Нужен ли после тромболизиса немедленный перевод больных инфарктом миокарда в центр коронарной интервенции?
У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) тромболизис остается методом реперфузии, если первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не может быть выполнено в течение 90 минут от первого медицинского контакта. Оптимальное ведение пациентов после тромболитической терапии (ТЛТ) остается невыясненным. Попытки улучшить результаты ЧКВ с помощью предшествующего введения полной дозы фибринолитика («подготовленная» или «поддержанная» ангиопластика) себя не оправдали и не рекомендуются*. В многоцентровом рандомизированном испытании Combined Abciximab Reteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI) проверялась гипотеза, что перевод больных, получивших половинную дозу ретеплазы и абциксимаб, в госпиталь с возможностью экстренного ЧКВ будет эффективнее консервативной терапии с выполнением только спасительного ЧКВ.
Методы и ход исследования.
В испытание, проведенное в Польше, Италии и Франции, включались сети больниц без возможностей ЧКВ (т.н. госпиталь – «спица» [spoke]) и с возможностью экстренного ЧКВ (госпиталь – «ступица» [hub]). Участники набирались только из больных в возрасте до 75 лет и ИМПST давностью до 12 часов, поступивших в госпиталь – «спицу». Пациенты имели, по крайней мере, один из следующих факторов высокого риска: суммарный подъем сегмента ST > 15 мм, новая блокада левой ножки пучка Гиса, перенесенный ранее ИМ, класс по Киллипу ≥2, фракция выброса левого желудочка ≤35%. Основные критерии исключения: предшествующее коронарное шунтирование или стентирование коронарной артерии, кардиогенный шок, необходимость выполнения большой хирургической операции, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, противопоказания к ТЛТ, абциксимабу, аспирину или клопидогрелю.
Все больные получали половинную дозу ретеплазы (5 Ед болюсом внутривенно [в/в], затем 5 Ед через 30 минут), аспирин в/в (300–500 мг), нефракционированный гепарин (40 Ед/кг в/в, максимально – 3000 Ед, затем – 7 Ед/кг/час) и абциксимаб (0,25 мг/кг болюсом в/в, затем – инфузия в дозе 0,125 мг/кг/мин не менее 12 часов). Участники разделялись на 2 группы: группу немедленного перевода в госпиталь с возможностью экстренного ЧКВ и группу продолжения консервативной терапии на месте с переводом в госпиталь – «ступицу» только для проведения «спасительного» ЧКВ в случае сохраняющегося подъема сегмента ST (более 50% от исходного через 90 минут после начала ТЛТ), сохраняющейся боли в груди или гемодинамической нестабильности.
В группе немедленного ЧКВ гепарин вводился в течение транспортировки и во время ЧКВ с поддержанием активированного времени свертывания 200–250 с. В группе стандартной помощи гепарин вводился в/в в течение 24 часов. Нагрузочная доза клопидогреля (300 мг) назначалась при поступлении в госпиталь с возможностью ЧКВ, поддерживающая доза (75 мг/сут) рекомендовалась после стентирования в течение 1–12 месяцев. β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины назначались всем больным при отсутствии противопоказаний.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация общей смертности, повторного ИМ (ре-ИМ) и рефрактерной ишемии в течение 30 суток после рандомизации. Основными исходами безопасности были внутричерепные геморрагии и большие внечерепные кровотечения в течение 30 суток.
Результаты.
Всего включено 600 участников. Исходные характеристики пациентов в группах были хорошо сопоставимы: возраст – 60 лет, мужчин – около 80%, I класс по Киллипу – около 55%, среднее время от начала симптомов – 120 минут, время от поступления до введения ретеплазы – 42 минуты.
В группе немедленного ЧКВ 289 (97%) пациентов подверглись ангиографии, и 255 (85,6%) больных получили ЧКВ. В группе стандартного подхода 107 (35,7%) пациентов были переведены для экстренной ангиографии, 91 (30,3%) больной получил спасительное ЧКВ. Естественно, что время от введения ретеплазы до ангиографии в первой группе было меньше, чем у пациентов со спасительным ЧКВ (135 минут против 211; р < 0,0001).
В группе немедленного ЧКВ на первой ангиограмме (до ЧКВ) степень коронарного кровотока TIMI 3 отмечена у 145 (61,2%) пациентов, TIMI 2 – у 54 (22,8%). После интервенции кровоток TIMI 3 достигнут у 212 (89,8%) больных. Стенты имплантированы 245 пациентам (96,1% от всех ЧКВ), в том числе 54 больным – стенты, покрытые лекарствами.
Частота первичной конечной точки оказалась значительно выше в группе стандартной стратегии: 32 пациента (10,7%) против 13 пациентов (4,4%), отношение риска (ОР) – 0,40 (95% доверительный интервал – 0,21–0,76; р=0,004). Эффект был получен, в основном, за счет снижения частоты рефрактерной ишемии в группе немедленного ЧКВ: 0,3% против 4,0% (р=0,003). При этом тренды к меньшей смертности и ре-ИМ не достигли статистической значимости: соответственно 3,0% против 4,7% в группе стандартного подхода (р=0,40) и 1,3% против 2,0% (р=0,75). Частота последующих (после 1 суток до 30 суток) процедур реваскуляризации миокарда была значительно выше в группе стандартной стратегии, чем в группе немедленного ЧКВ: 92 (30,7%) пациента против 19 (6,4%) больных соответственно (р < 0,0001).
Частота инсультов и больших кровотечений в группах немедленного ЧКВ и стандартной терапии была сопоставимой: соответственно – 0,7% против 1,3% (р=0,50) и 3,4% против 2,3% (р=0,47). Малые геморрагии чаще отмечались при немедленном ЧКВ (как правило, в месте доступа): 10,8% против 4,0% в группе стандартной стратегии (р=0,002).
Выводы.
В испытании CARESS-in-AMI показано, что у пациентов с большим ИМПST в возрасте до 75 лет, поступивших в госпиталь без возможностей ЧКВ, стратегия немедленного перевода в центр коронарной интервенции для выполнения ЧКВ после введения половинной дозы ретеплазы и абциксимаба более эффективна, чем продолжение консервативной терапии на месте.
Получены доказательства того, что пациенты ИМПST высокого риска, получившие ТЛТ, должны рутинно и немедленно переводиться из госпиталей без возможностей ЧКВ в центры с такой возможностью, полагают авторы публикации.
Источник.
Di Mario C., Dudek D., Piscione F. et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. February 16, 2008; 371: 559–68.
Методы и ход исследования.
В испытание, проведенное в Польше, Италии и Франции, включались сети больниц без возможностей ЧКВ (т.н. госпиталь – «спица» [spoke]) и с возможностью экстренного ЧКВ (госпиталь – «ступица» [hub]). Участники набирались только из больных в возрасте до 75 лет и ИМПST давностью до 12 часов, поступивших в госпиталь – «спицу». Пациенты имели, по крайней мере, один из следующих факторов высокого риска: суммарный подъем сегмента ST > 15 мм, новая блокада левой ножки пучка Гиса, перенесенный ранее ИМ, класс по Киллипу ≥2, фракция выброса левого желудочка ≤35%. Основные критерии исключения: предшествующее коронарное шунтирование или стентирование коронарной артерии, кардиогенный шок, необходимость выполнения большой хирургической операции, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, противопоказания к ТЛТ, абциксимабу, аспирину или клопидогрелю.
Все больные получали половинную дозу ретеплазы (5 Ед болюсом внутривенно [в/в], затем 5 Ед через 30 минут), аспирин в/в (300–500 мг), нефракционированный гепарин (40 Ед/кг в/в, максимально – 3000 Ед, затем – 7 Ед/кг/час) и абциксимаб (0,25 мг/кг болюсом в/в, затем – инфузия в дозе 0,125 мг/кг/мин не менее 12 часов). Участники разделялись на 2 группы: группу немедленного перевода в госпиталь с возможностью экстренного ЧКВ и группу продолжения консервативной терапии на месте с переводом в госпиталь – «ступицу» только для проведения «спасительного» ЧКВ в случае сохраняющегося подъема сегмента ST (более 50% от исходного через 90 минут после начала ТЛТ), сохраняющейся боли в груди или гемодинамической нестабильности.
В группе немедленного ЧКВ гепарин вводился в течение транспортировки и во время ЧКВ с поддержанием активированного времени свертывания 200–250 с. В группе стандартной помощи гепарин вводился в/в в течение 24 часов. Нагрузочная доза клопидогреля (300 мг) назначалась при поступлении в госпиталь с возможностью ЧКВ, поддерживающая доза (75 мг/сут) рекомендовалась после стентирования в течение 1–12 месяцев. β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины назначались всем больным при отсутствии противопоказаний.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация общей смертности, повторного ИМ (ре-ИМ) и рефрактерной ишемии в течение 30 суток после рандомизации. Основными исходами безопасности были внутричерепные геморрагии и большие внечерепные кровотечения в течение 30 суток.
Результаты.
Всего включено 600 участников. Исходные характеристики пациентов в группах были хорошо сопоставимы: возраст – 60 лет, мужчин – около 80%, I класс по Киллипу – около 55%, среднее время от начала симптомов – 120 минут, время от поступления до введения ретеплазы – 42 минуты.
В группе немедленного ЧКВ 289 (97%) пациентов подверглись ангиографии, и 255 (85,6%) больных получили ЧКВ. В группе стандартного подхода 107 (35,7%) пациентов были переведены для экстренной ангиографии, 91 (30,3%) больной получил спасительное ЧКВ. Естественно, что время от введения ретеплазы до ангиографии в первой группе было меньше, чем у пациентов со спасительным ЧКВ (135 минут против 211; р < 0,0001).
В группе немедленного ЧКВ на первой ангиограмме (до ЧКВ) степень коронарного кровотока TIMI 3 отмечена у 145 (61,2%) пациентов, TIMI 2 – у 54 (22,8%). После интервенции кровоток TIMI 3 достигнут у 212 (89,8%) больных. Стенты имплантированы 245 пациентам (96,1% от всех ЧКВ), в том числе 54 больным – стенты, покрытые лекарствами.
Частота первичной конечной точки оказалась значительно выше в группе стандартной стратегии: 32 пациента (10,7%) против 13 пациентов (4,4%), отношение риска (ОР) – 0,40 (95% доверительный интервал – 0,21–0,76; р=0,004). Эффект был получен, в основном, за счет снижения частоты рефрактерной ишемии в группе немедленного ЧКВ: 0,3% против 4,0% (р=0,003). При этом тренды к меньшей смертности и ре-ИМ не достигли статистической значимости: соответственно 3,0% против 4,7% в группе стандартного подхода (р=0,40) и 1,3% против 2,0% (р=0,75). Частота последующих (после 1 суток до 30 суток) процедур реваскуляризации миокарда была значительно выше в группе стандартной стратегии, чем в группе немедленного ЧКВ: 92 (30,7%) пациента против 19 (6,4%) больных соответственно (р < 0,0001).
Частота инсультов и больших кровотечений в группах немедленного ЧКВ и стандартной терапии была сопоставимой: соответственно – 0,7% против 1,3% (р=0,50) и 3,4% против 2,3% (р=0,47). Малые геморрагии чаще отмечались при немедленном ЧКВ (как правило, в месте доступа): 10,8% против 4,0% в группе стандартной стратегии (р=0,002).
Выводы.
В испытании CARESS-in-AMI показано, что у пациентов с большим ИМПST в возрасте до 75 лет, поступивших в госпиталь без возможностей ЧКВ, стратегия немедленного перевода в центр коронарной интервенции для выполнения ЧКВ после введения половинной дозы ретеплазы и абциксимаба более эффективна, чем продолжение консервативной терапии на месте.
Получены доказательства того, что пациенты ИМПST высокого риска, получившие ТЛТ, должны рутинно и немедленно переводиться из госпиталей без возможностей ЧКВ в центры с такой возможностью, полагают авторы публикации.
Источник.
Di Mario C., Dudek D., Piscione F. et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. February 16, 2008; 371: 559–68.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.medmir.com - Добавил student в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий