Медицина 2.0

Ананко А., к.м.н.,

хирург

отделение висцеральной,

торакальной и эндокринной хирургии горбольницы Вайссенбурга, Бавария В сегодняшнем обзоре я решил остановиться на абдоминальной патологии, явившейся для меня едва ли не одним из главных откровений, ставившим в тупик своей «аппендикулярной» клиникой. Небольшое отличие - все характерные жалобы локализовались в левой половине живота и встречались преимущественно у пожилых пациентов (чаще пациенток).



Я, конечно, слышал о такой патологии, как дивертикулит сигмовидной кишки, и даже имел теоретическое представление, как его лечить, но не был готов к такому уровню заболеваемости. Сложно сказать, что именно делает его одной из наиболее типичных болезней экономически развитых стран, но «виновата» в этом, в первую очередь, демографическая ситуация – манифестация дивертикулеза характерна для седьмой – восьмой декады жизни, когда дивертикулы обнаруживаются практически при каждой второй колоноскопии.

Для немецкой медицины характерен агрессивный подход к лечению осложнений дивертикулеза сигмовидной кишки (далее–сигмы) и высокая хирургическая активность даже в тех случаях, когда речь идет о профилактических вмешательствах. «Виной» этому является победная поступь лапароскопической колоректальной хирургии. И если онкологические минимально-инвазивные вмешательства по-прежнему остаются прерогативой университетских клиник и больших центров, лапароскопическая резекция сигмы уверенно вошла в список стандартных вмешательств средней районной больницы Германии.



Любое вмешательство на кишечнике, лапароскопическое при дивертикулезе сигмы не исключение, связано с вероятностью осложнений, зачастую опасных для жизни пациентов преклонного возраста. Именно поэтому базирующаяся на фундаментальном труде Parks „Natural history of the diverticular Disease of the colon“ (1969) догма «показанием к оперативному лечению дивертикулеза является второе, требующее антибиотикотерапии обострение дивертикулита», сегодня все чаще и чаще становится предметом оживленных дискуссий. С одной стороны, у девяти из десяти умерших от осложнений дивертикулита сигмы пациентов заболевание манифестировало в первый раз, тогда как летальность от простых, пусть даже и рецидивирующих, форм дивертикулита составляет 0%! То есть принцип не функционирует ни в первом, ни во втором случаях, что и заставляет хирургов сегодня более взвешенно подходить к каждому отдельному клиническому случаю дивертикулита сигмовидной кишки.







На помощь пришла предложенная Hanson и Stock (1999) классификация дивертикулита по стадиям, ориентирующаяся, в отличие от более распространенной классификации Hinchey (1978), не только на клиническую картину, но и на результаты инструментальных исследований заболевания. Согласно классификации дивертикулит сигмовидной кишки подразделяют на четыре стадии:



Стадия 0 – собственно дивертикулез, без клинических проявляений, обнаруживаемый лишь во время профилактических коло- или ирригоскопий (рис. 1).

Стадия I – острый неосложненный дивертикулит. Проявляется характерными болями в левой подвздошной области, повышением температуры. Колоноскопия – покраснение слизистой у шеек дивертикулов, компьютерная томография (КТ) – наряду с типичной картиной дивертикулов наблюдается и инфильтрация кишечной стенки.



Стадия II – острый осложненный дивертикулит, подразделяется на три варианта, которые и являются решающими в вопросе дальнейшей лечебной тактики.

Стадия IIa (летальность 0%) – флегмонозный дивертикулит с перидивертикулитом - характеризуется клинически наличием локальных симптомов раздражения брюшины в левой подвздошной области («левосторонний аппендицит»), тогда как колоноскопическая картина абсолютно идентична таковой в первой стадии. КТ – повышение плотности параколической жировой ткани.



Стадия IIb (летальность 3,1%) – абсцедирующий дивертикулит с прикрытой перфорацией кишки или формированием свища (рис. 2). Клинически кроме локального перитонита обнаруживается еще и атония кишечника, КТ – наличие пери-, мезоколических абсцессов с характерными скоплениями пузырьков воздуха.

Стадия IIc (летальность 21,4%)- свободная перфорация – диагностируется уже на самых ранних этапах благодаря клинической картине острого живота и свободному газу в брюшной полости на обзорной рентгенограмме.



Стадия III – хронический рецидивирующий дивертикулит – проявляется наличием необратимых изменением в стенке сигмовидной кишки (в первую очередь, стенозов и фистул) и характерной сопутствующей хронической симптоматикой, проявляющейся нарушениями пассажа стула, рецидивирующими болями внизу живота и периодически возникающей лихорадкой.







Определившись со стадией заболевания, намного легче принять решение относительно адекватной лечебной тактики. «Стадия 0» не требует никаких вмешательств до тех пор, пока не развиваются осложнения. Неосложненная первая стадия дивертикулита вполне хорошо поддается консервативному, в большинстве случаев даже амбулаторному лечению. Традиционная схема здесь – пероральная антибиотикотерапия (амоксициллин в совокупности с ингибитором бета-лактамазы, ципрофлоксацин с метронидазолом) на протяжении недели и жидкая пища в течение первых двух-трех дней. С возникновением осложнений в корне меняется и подход к лечению – такие пациенты подлежат обязательному стационарному лечению, внутривенной антибиотикотерапии (цефалоспоринами 2-3-го поколения в комбинации с метронидазололом или, в случае разлитого перитонита, ациламинопенициллинами в комбинации с ингибитором бета-лактамазы, фторхинолонами 4-го поколения или карбапенемами) и парентеральному питанию, по крайней мере, до момента раннего отсроченного вмешательства или же до полного исчезновения острой симптоматики.



Об осложненной стадии острого дивертикулита стоит сказать, что именно она и является наиболее сложной в отношении хирургической тактики. Если в стадии IIc (свободная перфорация) особых вопросов по поводу неотложности вмешательства не возникает (операцией выбора здесь является операция Гартмана или резекция сигмы с наложением первичного анастомоза, в зависимости от интраоперативной находки), поход к вмешательству (как правило, раннеотсроченному) на стадиях IIa и IIb комплексный, учитывающий общее состояние пациента и его реакцию на консервативную терапию. Операция выбора здесь – лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозированием.

Если у пациентов без признаков прикрытой перфорации или абсцессов (стадия IIa) адекватная консервативная терапия почти всегда дает возможность вообще избежать вмешательства, то на стадии IIb, чтобы избежать неотложной операции (чаще всего заканчивающейся колостомией), у некоторых пациентов приходится прибегать к чрескожному дренированию абсцессов под контролем ультразвука.



Что касается третьей стадии, характеризующейся развитием хронических осложнений и, в первую очередь, стенозов, здесь сложно давать однозначные рекомендации относительно хирургической тактики. Упомянутая в начале статьи догма «второй дивертикулит – показание к операции» хотя и упоминается все еще в руководствах Американского общества колоректальных хирургов и Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, уже давно перестала быть «руководством к действию» для тех, кто действительно часто сталкивается с этой патологией.

Индивидуальный подход к пациенту наряду с адекватной консервативной терапией и использованием всех возможностей инструментальной и лучевой диагностики с целью достижения оптимального результата, а при необходимости и возможностей для лапароскопической резекции сигмы с первичным анастомозом – в этом и заключается квинтэссенция современных работ, посвященных лечению и диагностике острого дивертикулита сигмовидной кишки.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки