Поставлена под сомнение польза от активированного угля при острых отравлениях
Считается, что активированный уголь абcорбирует токсины, уменьшает их всасывание, и повышает выделение из желудочно-кишечного тракта. На практике многие врачи назначают больным с отравлениями активированный уголь (АУ) через рот повторными дозами. Действительно ли такая методика улучшает исходы у больных с острыми отравлениями, неясно. С целью оценить эффективность АУ при отравлениях международная группа учёных из Великобритании и Шри-Ланки провела открытое рандомизированное контролированное испытание. Его результаты опубликованы в журнале The Lancet за 16 февраля 2008 г.
Методы и ход исследования.
Исследование проходило в 2002-2004 гг. в больницах в трёх городах на острове Шри-Ланка, где для намеренных самоотравлений чаще всего используют пестициды на основе фосфорорганических соединений (ФОС) и семена жёлтого олеандра, содержащие гликозидоподобное соединение в большой концентрации. Оба упомянутых токсина хорошо связываются АУ. В исследование включались пациенты в возрасте 14 лет с острыми отравлениями. Исключались те, кто поступил позже 72 ч. от приёма яда, кто принял только едкие вещества или щёлочи, кто уже лечился АУ до госпитализации, нуждавшиеся в приёме медикаментов через рот, больные с подсчётом по шкале Глазго < 13, если их не удалось заинтубировать, а также беременные женщины. В первые полчаса от госпитализации пациентов осматривал врач, обеспечивалась проходимость дыхательных путей, вводились противоядия, назначались в/в жидкости и кислород. Первоначально желудок не промывали, однако начиная с 1905-го по счёту пациента, после 12 мес. исследования, тактику изменили, и если от приёма яда прошло не более 2-х часов, то по назначению лечащего врача промывали желудок при помощи трёх стаканов воды по 300 мл. Только после стабилизации состояния пациента начинали деконтаминацию желудка. Пациентов рандомизировали в три группы: 1) без АУ, 2) одна доза АУ (50г., Carbomix, компания Amersfoort, Нидерланды) на 300 мл воды, и 3) 6 таких доз через 4 часа. Если пациент не мог глотать, АУ давали через зонд.
Основной конечной точкой была общая летальность. Среди вторичных конечных точек: для отравления ФОС - частота интубации, время на ИВЛ, судороги; для отравления семенами жёлтого олеандра - частота сердечных аритмий и концентрация калия в крови выше 6,0 мМ/л. Основной анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat).
Результаты.
Всего рандомизировано 4632 человека; в группу лечившихся без АУ - 1554, на одну дозу АУ - 1545, и на шесть доз – 1533. Исходы прослежены у 4629 больных. Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам. ФОС приняли 2338 человек (51%), а 1647(36%) больных отравились семенами жёлтого олеандра. Медиана возраста во всех группах - 25 лет, (от 14 до 92 лет). По 48% пациентов в каждой группе поступали без клиники отравления, по 40% - с клиническими проявлениями и в сознании (с подсчётом по Глазго в 14-15 баллов), по 12% - с нарушением сознания (по Глазго < 14). Медиана времени от приёма токсина до госпитализации между группами не различалась. Бóльшая часть больных поступила в первые сутки от отравления, только 108 человек (2%) больных поступили через 24-48 ч., а 11 ( < 1%) - через 48 - 72 ч.
Во время исследования умерли 311 больных; таким образом летальность составила 6,7%. Ни по одному из исходов не было показано пользы от АУ. В группе повторных доз АУ умерли 97 пострадавших (6,3%), в группе лечившихся без АУ - 105 (6,8%), а в группе одной дозы - 109 больных (7,1%): отношение шансов (ОШ) соответственно 0,96 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,70-1,33) и ОШ 1,11 (95%ДИ 0,82 - 1,52) по сравнению с группой лечившихся без АУ. Не было зафиксировано связи между эффективностью АУ и временем от приёма яда или тяжестью состояния при поступлении.
Среди отравившихся пестицидами в группе повторных доз активированного угля АУ летальность была ниже, однако разница не достигла статистической значимости: ОШ 0,78 (95%ДИ 0,51-1,19), причём среди отравившихся диэтиловыми ФОС летальность снижалась больше, чем среди отравившихся диметиловыми ФОС.
АУ не влиял на время до наступления смерти; большая часть смертей во всех трёх группах произошла в первые сутки. Смена протокола в отношении промывания желудка также не повлияла на результаты.
Потребность в интубации между группами статистически достоверно не различалась: 4,9% были заинтубированы в группе лечившихся без АУ, 4,7% - в группе одной дозы и 4,8% - в группе повторных доз. Не различались и такие показатели как частота развития судорог: 0,5%, 0,8% и 0,9% соответственно, или частота нарушений сердечного ритма. Длительность ИВЛ среди выживших также была сходной во всех трех группах: в группе повторных доз АУ - медиана 83,8 ч.(межквартильный интервал 35,0-173,0), в группе без АУ - 88,5 ч. (38,5-203,1), в группе одной дозы - 112,0 ч. (36,6-234,9).
Большинству больных, несмотря на отрицательную позицию современных клинических руководств, желудок промыли: путём насильственной рвоты у 2503 (54,0%) или путём лаважа желудка у 347 (7,5%) больных. 64 (1,4%) больных промывание желудка сделали ещё до перевода в больницу второго уровня. Ни механическое стимулирование рвоты, ни лаваж желудка на исходы не повлияли. Среди поступивших в первые 2 часа также не отмечено пользы от АУ: умерли 34 из 439 получивших АУ против 15 из 225 неполучивших: ОШ - 1,18 (95%ДИ 0,61-2,38, p=0,5). Не было взаимодействия и между ранним назначением АУ и каким либо из вторичных исходов.
Серьёзных побочных явлений в ходе исследования было немного. Несмотря на широкое назначение атропина (1647 отравившихся олеандром и 1310 - ФОС), только двоих пришлось направить к хирургу по поводу острого живота. Ни у одного из погибших АУ в лёгких не обнаружено. Шумы перистальтики отсутствовали у 17 человек (1,1%) в группе повторных доз АУ, у 7 (0,5%) в группе одной дозы и у 17 (1,1%) не получавших АУ.
Выводы.
Авторы исследования констатируют, что их испытание не показало пользы от активированного угля при намеренных самоотравлениях пестицидами и желтым олеандром. Необходимы добротные токсикологические исследования для идентификации тех видов отравлений, при которых повторные дозы активированного угля могут принести пользу, отмечают ученые.
Источник.
Michael Eddleston et al. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 579–87.
Методы и ход исследования.
Исследование проходило в 2002-2004 гг. в больницах в трёх городах на острове Шри-Ланка, где для намеренных самоотравлений чаще всего используют пестициды на основе фосфорорганических соединений (ФОС) и семена жёлтого олеандра, содержащие гликозидоподобное соединение в большой концентрации. Оба упомянутых токсина хорошо связываются АУ. В исследование включались пациенты в возрасте 14 лет с острыми отравлениями. Исключались те, кто поступил позже 72 ч. от приёма яда, кто принял только едкие вещества или щёлочи, кто уже лечился АУ до госпитализации, нуждавшиеся в приёме медикаментов через рот, больные с подсчётом по шкале Глазго < 13, если их не удалось заинтубировать, а также беременные женщины. В первые полчаса от госпитализации пациентов осматривал врач, обеспечивалась проходимость дыхательных путей, вводились противоядия, назначались в/в жидкости и кислород. Первоначально желудок не промывали, однако начиная с 1905-го по счёту пациента, после 12 мес. исследования, тактику изменили, и если от приёма яда прошло не более 2-х часов, то по назначению лечащего врача промывали желудок при помощи трёх стаканов воды по 300 мл. Только после стабилизации состояния пациента начинали деконтаминацию желудка. Пациентов рандомизировали в три группы: 1) без АУ, 2) одна доза АУ (50г., Carbomix, компания Amersfoort, Нидерланды) на 300 мл воды, и 3) 6 таких доз через 4 часа. Если пациент не мог глотать, АУ давали через зонд.
Основной конечной точкой была общая летальность. Среди вторичных конечных точек: для отравления ФОС - частота интубации, время на ИВЛ, судороги; для отравления семенами жёлтого олеандра - частота сердечных аритмий и концентрация калия в крови выше 6,0 мМ/л. Основной анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat).
Результаты.
Всего рандомизировано 4632 человека; в группу лечившихся без АУ - 1554, на одну дозу АУ - 1545, и на шесть доз – 1533. Исходы прослежены у 4629 больных. Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам. ФОС приняли 2338 человек (51%), а 1647(36%) больных отравились семенами жёлтого олеандра. Медиана возраста во всех группах - 25 лет, (от 14 до 92 лет). По 48% пациентов в каждой группе поступали без клиники отравления, по 40% - с клиническими проявлениями и в сознании (с подсчётом по Глазго в 14-15 баллов), по 12% - с нарушением сознания (по Глазго < 14). Медиана времени от приёма токсина до госпитализации между группами не различалась. Бóльшая часть больных поступила в первые сутки от отравления, только 108 человек (2%) больных поступили через 24-48 ч., а 11 ( < 1%) - через 48 - 72 ч.
Во время исследования умерли 311 больных; таким образом летальность составила 6,7%. Ни по одному из исходов не было показано пользы от АУ. В группе повторных доз АУ умерли 97 пострадавших (6,3%), в группе лечившихся без АУ - 105 (6,8%), а в группе одной дозы - 109 больных (7,1%): отношение шансов (ОШ) соответственно 0,96 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,70-1,33) и ОШ 1,11 (95%ДИ 0,82 - 1,52) по сравнению с группой лечившихся без АУ. Не было зафиксировано связи между эффективностью АУ и временем от приёма яда или тяжестью состояния при поступлении.
Среди отравившихся пестицидами в группе повторных доз активированного угля АУ летальность была ниже, однако разница не достигла статистической значимости: ОШ 0,78 (95%ДИ 0,51-1,19), причём среди отравившихся диэтиловыми ФОС летальность снижалась больше, чем среди отравившихся диметиловыми ФОС.
АУ не влиял на время до наступления смерти; большая часть смертей во всех трёх группах произошла в первые сутки. Смена протокола в отношении промывания желудка также не повлияла на результаты.
Потребность в интубации между группами статистически достоверно не различалась: 4,9% были заинтубированы в группе лечившихся без АУ, 4,7% - в группе одной дозы и 4,8% - в группе повторных доз. Не различались и такие показатели как частота развития судорог: 0,5%, 0,8% и 0,9% соответственно, или частота нарушений сердечного ритма. Длительность ИВЛ среди выживших также была сходной во всех трех группах: в группе повторных доз АУ - медиана 83,8 ч.(межквартильный интервал 35,0-173,0), в группе без АУ - 88,5 ч. (38,5-203,1), в группе одной дозы - 112,0 ч. (36,6-234,9).
Большинству больных, несмотря на отрицательную позицию современных клинических руководств, желудок промыли: путём насильственной рвоты у 2503 (54,0%) или путём лаважа желудка у 347 (7,5%) больных. 64 (1,4%) больных промывание желудка сделали ещё до перевода в больницу второго уровня. Ни механическое стимулирование рвоты, ни лаваж желудка на исходы не повлияли. Среди поступивших в первые 2 часа также не отмечено пользы от АУ: умерли 34 из 439 получивших АУ против 15 из 225 неполучивших: ОШ - 1,18 (95%ДИ 0,61-2,38, p=0,5). Не было взаимодействия и между ранним назначением АУ и каким либо из вторичных исходов.
Серьёзных побочных явлений в ходе исследования было немного. Несмотря на широкое назначение атропина (1647 отравившихся олеандром и 1310 - ФОС), только двоих пришлось направить к хирургу по поводу острого живота. Ни у одного из погибших АУ в лёгких не обнаружено. Шумы перистальтики отсутствовали у 17 человек (1,1%) в группе повторных доз АУ, у 7 (0,5%) в группе одной дозы и у 17 (1,1%) не получавших АУ.
Выводы.
Авторы исследования констатируют, что их испытание не показало пользы от активированного угля при намеренных самоотравлениях пестицидами и желтым олеандром. Необходимы добротные токсикологические исследования для идентификации тех видов отравлений, при которых повторные дозы активированного угля могут принести пользу, отмечают ученые.
Источник.
Michael Eddleston et al. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 579–87.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.medmir.com - Добавил student 5885 дней назад в категорию Гастроэнтерология
Читайте также
Добавить комментарий