Сравнение эффективности рутинной и избирательной инвазивной стратегий при остром коронарном синдроме
Для ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST) применяются два основных подхода. При рутинной инвазивной стратегии (РИС) все пациенты подвергаются коронароангиографии (КАГ) и, при соответствующей анатомии, реваскуляризации миокарда, в то время как при селективной (избирательной) инвазивной стратегии (СИС) – только больные с рефрактерной ишемией, повышенным уровнем маркеров некроза миокарда, новыми смещениями сегмента ST или другими факторами/показателями высокого риска. Проведенные клинические испытания, сравнивающие эффективность этих стратегий, показали противоречивые результаты в отношении превосходства РИС над СИС*. В этой связи, д-р Rehan Qayyum et al. (John Hopkins Hospital и New York Hospital Queens, США) выполнили мета-анализ рандомизированных исследований, непосредственно сравнивающих клинические исходы при РИС и СИС у больных ОКСБПST.
Методы и ход исследования.
Поиск публикаций исследований на английском языке был проведен по 18 сентября 2007 г. в следующих электронных базах: EMBASE, PubMed, Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний. Отбирались исследования, в которых участники с ОКСБПST рандомизировались на РИС и СИС, и были доложены такие исходы как смерть и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). Исключались испытания, включавшие пациентов со стабильной стенокардией, ИМ с подъемом сегмента ST, кардиогенным шоком, а также исследования, в которых все участники подвергались КАГ.
Данные испытаний были объединены, был рассчитан суммарный относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) основных клинических исходов (комбинация смерти и ИМ, смерти и ИМ по отдельности), развившихся за все время наблюдения, до выписки из госпиталя и за 1 год наблюдения.
Результаты.
Выявлено 10 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), включивших 10 648 пациентов. Крупнейшим РКИ было исследование FRISC-II (2006), наиболее ранним – TIMI IIIB (1995). 6 РКИ наблюдали больных после 2000 г. 5 РКИ были проведены в Европе, 4 РКИ – в Северной Америке, и 1 небольшое – в Южной Африке и Азии.
Средний возраст участников составил 62 года. Большинство были мужчинами (71%). Все пациенты имели типичные симптомы нестабильной стенокардии. Однако другие критерии включения, исходные характеристики, протоколы ведения и определения ИМ, связанного и несвязанного с инвазивной процедурой, между РКИ различались. Среднее время от рандомизации до КАГ составило 48 часов (от 6 до 96 часов) в группе РИС. 60% пациентов имели повышенный уровень миокардиальных ферментов (в 4 РКИ такая информация отсутствовала), 39% больных – депрессию сегмента ST. Тромболитики применялись в ранних РКИ – TIMI IIIB (49%) и VANQWISH (13%). Коронарные стенты использовались в 6 РКИ, в 4 РКИ информация о стентах отсутствовала. Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (иГП IIb/IIIa) часто ( > 80%) использовались в 3 РКИ, реже ( < 25%) – в 3 РКИ, частота их применения не доложена в 4 РКИ. В группе СИС критерии отбора для КАГ между исследованиями различались. Длительность наблюдения между исследованиями также варьировала: от 6 до 60 месяцев (медиана – 16,5 месяцев).
За все время наблюдения в группе РИС (n=5330) отмечено 847 случаев первичной комбинированной точки (смерть + нефатальный ИМ), 438 смертей и 490 нефатальных ИМ. В группе СИС (n=5318) соответствующие значения составили 928, 463 и 569. Суммарный ОР комбинированного исхода показал недостоверный тренд в пользу РИС: 0,90 (95% ДИ – 0,74–1,08). ОР смерти и ИМ по отдельности между группами также не различались: 0,95 (ДИ – 0,80–1,14) и 0,86 (ДИ – 0,68–1,08) соответственно. Госпитальные исходы выглядели несколько лучше в группе СИС: ОР комбинированной точки –1,26 (0.91–1,74), смерти – 1,37 (0,83–2,28), ИМ – 1,21 (0,86–1,68). В течение 1 года, напротив, был тренд в пользу РИС: ОР – 0,88 (0,69–1,11), 0,90 (0,66–1,22) и 0,88 (0,69–1,12) соответственно. Однако ДИ были широкими, и между исследованиями была выявлена статистическая гетерогенность данных.
После исключения крупного современного испытания ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes), в котором использовались стенты и интенсивная консервативная терапия (иГП IIb/IIIa, клопидогрель и статины), преимущество РИС стало более определенным: ОР комбинированного исхода – 0,84 (0,74–0,.97), смерти – 0,93 (0,76–1,14) и ИМ – 0,77 (0,68–0,88). Исключение других РКИ не изменило результатов мета-анализа.
Выводы.
В данном систематическом обзоре и мета-анализе гетерогенных РКИ не найдено убедительных доказательств клинического преимущества РИС над СИС у больных ОКСБПST ни в ближайшем (госпитальном) периоде, ни при наблюдении до 1 года и более. Более того, при сравнении стратегий верхняя граница ДИ исходов находилась на уровне либо отсутствующего, либо минимального полезного эффекта РИС. Поэтому, заключают авторы, полученные данные не поддерживают РИС как определенно лучший подход для ведения всех пациентов ОКСБПST.
Источник.
Qayyum R., Khalid R., Adomaityte J. et al. Systematic Review: Comparing Routine and Selective Invasive Strategies for the Acute Coronary Syndrome. Ann Intern Med. February 5, 2008;148:186-196.
Методы и ход исследования.
Поиск публикаций исследований на английском языке был проведен по 18 сентября 2007 г. в следующих электронных базах: EMBASE, PubMed, Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний. Отбирались исследования, в которых участники с ОКСБПST рандомизировались на РИС и СИС, и были доложены такие исходы как смерть и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). Исключались испытания, включавшие пациентов со стабильной стенокардией, ИМ с подъемом сегмента ST, кардиогенным шоком, а также исследования, в которых все участники подвергались КАГ.
Данные испытаний были объединены, был рассчитан суммарный относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) основных клинических исходов (комбинация смерти и ИМ, смерти и ИМ по отдельности), развившихся за все время наблюдения, до выписки из госпиталя и за 1 год наблюдения.
Результаты.
Выявлено 10 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), включивших 10 648 пациентов. Крупнейшим РКИ было исследование FRISC-II (2006), наиболее ранним – TIMI IIIB (1995). 6 РКИ наблюдали больных после 2000 г. 5 РКИ были проведены в Европе, 4 РКИ – в Северной Америке, и 1 небольшое – в Южной Африке и Азии.
Средний возраст участников составил 62 года. Большинство были мужчинами (71%). Все пациенты имели типичные симптомы нестабильной стенокардии. Однако другие критерии включения, исходные характеристики, протоколы ведения и определения ИМ, связанного и несвязанного с инвазивной процедурой, между РКИ различались. Среднее время от рандомизации до КАГ составило 48 часов (от 6 до 96 часов) в группе РИС. 60% пациентов имели повышенный уровень миокардиальных ферментов (в 4 РКИ такая информация отсутствовала), 39% больных – депрессию сегмента ST. Тромболитики применялись в ранних РКИ – TIMI IIIB (49%) и VANQWISH (13%). Коронарные стенты использовались в 6 РКИ, в 4 РКИ информация о стентах отсутствовала. Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (иГП IIb/IIIa) часто ( > 80%) использовались в 3 РКИ, реже ( < 25%) – в 3 РКИ, частота их применения не доложена в 4 РКИ. В группе СИС критерии отбора для КАГ между исследованиями различались. Длительность наблюдения между исследованиями также варьировала: от 6 до 60 месяцев (медиана – 16,5 месяцев).
За все время наблюдения в группе РИС (n=5330) отмечено 847 случаев первичной комбинированной точки (смерть + нефатальный ИМ), 438 смертей и 490 нефатальных ИМ. В группе СИС (n=5318) соответствующие значения составили 928, 463 и 569. Суммарный ОР комбинированного исхода показал недостоверный тренд в пользу РИС: 0,90 (95% ДИ – 0,74–1,08). ОР смерти и ИМ по отдельности между группами также не различались: 0,95 (ДИ – 0,80–1,14) и 0,86 (ДИ – 0,68–1,08) соответственно. Госпитальные исходы выглядели несколько лучше в группе СИС: ОР комбинированной точки –1,26 (0.91–1,74), смерти – 1,37 (0,83–2,28), ИМ – 1,21 (0,86–1,68). В течение 1 года, напротив, был тренд в пользу РИС: ОР – 0,88 (0,69–1,11), 0,90 (0,66–1,22) и 0,88 (0,69–1,12) соответственно. Однако ДИ были широкими, и между исследованиями была выявлена статистическая гетерогенность данных.
После исключения крупного современного испытания ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes), в котором использовались стенты и интенсивная консервативная терапия (иГП IIb/IIIa, клопидогрель и статины), преимущество РИС стало более определенным: ОР комбинированного исхода – 0,84 (0,74–0,.97), смерти – 0,93 (0,76–1,14) и ИМ – 0,77 (0,68–0,88). Исключение других РКИ не изменило результатов мета-анализа.
Выводы.
В данном систематическом обзоре и мета-анализе гетерогенных РКИ не найдено убедительных доказательств клинического преимущества РИС над СИС у больных ОКСБПST ни в ближайшем (госпитальном) периоде, ни при наблюдении до 1 года и более. Более того, при сравнении стратегий верхняя граница ДИ исходов находилась на уровне либо отсутствующего, либо минимального полезного эффекта РИС. Поэтому, заключают авторы, полученные данные не поддерживают РИС как определенно лучший подход для ведения всех пациентов ОКСБПST.
Источник.
Qayyum R., Khalid R., Adomaityte J. et al. Systematic Review: Comparing Routine and Selective Invasive Strategies for the Acute Coronary Syndrome. Ann Intern Med. February 5, 2008;148:186-196.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.medmir.com - Добавил student в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий