Медицина 2.0

Радмила Саркисян | Руководитель международных проектов медико-сервисной службы AP Companies

Рассказывает, насколько распространено недобросовестным отношение больниц в отношении людей с полисом добровольного медицинского страхования.



"В сложившейся кризисной ситуации некоторые недобросовестные клиники стремятся увеличить собственные доходы за счет страховых компаний. А, не секрет, что значительную часть доходов медицинских учреждений составляет плата за услуги по системе добровольного медицинского страхования (ДМС). Они стремятся максимально "освоить" страховые резервы (необходимость выполнения тех или иных медицинских манипуляций всегда можно грамотно обосновать). Таким образом, страховые компании часто вынуждены нести "лишние" расходы.



В борьбе с недобросовестными медицинскими учреждениями страховщики обращаются за помощью в ассистанс-компании, чей опыт и разнообразные инструменты оценки целесообразности лечения помогают не только контролировать объем обоснованных с медицинской точки зрения манипуляций, но и исключать "вписанные" услуги. Особую роль в процессе выявления мошенничества играют медицинские эксперты. Они отслеживают превышение объема необходимой помощи по тому или иному случаю.



К сожалению, данная проблема является глобальной. Например, согласно исследованию, объем "вырезанных" медицинских услуг в одной клинике в Москве составил 580788 рублей только за июль 2014. Кроме необоснованных медицинских манипуляций, в счета страховых компаний часто попадают и вовсе не оказанные по факту услуги. Так, за этот год было выявлено 1154 случаев, когда учреждение вписывало в счет услуги, которые фактически не были оказаны пациенту. Среди наиболее распространенных услуг - консультации со специалистами, многочисленные перевязки, диагностические процедуры и лабораторные анализы. Иногда и сами пациенты становятся соучастниками мошенничества, вступая в сговор с лечащим врачом.



Вот один из примеров: в июле 2014 года гражданин Азербайджана, застрахованный в крупнейшей европейской страховой компании, обратился за возмещением уже проведенного и оплаченного лечения. В счетах, предоставленных в страховую компанию, были перечислены такие услуги, как ежедневные осмотры специалистов, многочисленные анализы крови и мочи, выезд медсестры на дом для контроля состояния здоровья пациента. Диагноз пациента - гипертония.



Сумма за подобное наблюдение составила 4000 евро за 3 дня. Печать на счете свидетельствовала о том, что пациент внес всю сумму наличными. При проведении расследования было установлено: клиника, заявленная застрахованным, действительно существует, а лечащий врач является главным врачом клиники. Но реальная стоимость услуг, по прайсу составляет 500 евро. К тому же, клиника не предоставила и половины услуг, заявленных в счетах. В итоге за полный объем услуг было возмещение в 400 евро. Врач сослался на техническую ошибку во время оформления счета и предоставил скидку в 100 евро в качестве компенсации за причиненные неудобства".

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки