Медицина 2.0

Исторически сложилось, что описание начальных симптомов инфаркта миокарда (ИМ) основывалось на клинических проявлениях этого заболевания у мужчин. Среди врачей существует устойчивое мнение, что симптомы острого коронарного синдрома (ОКС) у женщин часто бывают «атипичными» в отличие от «классических» мужских, нередко включая в себя целое «созвездие» жалоб в отсутствии боли или дискомфорта в груди. Учитывая тот факт, что несвоевременное распознавание симптомов ОКС как пациентом, так и врачом, может приводить к неверному диагнозу и задержке оптимальной терапии, американские ученые решили выполнить обзор публикаций, сообщавших о частоте первоначальных клинических симптомов у женщин и мужчин с диагностированным ОКС.



Методы и ход исследования.

В результате поиска в MEDLINE в анализ было включено 69 публикаций на английском языке, отражавших результаты больших когортных исследований, регистров, докладов отдельных центров, в которых сообщалось о частоте различных симптомов у женщин и мужчин с ИМ и нестабильной стенокардией (НС), а также о частоте безболевых («немых») или нераспознанных ИМ. Исключались исследования, не отражавшие первоначальные симптомы заболевания, либо проведенные при стабильной коронарной болезни сердца. Из каждой публикации отбиралась информация о наличии или отсутствии боли или дискомфорта в груди и других ассоциированных симптомах, по возможности, с учетом пола участников, демографические характеристики пациентов и проведенную коррекцию возможных половых различий на вмешивающиеся факторы.



Учитывая значительную гетерогенность полученных данных, авторы не смогли выполнить формальный мета-анализ и ограничились методами описательной статистики.



Результаты.



В целом литературные данные характеризовались недостаточной стандартизацией сбора данных, в том числе первоначальных симптомов ОКС. Так, во многих исследованиях в качестве критериев включения ОКС определялся по наличию боли или дискомфорта в груди, тем самым исключались пациенты без этих проявлений. В других исследованиях участники с болью/дискомфортом в груди объединялись с теми пациентами, у которых боль/дискомфорт локализовались в других участках верхней половины тела.



В основном данные литературы свидетельствуют о том, что женщины чаще, чем мужчины поступали по поводу НС и, напротив, реже в связи с ИМ. Тем не менее, у женщин, госпитализированных с ИМ, чаще встречался ИМ с зубцом Q, чем ИМ без Q, но подъем сегмента ST был менее выражен, чем у мужчин. Кроме того, у женщин чаще отмечался болевой синдром, не связанный с окклюзией эпикардиальной коронарной артерии, но вызванный вазоспазмом, синдромом X или пролапсом митрального клапана. В среднем женщины с первым ОКС были почти на 10 лет старше мужчин и чаще имели такую сопутствующую патологию как сахарный диабет, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность. Как правило, у женщин менее часто проводились коронароангиография, тромболизис, чрескожные коронарные вмешательства и коронарное шунтирование. В то же время, во время ангиографии у них чаще встречались нормальные коронарные артерии. В целом госпитальная и отдаленная смертность у женщин была выше, чем у мужчин, возможно из-за более старшего возраста и частой сопутствующей патологии, хотя сообщалось и о худшем кратко- и долгосрочном прогнозе у молодых женщин с ИМ в сравнении с молодыми мужчинами.



Данные литературы показали, что примерно треть пациентов в крупных когортных исследованиях и около четверти в небольших испытаниях поступали без боли и дискомфорта в груди. При этом у женщин такая ситуация встречалась более часто: 37% против 27% у мужчин в когортных исследованиях, 30% против 17% в докладах из отдельных центров и небольших испытаниях.

Частота других ассоциированных с ОКС симптомов у женщин и мужчин также различалась. Женщины чаще сообщали о локализации боли между лопаток и верхней части спины, в области шеи, нижней челюсти. Они чаще жаловались на одышку, пароксизмальное ночное диспноэ, тошноту и рвоту, диспепсию, потерю аппетита, слабость и утомляемость, кашель, головокружение и сердцебиение. Половые различия в частоте выраженной потливости между публикациями варьировали. В целом женщины высказывали одновременно большее количество жалоб при поступлении, чем мужчины (2,6 против 1,8 соответственно).



Более четверти пациентов в когортных исследованиях имели безболевой или своевременно нераспознанный ИМ, частота которых в среднем между женщинами и мужчинами не различались (26% и 27% соответственно). Тем не менее, как правило, такие ИМ устанавливались на основании электрокардиографических признаков при наличии или отсутствии клинических симптомов, но не подтверждались результатами исследования биохимических маркеров или визуализационными методами. Среди женщин с нераспознанным ИМ во Фрамингемском и Рейкьявикском исследованиях около половины не имели клинических симптомов, однако у другой половины такие симптомы (но без боли в груди) не были своевременно идентифицированы пациентом или врачом.

Авторы полагают, что более пожилой возраст является более значимым, чем пол, предиктором поступления с ОКС без боли или дискомфорта в груди. Например, в крупнейшем Национальном Регистре Инфаркта Миокарда (n=434 877) каждые 10 лет возраста сопровождались значительно большей вероятностью безболевой манифестации ИМ, чем женский пол (отношение шансов 1,28 и 1,06 соответственно). Тем не менее, только небольшое число исследований делало поправку на возраст в оценке возможных половых различий между начальными симптомами ОКС, хотя женщины и были значительно старше мужчин во время госпитализации.



Выводы.

Хотя женщины реже, чем мужчины, сообщают о наличии боли или дискомфорта в груди во время поступления по поводу ОКС, эти различия, по мнению авторов обзора, вряд ли достаточно велики, чтобы сделать какие-либо специфичные для женщин рекомендации от органов здравоохранения. Основная трудность в разработке определенных выводов и заключений состоит в недостаточной стандартизации сбора и анализа клинических характеристик ОКС и «женских» симптомов в проведенных исследованиях.



Авторы полагают, что на сегодняшний день рекомендации для населения Национального Института Сердца, Легких и Крови о распознавании тревожных симптомов ОКС должны оставаться справедливыми и для мужчин и для женщин:

- «Дискомфорт в груди. Большинство сердечных приступов сопровождается болью за грудиной, которая продолжается не менее нескольких минут, может прекращаться и возобновляться. Дискомфорт может ощущаться как неприятное давление, сжатие, тяжесть или боль».

- «Дискомфорт в других частях верхней половины тела. Он может проявляться в виде боли или дискомфорта в одной или обеих верхних конечностях, спине, шее, нижней челюсти или желудке».

- «Одышка. Она часто присоединяется к дискомфорту в груди, но может и предшествовать его появлению».

- «Другие симптомы. Они могут проявляться внезапным холодным потом, тошнотой или головокружением».

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки