 1925 по 1949 гг. адекватной неонатальной помощи.
Источник.
Kaijser M. et al. Perinatal Risk Factors for Ischemic Heart Disease. Disentangling the Roles of Birth Weight and Preterm Birth. Circulation 2008; January, 22; 117;405-410.
Методы и ход исследования.
Отбор пациентов для исследования осуществлялся среди всех лиц, родившихся в период с 1925 по 1949 годы в 4 крупных акушерских клиниках в разных районах Швеции. Сведения в первичную медицинскую документацию заносились средними медицинскими работниками во время госпитализации в акушерское отделение, непосредственно после родов и при выписке из стационара.
На основании анализа почти 250 000 историй родов выделена когорта лиц, родившихся недоношенными и/или с наличием ВЗРП на основании следующих критериев: срок беременности менее 35 недель или МТР < 2000 г для девочек и < 2100 г для мальчиков. Различные весовые границы для мальчиков и девочек были установлены в связи с более высокой средней МТР для плодов мужского пола. При отсутствии сведений о продолжительности беременности либо точных данных о дате последней менструации у матери пациенты не включались в исследование. Также исключены лица, родившиеся в данный период, но впоследствии эмигрировавшие, либо умершие в период до 1987 года.
В качестве когорты сравнения отобраны лица, родившиеся доношенными или без ВЗРП.
Точный срок беременности устанавливался на основании даты последних менструаций. В результате выделено 4 подгруппы: рожденные ≤32 полных недель беременности (глубоко недоношенные), 33 – 36 недель (недоношенные), 37 – 42 недели (доношенные) и ≥43 недель (переношенные). При отсутствии данных о точной дате последних менструаций, но при наличии указаний на начало, середину или конец конкретного месяца, условно за дату принимались 5, 15 и 25 числа месяца, соответственно.
В зависимости от МТР новорожденные были разделены на 7 подгрупп с интервалом в 500 граммов от < 1500 до ≥ 4000 граммов. С целью исключения ошибки при выделении подгрупп по продолжительности беременности и/или массе тела при рождении исключены из дальнейшего анализа лица, МТР у которых отличалась на 4 стандартных отклонения (SD) для средних значений для гестационного возраста.
Для оценки темпов роста плода проводилось сопоставление МТР с гестационным возрастом. С этой целью использованы национальные Шведские референтные кривые внутриутробного роста, основанные на ультразвуковой оценке массы плода, что позволило более объективно дифференцировать низкие значения МТР вследствие ПР либо ВЗРП. МТР в соотношении с гестационным возрастом подразделялась на 5 групп в зависимости от величины SD от средних значений как ≤– 2, от – 2 до – 1, от – 1 до 0, от 0 до 1, >1 SD.
Наличие у матерей гипертензивных нарушений, связанными с беременностью, определялось на основании следующих критериев: протеинурия во время беременности и/или неоднократные эпизоды протеинурии в послеродовом периоде, или зарегистрированный в медицинской документации диагноз преэклампсии.
В соответствии с возрастом матери были выделены подгруппы: ≤19 лет, от 20 до 36 лет, ≥37 лет.
Социально – экономическое положение оценивалось по трудовой занятости отца для полной семьи либо одинокой матери. Случаи эмиграции и смертности оценивались на основании данных Регистра Популяции и Популяционных Изменений. Наличие ИБС устанавливалось по данным регистрации причин смерти и Госпитальных Регистров пролеченных больных на основании Международной Классификации Болезней 9 и 10 пересмотров.
Результаты.
Первоначально в когорту наблюдения были включены 6801 человек, из которых впоследствии исключено 376. Из 6425 включенных в исследование лиц 2931 родились недоношенными (< 37 недель), причем одна треть из них при сроке беременности ≤32 недель. Всего 2176 включенных в исследование лиц родились с низкой МТР (< 2500 г), из которых 151 – с МТР < 1500 г.
За время наблюдения 617 лиц получали лечение либо умерли от ИБС. При анализе изолированного влияния МТР и гестационного возраста не обнаружено значимой взаимосвязи между данными показателями и развитием ИБС (р=0,14 и р=0,35, соответственно). При оценке МТР с учетом гестационного возраста была обнаружена выраженная обратная взаимосвязь с развитием ИБС (р=0,0022). В сравнении с новорожденными с МТР от 3000 до 3499 г. у маловесных младенцев (< 1500 г) после поправки на гестационный возраст риск ИБС возрастал на 139% (отношение рисков [ОР] – 2,39; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,35 – 4,24), а при МТР от 1500 до 2999 г. риск ИБС возрастал только от 29% до 38%. Напротив, при оценке влияния гестационного возраста с поправкой на МТР обнаружена достоверная взаимосвязь с развитием ИБС (р=0,004). В сравнении с родившимися при сроке от 37 до 42 недель для недоношенных отмечено снижение риска ИБС (для 33 – 36 недель ОР – 0,77; 95%ДИ – 0,61 – 0,97; для ≤32 недель ОР – 0,64; 95%ДИ – 0,46 – 0,90).
Отклонение МТР на 1SD от средних значений для срока беременности коррелировало с увеличением риска ИБС (р=0,003). Так, МТР ниже 2SD для гестационного возраста сочеталась с достоверным увеличением риска развития ИБС (ОР – 1,64; 95%ДИ – 1,23 – 2,18). На полученные результаты не оказало влияние исключение из анализа лиц с МТР менее 1500 г.
В зависимости от календарной даты родов не обнаружено сезонных изменений риска развития ИБС. Также, в ходе анализа с учетом МТР не установлено взаимосвязи развития ИБС с возрастом матери, наличием гипертензивных нарушений, многоплодной беременностью, характером вскармливания. Не оказывали влияние на полученные результаты социально – экономическое положение и половая принадлежность новорожденного. На взаимосвязь между отклонениями от средних значений темпов роста плода (выраженных в SD) и развитием ИБС не оказывал влияние гестационный возраст.
До 1987 г. среди исследуемой когорты зарегистрировано 378 летальных исходов в период с 1958 по 1986 гг. В качестве основной причины смерти ИБС зарегистрирована в 52 случаях. МТР, гестационный возраст и наличие ВЗРП не сочетались с риском смерти по причине ИБС в исследуемой когорте в данный временной период.
Выводы.
Взаимосвязь между МТР и развитием ИБС во взрослом возрасте обусловлена только недостаточными темпами роста плода, а не гестационным возрастом на момент родов. Соответственно, ВЗРП представляет собой один из основных факторов в отношении ИБС. По мнению авторов, причину данной взаимосвязи на основании проведенного исследования установить невозможно.
Одно из ограничений исследования заключается в том, что оцениваемые исходы стали регистрироваться только с момента введения Госпитальных Регистров пролеченных больных. Другие ограничения – вероятные ошибки в определении точного гестационного возраста до внедрения в клиническую практику диагностического ультразвука, возрастные различия у включенных в исследование лиц на момент начала последующего наблюдения, ограниченная информация в отношении возможного влияния при беременности повреждающих факторов – курения, сахарного диабета и гипертензивных нарушений, отсутствие в период с 1925 по 1949 гг. адекватной неонатальной помощи.
Источник.
Kaijser M. et al. Perinatal Risk Factors for Ischemic Heart Disease. Disentangling the Roles of Birth Weight and Preterm Birth. Circulation 2008; January, 22; 117;405-410.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.medmir.com - Добавил microb 5921 день назад в категорию Гинекология
Читайте также
Добавить комментарий